第九章阴囊包块

阴囊包块是指阴囊内容物发生病变，或腹腔内容物进入阴囊所致的肿块。

【分类】

阴囊肿物分为阴囊内容物病变和阴囊本身病变。

【原因】

1．阴囊内容物病变常见于　如下情况。①腹股沟斜疝；②睾丸与附睾病变，如睾丸及附睾炎、扭转、结核、肿瘤及输精管结扎术后致附睾淤积；③精索和输精管病变，如精索静脉曲张；④丝虫病，附睾和精索肿大或有结节。

2．阴囊本身病变　如水肿、血肿及象皮肿，以及炎症、脓肿等。

【诊断依据】

1．病史　外伤引起阴囊内血肿者，均有外伤史。睾丸扭转时疼痛突然发作，十分剧烈。

2．临床表现　查体时应注意阴囊内容物，如①阴囊大小、形状、有无炎症、窦道或皮肤粘连。②阴囊内有无肿物，平卧后是否消失。肿物在阴囊内抑或来只自腹腔，硬度如何、有无囊性感、是否透光、表面光滑否。肿瘤与睾丸、附睾、精索的关系如何。③睾丸大小、硬度、结节、触痛程度如何、有无脓肿或窦道。④精索、输精管粗细、有无结节、触痛及静脉曲张。发生在右侧者，更应注意是否为腹部肿物压迫所致。⑤腹股沟部有无溃疡、瘢痕，淋巴结大小与活动性如何。

3．辅助检查

（1）肿瘤标记物：AFP和HCG检查有助于确诊。精原细胞瘤，5%～10%患者其HCG呈阳性。胚胎癌瘤和畸胎瘤，AFP＋HCG阳性率可达90%。如为绒癌，其HCG阳性率为100%。卵黄囊肿瘤AFP检测100%呈阳性，且多为婴幼儿。

（2）B超、胸片、CT、MRI：可了解腹膜后有无转移淋巴结及肺结核。

（3）病理检查：阴囊肿物诊断，需依靠组织学检查。

【鉴别诊断】

1．鞘膜积液　一般无自觉症状，常在体检时偶然发现。积液较多时，站立位可有下坠感或牵扯感。

（1）睾丸鞘膜积液：多呈卵圆形且位于阴囊内，表面光滑且无压痛，有囊性感，睾丸、附睾触及不清，透光实验阳性。

（2）精索鞘膜积液：位于睾丸上方或腹股沟内，其下方可触及睾丸与附睾。

（3）交通性鞘膜积液：与体位有关，站立位积液增多，卧位挤压时积液可减少或消失。

2．精索静脉曲张　主要症状为患侧阴囊胀大，局部坠胀与疼痛感，多于劳累、久立后加重，平卧休息后症状可减轻或消失。B超、放射性核素扫描或彩色多普勒检查可发现极轻微的精索静脉曲张。原发性精索静脉曲张时，平卧后曲张的静脉可消失，以此可与继发性精索静脉曲张相鉴别。

3．睾丸肿瘤　多发于20～40周岁青壮年，肿瘤细胞多源于生殖细胞，依其组织学分为精原细胞瘤、胚胎瘤、畸胎瘤（癌）、绒毛膜癌及多形性腺瘤等，少数源于纤维组织、平滑肌、骨骼肌、血管或淋巴组织。恶性变者，与隐睾有固定性密切关系。临床表现为无痛性睾丸进行性增大伴坠胀感。肿大睾丸表面光滑，质硬而沉重，透光试验阴性。隐睾恶变时，可在下腹部或腹股沟区出现肿块。AFP和HCG测定有助于确定肿瘤的组织来源、临床分期、预后估计并预测有无肿瘤转移和复发。一般，胚胎癌AFP与绒毛膜癌HCG均增高。90%非精原细胞有AFP和HCG中的一项或同时增高，5%～10%精原细胞瘤仅为HCG一项增高。B超检查可确定睾丸肿瘤病变，并与睾丸鞘膜积液、血肿等鉴别。CT或MRI检查，有助于发现淋巴结和其他脏器转移灶。放射性核素或X线淋巴管造影，有助于了解淋巴系统转移。放射性核素骨扫描和胸部X线检查，可了解骨、肺转移情况。静脉肾盂造影检查，可了解转移灶与泌尿系统的关系。

4．睾丸与附睾炎　附睾与睾丸炎症可单个发病，有时为两者同时受累，一般可分为附睾炎、睾丸炎及附睾睾丸炎等，又可分为单侧性或双侧性、急性或慢性炎症。

（1）急性附睾炎：多在睡眠时突然发病，附睾出现局限性疼痛，可向腹股沟及腰部放射，病情进展快，附睾在3～4h内可成倍增大，且伴疼痛、高热，部分患者有膀胱炎症状。查体可见阴囊增大，皮肤红肿，发病早期可触及明显肿大的附睾，触痛明显并可与睾丸分开。数小时后附睾与睾丸融合为一个肿块而不易区分，精索增厚，腹股沟及下腹部可有压痛。直肠指诊可发现急性或慢性前列腺炎体征，但不宜做前列腺按摩以免附睾炎加重。白细胞计数升高，核左移。中段尿培养及药敏试验，对致病菌的诊断及治疗有重要作用。超声检查可显示附睾与睾丸肿胀的范围。

（2）慢性附睾炎：可无急性附睾炎发病史，常有慢性前列腺炎。附睾肿大呈结节状，质地略硬且有轻度压痛。

5．急性睾丸扭转　常见于10～14周岁少年，亦可见于成年人，30周岁以上男性少见。扭转早期，可在睾丸前侧触及附睾，后期附睾及睾丸均增大并有压痛，不易与附睾炎鉴别。阴囊抬高试验（Prehn征）有助于鉴别如为附睾炎则症状减轻，而睾丸扭转则会加重。多普勒超声检查亦有价值，必要时可行手术探察，以明确诊断并及时治疗。

6．附睾结核　多继发于肾或前列腺、精索结核，呈慢性病程。早期为附睾尾部肿大且有结节，继而可扩散至其他部位。一般很少有疼痛及发热，附睾触诊可与睾丸区分。肿块处阴囊皮肤粘连，可形成寒性脓肿和窦道。少数病例呈急性病程，患侧阴囊红肿、疼痛及发热。双侧附睾结核常致精道阻塞而不育，几乎半数以上附睾结核患者有尿频、血尿等症状。

7．腹股沟斜疝　交通性鞘膜积液应与腹股沟斜疝鉴别，腹股沟斜疝透光试验阴性，有时可听到肠鸣音且较易回纳入腹腔。

8．精液囊肿　精液囊肿位于阴囊内且透光试验阳性，容易与鞘膜积液混淆。精液囊肿通常发生于附睾头部，触诊一般可清楚摸到睾丸。如行囊肿穿刺检查，囊液为蛋黄色微浊、镜检可见大量死精子。

【病因治疗】

阴囊及内容物的肿物应根据肿物性质与种类而采取不同的治疗方案。

【对症处理】

1．精原细胞瘤　精原细胞瘤对放射治疗比较敏感，故以肿瘤切除和放射治疗为主。Ⅰ期行睾丸切除及预防性所属淋巴结照射，照射范围为腹主动脉和患侧髂血管：Ⅱ期行睾丸切除、腹膜后淋巴结清扫及治疗性淋巴结照射，照射范围为纵隔、腹主动脉和双侧髂血管；Ⅲ期因肿瘤转移灶较广泛，放射治疗有限。因此，在睾丸切除后应以化学治疗为主。

2．非精原细胞瘤　非精原细胞瘤对化学治疗比较敏感，故以肿瘤切除和化学治疗为主。Ⅰ期行睾丸切除及预防性化学治疗；Ⅱ期行睾丸切除、腹膜后淋巴结清扫和化学治疗；Ⅲ期行睾丸切除和化学治疗。经典的睾丸肿瘤化学治疗方案为PVB和VAB-6两种。

（1）PVB化学治疗方案：药物为长春碱（VLB）、博来霉素（BLM）、顺铂（CDDP）。其方法为每疗程第1天使用VLB　0．3mg／kg、BLM　30mg、CDDP　20mg／m2。第2～5天，每天使用CDDP　20mg／m2。间隔3周重复1个治疗周期。整个治疗过程每周期BLM　1次，每次30mg，共12次。

（2）VSB-6化学治疗方案：药物为环磷酰胺（CTX）、VLB、放射霉素D（DACT）、BLM、CDDP。化学治疗方法为，每周期第1天使用CTX　600mg／m2、VLB　4mg／m2、DACT　1mg／m2、BLM　30mg，第2～3天每天使用BLM　30mg，第4天使用CDDP　120mg／ m2。间隔3周重复1个周期。根据治疗结果，酌情考虑停止或继续上述治疗。

3．附睾炎　应根据细菌培养及药敏试验选择药物，急性附睾炎药物治疗一般均能控制，极少穿破皮肤形成窦道。加强支持疗法，卧床休息并用布带托起阴囊以减轻症状，完全消肿需3周以上，应避免性生活和体力劳动。早期者冷敷可防止肿胀，晚期可热敷以加速炎症消散。形成脓肿或炎症不能控制者，可行附睾睾丸切除术。

4．睾丸扭转　疑有睾丸扭转时，应尽早行手术探查予以复位固定。睾丸功能基本不受影响，超过24h复位者，多数发生睾丸坏死萎缩。手术采用阴囊切口，切开鞘膜后将睾丸复位并观察睾丸情况。如睾丸色泽恢复正常，则行睾丸固定术，将睾丸固定在切开的鞘膜壁层及阴囊壁上；如睾丸色泽不能恢复，应行睾丸切除术。由于睾丸活动多为双侧性，对侧睾丸同样有发生扭转的危险，因此可考虑同时行对侧睾丸固定术。

5．附睾结核　抗结核药物治疗效果不明显，病变较大或有脓肿形成者，可行附睾切除，应尽量保留睾丸。如睾丸亦有病变且病变靠近附睾，可连同附睾将睾丸部分切除。临床上常可见到附睾已完全破坏，而睾丸尚完好无损。如果手术前精液检查无精子，说明对侧输精管远端已有病变，应予以结扎以防止对侧附睾发生病变。

6．精索静脉曲张　既往认为，轻度精索静脉曲张者，在性成熟后其静脉曲张有可能自行缓解。故轻度静脉曲张，无症状又不影响生育时可不处理。近年研究认为，亚临床型精索静脉曲张亦会造成对睾丸功能的影响。因此，应积极治疗各种类型的精索静脉曲张。既往以开放性手术为主，在腹股沟管内环水平以上高位结扎精索内静脉。也有行精索内静脉栓塞，治疗精索静脉曲张的报道。但此方法需要特殊设备和技术，且有栓塞剂外溢进入循环系统的危险，故目前应用并不广泛。

【手术与麻醉】

1．手术相关问题　阴囊肿瘤、脓肿、鞘膜积液及精索静脉曲张等，均需手术治疗。Ⅱ期睾丸肿瘤手术不仅切除睾丸，还需将腹膜后相关淋巴结一并清除。其清扫范围包括上自肾血管上方，下至髂动脉分叉间及内环处，两侧以输尿管为界，将此区内腹主动脉前方及旁边，腔静脉前方及旁边的疏松组织和淋巴结一并切除。切断后应认真结扎，以防淋巴瘘。手术过程中不应过度牵拉肠管，以免发生肠缺血。

2．麻醉考虑　阴囊位于会阴部，其皮肤由骶尾神经支配，其鞘膜是腹膜的延续而由第12对腰神经支配。在此区域手术时，单纯行鞍区阻滞或骶管阻滞并不能达到完全无痛，尤其切开睾丸鞘膜或牵拉精索时，可致剧痛、恶心、呕吐、面色苍白及心动过缓；如用椎管内麻醉，其阻滞平面至少应达T12或在鞘膜与精索处加用局部阻滞；腹膜后淋巴结清扫术，其阻滞平面应达T6以上，仍不能耐受者，可行气管内全麻。