第六节颈肩痛

颈肩疼痛是颈部的脊神经根在椎间孔处受到刺激，反射至颈、肩、臂、手的牵涉性疼痛，从而造颈肩部活动障碍。颈肩痛的发病与生物力学因素、职业性姿势因素、肌力应力集中，以及劳损性软组织损伤有关。另一诱发因素则为退行性变，此与年龄、性别、创伤、畸形、职业有关。

【分类】

颈肩痛分为以下5类：颈椎综合征、胸腔出口综合征、肩周炎、肘部疾患、颈肩部手术后疼痛。

【原因】

1．颈椎综合征　包括颈椎病、后纵韧带骨化、外伤性颈椎间盘突出、颈椎椎管狭窄症、黄韧带骨化及钙化症、巨长颈动脉综合征、乳突茎突过长综合征、脑动脉逆流综合征、椎动脉压迫综合征。

2．胸腔出口综合征　包括颈肋、前斜角肌综合征、喙突胸小肌综合征、臂丛变异、肺尖肿瘤、肋锁综合征、臂丛神经炎。

3．肩周炎　包括肱二头肌腱鞘炎、肩袖损伤、冈上肌钙化、背肌劳损、枕大神经炎、落枕、肌性副神经损伤、肩胛上神经卡压征。

4．颈部手术痛　多为甲状腺手术、颈椎手术等所致。

5．其他　颈肩部外伤。

【诊断依据】

1．病史　可有颈肩部外伤、手术、炎症等病史。

2．临床表现　颈肩部疼痛且活动受限或伴肿胀。

3．辅助检查　颈肩部X线片可显示棘突是否向侧方移位、椎弓和小关节突有无骨折、椎体前缘和后结构有无骨折。为了解潜在和微小的骨性损伤，应做断层摄片CT扫描；MRI检查，可在矢面上显示脊髓形态和损伤部位。

【鉴别诊断】

1．颈椎损伤　有颈部外伤史。从X线片观察咽后间隙、枕齿间距、寰椎齿突间距。从侧位片上，首先测定咽后间隙。早期行CT、MRI检查有助于诊断。

2．颈部肿瘤　中老年人出现颈部酸胀伴上肢麻木，常视为颈椎病、肩周炎而误诊。肺尖癌有向颈背部、上胸部及手部的放射痛；胃癌患者也有颈背部放射痛；肩关节骨肿痛也会出现肩颈痛。故应进行全面体格检查，并做X线、CT或MRI检查。

3．胸背部劳损　抬肩及双手操作（如持续打字）使肩胛骨在廓上持续旋动，引起肩胛提肌、小菱形肌、斜方肌、大菱形肌劳损，导致牵拉性肩颈疼痛。

4．胸壁挫伤　提、拉、举重物或搬运过猛、用力不当时，可发生肩颈部肌肉撕裂伤，或因肋椎关节错位，产生沿肋间神经的放射痛，也会影响肩部活动。

5．肩袖损伤　由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌组成的肩袖，其功能是维持关节稳定及关节回旋作用。当发生肩部外伤或脱位伴肩袖撕裂伤时，便发生肩部疼痛及活动受限。MRI扫描，可协助诊断。

6．肩关节周围炎　早期可有轻微外伤史，或因肩部受寒、体内感染、内分泌紊乱等引起。首先影响冈上肌和肱二头肌腱，导致局部循环障碍，进而引起肌腱、韧带、关节囊炎性渗出、纤维素沉着，使滑膜与关节软骨粘连，关节囊皱襞闭锁，肩关节周围肌腱和韧带之间发生粘连。

7．胸腔出口综合征　亦称颈肋综合征或肋骨-锁骨综合征，多见于中、青年（30～50周岁）女性。因其颈胸部血管神经束受压，而致上肢疼痛、麻木、感觉障碍、上肢无力及寒冷，颈动脉搏动减弱且血压低。X线平片或血管造影显示，锁骨下动、静脉在胸廓出口处受压而证实诊断。

【病因治疗】

查明病因，治疗颈、肩部外伤与炎症。

【对症处理】

1．药物治疗　包括抗炎止痛药物（如阿司匹林），能缓解一般性疼痛；肌僵硬者，可用中枢性肌松弛药、神经安定药；B族维生素类；循环不良者，可用复方丹参片等，扩张血管、改善循环；也可用具有活血、通络作用的中药方剂。

2．神经阻滞疗法

（1）颈部硬膜外间隙阻滞：应用糖皮质激素、低浓度局麻药及B族维生素类药物注入硬膜外间隙，使药物作用于神经根周围，起到抗炎、消除水肿、减少渗出、免疫抑制、营养神经、减轻疼痛及分离粘连等作用。可声迅速改善症状，适用于颈椎病患者。

（2）颈丛神经阻滞：适于胸廓出口综合征、颈肩肌筋膜炎、颈肌痉挛等，常用1%利多卡因＋地塞米松5mg的复合液10～20ml。

（3）肩胛上神经阻滞：适于肩周炎，注射时针尖刺入肩胛切迹内，回吸无血即可注入1%利多卡因5～10ml或0．25%～0．375%布比卡因5～10ml（含地塞米松5mg或利美达松4mg，维生素B12500μg），也可在局麻药中加入山莨菪碱或当归液，以改善局部微循环。常于注药数分钟后，肩部、上肢出现温暖感且使僵硬与疼痛消失，肩关节活动范围增大。每周治疗2～3次，5次为1个疗程，一般需连续治疗4～5个疗程。

（4）臂丛神经阻滞：适于肩周炎、胸廓出口综合征、肩手综合征等，常用1%利多卡因＋地塞米松5mg的复合液10～20ml。

（5）星状神经节阻滞：适于大多数颈、肩、臂综合征，常用1%利多卡因或0．25%布比卡因10～15ml。

3．小针刀疗法　有分离、切割、松解等作用，亦可与局部阻滞配合使用。适于粘连、狭窄、瘢痕、挛缩、痉挛等软组织病变。

4．其他方法　根据病情及病因，也可采用体疗、理疗、针刺、推拿、按摩、牵引疗法。

【手术与麻醉】

颈肩部外伤与骨折应行手术治疗，可直接解除骨折对脊髓的压迫，并纠正椎管的异常序列。手术后用外固定3个月以限制活动，保持颈部生理姿势。颈肩部手术常在颈丛和（或）臂丛神经阻滞下完成，不配合者可选用气管内全麻。甲状腺手术后，头部予以软枕适当垫高，固定于舒适位置，可明显缓解术后疼痛。遇有呼吸急促、躁动、出冷汗时，首先考虑血肿压迫气管导致呼吸道梗阻，切不可贸然给予任何镇静药、镇痛药，以免延误抢救时机。