第七节胸痛

胸痛是临床常见的危急症状，凡因炎症、外伤、肿瘤或理化因素造成的损伤，刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷走神经支配的气管、支气管、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起胸痛。但胸痛部位与严重程度，与病变部位及严重程度并不一定相一致。应注意，胸痛也可由心绞痛所致。

【分类】

临床上将胸痛分为7类：炎症性胸痛、内脏缺血性胸痛、机械刺激性胸痛、化学刺激性胸痛、自主神经功能紊乱性胸痛、牵涉性胸痛、开胸手术后胸痛。

【原因】

1．炎症　包括胸壁感染，如皮炎、带状疱疹、肌炎、流行性胸痛、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肩关节周围炎等；胸腔内脏器感染，如胸膜炎、肺炎、心包炎、纵隔炎、食管炎、膈下脓肿等。

2．内脏缺血　如心绞痛、急性心肌梗死、心肌病、肺梗死等。

3．机械压迫、刺激和损伤　包括胸腔内原发性或继发性肿瘤压迫；主动脉瘤侵犯胸骨或主动脉夹层外膜；肥厚性脊椎炎，其增生骨疣压迫脊神经后根；气管、食管内异物刺激和胸部外伤。

4．化学刺激　包括腐蚀物质引起的食管炎，毒气引起的气管、支气管炎及胃酸反流性食管炎等。

5．自主神经功能紊乱　如过度换气综合征、心脏神经症、贲门痉挛等。

6．邻近器官放射或牵涉　包括颈肋、前斜角肌病变引起的胸廓上口综合征；肩关节及其周围病变伴有胸痛；膈下病变，如肝炎、肝癌、阿米巴性肝脓肿、胆管疾病、脾曲综合征、脾梗死等导致的下胸、上腹部痛，并向肩背部放射。

7．胸部术后疼痛　由于身体对手术组织损伤造成的复杂病理及心理反应，胸痛程度可达体表手术痛的4倍。

【诊断依据】

1．病史　往往有肺及胸膜病变、心血管系统疾病、纵隔或食管病变及手术等病史。

2．临床表现　胸壁疾患通过视诊、触诊即可确定，而脏器病变则应进行详细体格检查。单侧胸廓饱满应考虑胸腔积液，语颤增强主要见于肺炎、肺梗死，语颤减弱或消失应考虑气胸或胸腔积液。胸膜摩擦感或摩擦音多为干性胸膜炎，淋巴结肿大可能为肿瘤。若叩诊浊音或实音，则应考虑肺炎、肺梗死、肺癌、胸膜间皮瘤等；若为鼓音则考虑气胸。心包摩擦音，是诊断心包炎的重要依据。血压下降和休克时，应考虑急性心肌梗死、肺动脉栓塞、主动脉夹层撕裂或急性胰腺炎。颈椎病、脊柱疾病、胸段脊髓压迫症均能引起胸痛，故不能忽视颈椎和胸段脊柱的检查。

3．辅助检查

（1）实验室检查：白细胞增多、血沉增快、血清心肌酶增高、血尿肌红蛋白增高，对判断急性心肌梗死有价值；白细胞计数及分类的变化，对诊断炎症有帮助；痰细菌学检查，可确定肺炎及肺结核的病原菌；疑有肿瘤时，痰脱落细胞或纤维支气管镜刷取标本最有帮助；纤维支气管镜下取活检、淋巴结活检、胸膜穿刺活检、经皮肺穿刺或胸腔及心包穿刺液的细菌学与细胞学检查，有助于鉴别肿瘤与结核。

（2）器械检查：心电图检查有助于心绞痛和急性心肌梗死的诊断；B超对肝脓肿、胸腔积液定位最有帮助，可直接看到心脏解剖和功能变化，对各种瓣膜病的鉴别、心房肿块、肥厚性心肌炎和心包积液的诊断有重要意义；胸部X线检查，对肺炎、肺结核、肺梗死、肺癌、胸膜病变、气胸等的诊断有价值；CT图像可清晰显示纵隔旁、横膈周围及胸膜下病灶，常用于纵隔内病变、肺门增大、肺内微小病灶及胸膜病变的鉴别；MRI对纵隔内软组织分辨率更高，利于病变的显示和定位。

【鉴别诊断】

1．胸壁外伤及感染　胸壁软组织损伤、疖肿、乳腺炎等所引起的疼痛，局部有红肿、皮温升高及压痛，诊断颇易。

2．带状疱疹　由水痘带状疱疹病毒所引起，最常累及肋间神经（第17章第三节）。

3．肋骨骨折　肋骨骨折累及骨膜可引起局限性疼痛，深呼吸、咳嗽可使骨折端互相摩擦而致疼痛加剧。骨折端刺伤肺，可发生气胸及血胸。根据受伤史、体征及胸部X线检查可确定诊断。

4．急性气管、支气管炎症　剧烈咳嗽时，可伴胸骨隐痛及紧迫感，较易诊断。

5．肺部炎症　肺炎、肉芽肿性疾病侵及壁胸膜时，均可引起胸痛。此类疾病以感染症状为主，胸痛仅为伴随症状。X线片可显示斑片状阴影，容易鉴别。

6．原发性支气管肺癌　多见于40周岁以上男性，多有长期吸烟史。症状有刺激性干咳、持续性或间断性痰中带血、胸闷、胸痛、发热等，晚期表现为消瘦和恶病质（第10章第六节）。

7．肺栓塞和肺梗死　参见第9章第一节。

8．心绞痛　是冠状动脉供血不足、心肌急剧或暂时缺血与缺氧所引起的临床综合征，其特点为阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，性质为压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死感。持续数分钟，休息或用硝酸酯类制剂后可缓解。心绞痛发作时，心电图可出现ST段移位，T波改变（第20章第十八节）。

9．心肌梗死　是由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重且持久急性缺血达lh以上导致的。临床表现与心绞痛相同且持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。心电图具有特征性改变，并有动态变化（第20章第十九节）。

10．急性心包炎　胸痛性质为锐痛、闷痛或压迫感且多位于心前区，可放射至颈部、左肩、左臂等处。心包摩擦音是心包炎的特异性体征。心电图显示ST段弓背向下型抬高、T波改变、QRS低电压、无病理性Q波，U波为诊断心包积液的可靠依据。

11．主动脉夹层　指主动脉内膜撕裂后，主动脉腔内血液通过内膜破口进入主动脉壁中层而形成的血肿；多发于升主动脉根部和主动脉峡部，其特征为突然胸骨后或心前区撕裂性剧痛或烧灼痛，并向背、腰、骨盆、头颈、上肢甚至下肢放射。常有高血压和动脉粥样硬化史，X线检查可见主动脉阴影增宽。主动脉造影可显示夹层部位、范围及裂口部位，并可涉及瓣膜和动脉分支。

12．纵隔气肿　是空气在纵隔组织积聚所致。临床表现为胸骨后疼痛并向双肩及两臂放射，伴有呼吸困难、心动过速及窒息感。颈部及胸壁有皮下气肿、捻发感。X线检查可见颈部、纵隔、心脏及主动脉周围有条状透亮带，侧位片可见胸骨与心脏之间距离增大（第8章第二节）。

13．纵隔肿瘤　无论良性或恶性肿瘤，均可因膨胀性生长而引起胸痛，多因肿瘤压迫神经、肋骨、胸骨所致，可伴压迫症状，如咳嗽、呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难及上腔静脉压迫征。X线检查对诊断很重要，CT和MRI可显示病变部位及与周围组织的关系（第10章第五节）。

14．急性食管炎　机械性和化学性损伤引起的急性食管炎，临床表现为胸骨后烧灼样不适或疼痛，伴吞咽困难。食管吞钡X线检查可发现食管下段黏膜皱襞粗乱，食管镜检查可直接观察黏膜病变。判断困难时，应做活组织检查。

15．食管癌　好发于40周岁以上的男性，典型症状为进行性吞咽困难。后期侵犯食管外组织，可致持续性胸痛或背痛。侵及喉返神经可致声音嘶哑，侵破主动脉可致大呕血，侵入气管可形成食管气管瘘。高度阻塞致食物反流、误吸，进而引起呛咳及肺部感染。X线早期为局限性黏膜皱襞增粗和断裂，局限性管壁僵硬或有小充盈缺损（小龛影）；晚期表现为充盈缺损、管腔狭窄和梗阻。CT可了解食管癌向管腔扩展情况，以及有无腹内器官或淋巴结转移。食管癌的确诊，需行食管黏膜脱落细胞检查和食管镜活检。

【病因治疗】

针对胸部外伤、骨折与感染进行处理，并治疗心血管、呼吸等相关性疾病以解除病因。

【对症处理】

1．胸壁外伤及感染　以清创、镇痛、抗感染为主。

2．带状疱疹　以对症处理为主，局部行干燥、消炎治疗。使用抗病毒药和镇痛药以减轻症状，行神经阻滞可解除疼痛。

3．肋骨骨折　予以镇痛、制动治疗，保持呼吸道通畅。

4．呼吸系统疾病　各种炎症的治疗应予止咳、祛痰、退热、抗感染及解除支气管痉挛等。肺栓塞和肺梗死者，除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭并扩张支气管外，还包括特异性方法，如抗凝、溶栓和手术治疗。自发性气胸时，排除胸腔气体缓解气急并使肺复张，防止气胸复发。

5．心血管系统疾病　心绞痛的治疗原则是改善冠状动脉供血，减轻心肌耗氧，舌下含服硝酸甘油；心肌梗死急性期的治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大、缩小心肌缺血范围并及时处理各种并发症；心肌梗死后12h内，应积极进行溶栓治疗；急性心包炎的治疗原则是对原发病的病因治疗，且要解除心脏压塞；主动脉夹层的紧急治疗，以止痛、补充血容量和降血压为主。

6．纵隔疾病　急性纵隔炎以抗感染治疗为主，纵隔气肿先治疗原发病，严重者先予以排气减压；纵隔恶性淋巴瘤，病灶局限时进行放射治疗，病灶广泛时行化学治疗；其他纵隔肿瘤应尽早手术，恶性肿瘤术后加用放射及化学治疗。

7．食管疾病　急性食管炎以抗感染治疗为主，食管癌应手术治疗并辅以放射及化学治疗。

【手术与麻醉】

1．手术相关问题　严重胸外伤（如肺挫裂伤、气胸）及肿瘤患者，需开胸手术治疗。

2．麻醉考虑　范围较小的闭合性胸壁伤，可在局麻或硬膜外间隙阻滞麻醉下，行开胸手术；开放性气胸，宜在气管内全麻下进行；张力性气胸于麻醉前应先行胸腔穿刺抽气或行闭式引流减压；严重胸外伤术前不用吗啡，以免发生呼吸抑制；麻醉诱导应谨慎，注药宜缓慢；肌松完善后置入气管内导管，疑为气管断裂者应插双腔导管；术中加强呼吸管理，纠正开胸后的生理紊乱（第10章第六节），避免缺氧与CO2蓄积，防治休克与心律失常（第12章）。

3．术后镇痛　不仅为解除患者的痛苦，也是减少术后肺部并发症的重要措施。

（1）麻醉性镇痛药：患者苏醒后剧痛随之发生，此时应给予适量镇痛药。①哌替啶1．0～1．5mg／kg，肌内注射；或0．5～1．0 mg／kg，静脉注射。②吗啡5～7mg，肌内注射；或2～4mg，静脉注射（成年人）。应注意，反复多次及过量的镇痛药可致呼吸抑制，并引发肺泡萎陷、肺不张及低O2血症与高CO2血症等并发症。因此，单纯应用此法并不理想。

（2）肋间神经阻滞：①单次注药，在关胸前直视下将0．25%～0．5%布比卡因直接注射于胸壁切口椎旁肋间神经，每点5m1。此法较安全可靠且并发症少，切勿注入硬膜外间隙或脊髓腔。②术后肋间神经阻滞，在患侧背部胸壁距中线8～10cm处，在此肋间神经行至肋骨下缘的浅面进行。操作者以示指及中指触及上、下两肋骨，并于上肋下缘进针，针尖紧贴肋下缘略向头侧倾斜。穿过肋间肌时阻力减低，表明穿刺针已在肋间隙与壁层胸膜间。回吸无血、无气即可注药。③关胸前将1条细导管留置在切口内，导管末端恰在肋间神经位置。术后疼痛时，经导管注入长效局麻药6～8ml。

（3）二氢埃托啡：患者苏醒后，舌下含服此药20μg，必要时用至40μg，可维持镇痛4～6h。

（4）硬膜外间隙镇痛：①在胸段硬膜外间隙放置导管，连续注入0．25%布比卡因6～8 ml／h。此法需术前先放置硬膜外导管并用硬膜外麻醉，可减少全麻药用量，术后保留导管镇痛；②术前留置硬膜外导管（腰段），将吗啡3～6mg稀释至10～20ml，术后根据情况注药，1次剂量可维持镇痛8h以上。

（5）芬太尼镇痛：首次剂量为2μg／（kg· h），稀释至10m1，其后用微量泵连续注入芬太尼稀释液，速度为0．5～1μg／（kg·h）。此法镇痛效果满意，呼吸抑制及低血压等副作用甚少发生。

（6）冷冻镇痛法：用超低温冷冻使神经干（或末梢）发生水肿变性，暂时丧失感觉与痛觉功能，可达到较长时间的术后镇痛（2～3周）。通常用针状冷冻探头，于关胸前通过释出液氮（-60℃）。探头直接触及神经造成神经组织与功能可逆性损伤，2～3周后恢复。

（7）经皮神经电针刺激：直接刺激切口相应的神经，但镇痛效能弱，一般需与镇痛药并用。