急性腹痛是身体受外来或内源刺激后所产生的腹部不良知觉体验，具有起病急、病情重和变化快的临床特点。一旦诊断延误或治疗不当，将给患者带来严重危害，甚至导致死亡。腹痛涉及内、外、妇、儿等各科，属外科范畴者习称为“急腹症”。原发病变多位于腹部，其他部位病变（如胸腔、神经系统和全身性疾病等）也可引起急性腹痛。
【分类】
临床上将急性腹痛分为8类：炎症性急性腹痛、穿孔性急性腹痛、梗阻性急性腹痛、出血性急性腹痛、损伤性急性腹痛、缺血性急性腹痛、全身性疾病及功能紊乱所致急性腹痛、开腹手术后腹痛。
【原因】
腹痛部位不同，其病因亦不相同。
1．右上腹痛 见于急性胆囊炎，急性梗阻性化脓性胆管炎，胆管出血，肝癌破裂出血，阿米巴性肝脓肿，细菌性肝脓肿，膈下脓肿，急性胰腺炎，右侧肾、输尿管结石，右下叶肺炎，右侧膈胸膜炎，带状疱疹。
2．左上腹痛 见于：脾破裂，脾脓肿，左侧自发性气胸，左侧肾、输尿管结石，左下叶肺炎，左侧膈胸膜炎，带状疱疹，左侧肋间神经痛，肾盂肾炎。
3．右下腹痛 见于急性阑尾炎，梅克尔憩室炎，回盲部肠套叠，右侧嵌顿性腹股沟疝，右侧嵌顿性股疝，急性输卵管卵巢炎，右侧异位妊娠破裂，右侧卵巢囊肿扭转，右侧卵巢肿瘤破裂，右侧肾、输尿管结石，急性肠系膜淋巴结炎。
4．左下腹痛 见于乙状结肠扭转，乙状结肠梗阻，左侧嵌顿性腹股沟疝，左侧嵌顿性股疝，急性输卵管卵巢炎，左侧异位妊娠破裂，左侧卵巢囊肿扭转，左侧卵巢肿瘤破裂，左侧肾、输尿管结石。
5．全腹痛 见于急性弥漫性腹膜炎，肠梗阻，实质脏器损伤，空腔脏器破裂或穿孔，铅中毒，铊中毒，尿毒症，糖尿病酮症酸中毒，肝性血卟啉病，腹型过敏性紫癜，腹型风湿热，腹型癫
，腹型癔症，脊髓结核胃肠危象。
6．无固定部位腹痛 见于肠系膜裂孔疝，急性肠系膜上动脉阻塞，急性肠系膜上静脉血栓形成，肠蛔虫症。
7．其他 术后切口疼痛。
【诊断依据】
1．病史 腹痛前有饮食不洁史者，多为消化系统疾病。暴饮暴食或大量脂肪饮食后腹痛，可能为胃、十二指肠溃疡穿孔，急性胆囊炎或急性胰腺炎。剧烈运动后腹痛，可能为脏器破裂或扭转、泌尿系统结石梗阻、嵌顿性疝或气胸。服巴比妥类药物后腹痛，应考虑血卟啉病。腹部外伤后腹痛，可能是内脏破裂。突感腹痛且迅速加重者，多见于实质性脏器破裂、空腔脏器穿孔或梗阻、内脏扭转、重症胰腺炎等，也可见于胸腔疾患，如心包炎、心肌梗死、大叶性肺炎等。腹痛开始较轻但呈进行性加重者，常为腹内炎症性疾病。
2．临床表现 腹痛存在与否主要依据主诉，为查明其原因需进行全面查体。
（1）视诊：观察腹部皮肤有无损伤、切口瘢痕、静脉曲张等。腹式呼吸减弱或消失，提示膈肌或腹肌紧张度增加。弥漫性腹膜炎时，全腹壁呼吸运动受限。观察腹部有无隆起或凹陷、胃蠕动波（幽门梗阻）、小肠肠型和蠕动波（小肠梗阻），腹股沟有无异常隆起等。
（2）触诊：腹肌紧张绝大多数是腹膜受刺激的表现，常伴压痛与反跳痛，也可见于腹压明显增高者，如气腹、严重肠胀气、腹腔大量积液等。腹膜有炎症刺激、腹内脏器痉挛、炎症迅速扩大时，均可出现压痛。腹部存在明确反跳痛时，即可认定腹膜有炎症。
（3）叩痛：腹部有叩痛，表明腹部器官、腹膜有炎症。肾区有明显叩痛，应考虑肾周围脓肿、肾结石、肾盂肾炎。胆囊区叩痛，是急性胆囊炎的重要体征。肝区叩痛，应考虑肝脓肿、肝炎、肝破裂等情况。
3．辅助检查
（1）血常规检测：有助于了解贫血及感染，动态观察有助于了解有否为进行性内出血及炎症变化。
（2）血、尿淀粉酶检测：此项检查加之肝肾功能、血糖、电解质与血气分析等，对诊断及治疗均有较大价值。
（3）X线检查：胸腹透视及平片可以排除胸部疾病所致腹痛，并对肠梗阻、上消化道穿孔有确诊作用。
（4）B超检查：是最常用的无创检查之一，可发现肝脾包膜破裂、包膜下积血，胆管结石、扩张与蛔虫及胰腺肿大、腹腔积液和肿块。在异位妊娠诊断中，有时可看到胎儿影像。
【鉴别诊断】
1．急性腹膜炎 炎症波及壁腹膜时，可出现腹膜刺激征即腹壁压痛、反跳痛、肌紧张。也可出现全身感染征象，如畏寒、发热、白细胞增多等，多伴有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道刺激症状。当确认为炎症性腹痛后，再与解剖结构相联系多可做出疾病的诊断。如右上腹痛，局部有压痛、反跳痛与肌紧张及墨菲征（Morphy）阳性，均可诊断为急性胆囊炎。
2．穿孔性急性腹痛 呈突发性持续性腹痛＋腹膜刺激征＋气腹，腹膜刺激征明显，有时呈板状腹，上消化道穿孔或结肠穿孔，可出现膈下游离气体；小肠穿孔及胆囊穿孔，多无气腹出现，腹穿多有阳性发现。确定为穿孔性急性腹痛后，结合病史、体检及辅助检查多可做出诊断。①患者有节律性上腹痛史，此次病前有饥饿或暴饮暴食诱因，突然出现腹上区剧烈疼痛，腹膜刺激征明显且X线发现膈下游离气体者，即可诊为上消化道穿孔；②有胆囊结石史，突然出现剧烈持续性腹痛且范围迅速扩大，腹膜刺激征明显，腹穿有胆汁样液体，则诊为胆囊穿孔。
3．梗阻性急性腹痛 特点为阵发性腹痛＋腹胀＋呕吐＋排泄功能障碍。梗阻部位可为胃肠道，亦可为胆道或泌尿道。①幽门梗阻以上腹部胀为主，并可见胃型及胃蠕动波；②肠梗阻则有腹胀、肠型及肠蠕动波；③胆道梗阻出现胆管扩张及胆囊胀大，腹胀不明显；④泌尿道梗阻在梗阻以上区域扩张，如肾盂积水、输尿管扩张及尿潴留等。恶心、呕吐，以胃肠道梗阻最为显著，早期为反射性，后期为逆流性。泌尿道及胆管梗阻时，恶心、呕吐相对较轻；胃肠道高位梗阻时，呕吐出现早且频繁，腹胀相对较轻；低位梗阻时，呕吐出现晚，严重者可呕粪且腹胀明显；胃肠道梗阻时，肛门停止排气、排便。胆管梗阻时胆汁排泄受阻，出现黄疸；泌尿道梗阻时，出现排尿障碍，表现为尿潴留或肾盂积水。根据上述特点，确定为胆道、胃肠道或泌尿道梗阻多无困难。
4．出血性急性腹痛 其特点为腹痛＋休克＋内（或外）出血。患者多有肝癌、月经过期、腹主动脉瘤、消化性溃疡等病史。腹痛突然发生呈持续性且有失血表现，如面色苍白、烦躁、出冷汗、尿少、脉细速、血压下降，甚至休克，可见外出血（呕血、黑粪）或内出血征象（如腹穿有不凝血、胃管可吸出血液等）。病史对判断出血原因价值很大，月经过期者应考虑异位妊娠破裂出血。脾大者，考虑自发性脾破裂。有肝癌史，应考虑肝癌破裂出血。
5．损伤性急性腹痛 特点为外伤史＋腹痛＋内出血或腹膜炎体征。患者有明确胸腹部外伤史，伤后出现持续性腹痛。①空腔脏器损伤，则出现腹膜炎体征，腹穿有消化道分泌物或炎性液体。②实质性脏器或血管损伤，则表现为内出血综合征且腹穿有不凝血。腹腔穿刺对判断是空腔脏器或是实质性脏器损伤，有很大价值。必要时，可做诊断性腹腔灌洗引流术，以早期发现隐匿性损伤。根据外伤部位及腹穿内容物，可大致判断是何种脏器损伤。
6．缺血性急性腹痛 腹内疝、腹外疝嵌顿及绞窄，有蒂肿瘤（如卵巢囊肿）及系膜较长的脏器发生扭转，肠系膜动脉栓塞、静脉血栓形成等，均属此类腹痛。特点是腹痛突然发生且剧烈，持续性可伴阵发性加重（由体位变动、内脏活动等引起）。其中，腹外疝嵌顿、肿瘤或脏器扭转，诊断相对较容易；而腹内疝或肠系膜血管病变所致者诊断颇难，往往需开腹探查才能确诊。
7．全身性疾病所致急性腹痛 有全身性疾病史或精神刺激诱因，腹痛无固定部位，呈间歇性、一过性或不规则性，多无固定的腹部压痛与肌紧张，也无反跳痛。如腹型癫
、过敏性紫癜的消化道过敏、全身性结缔组织病累及消化道或血卟啉病等所引起的急性腹痛，需查明原发病才能确诊。
【病因治疗】
胆道感染及胆石症，先应用抗生素治疗并用阿托品解除胆道平滑肌痉挛；如发生梗阻性胆管炎、胆囊炎、胆囊穿孔或合并弥漫性坏疽性腹膜炎等，应手术治疗；其他外科性腹痛，均需手术治疗。
【对症处理】
1．维持水、电解质及酸碱平衡 补充每日所需的热量及需水量（第5章第一节）。
2．防治腹胀 如禁饮食、鼻胃管减压、腹部热敷与针灸。
3．抗感染 感染者予以抗感染治疗。
4．防治休克 见第12章。
【手术与麻醉】
1．手术相关问题 急诊剖腹探查术的适应证为突然剧烈腹痛持续数小时不减轻，病情进行性加重；腹膜刺激征明显，范围继续扩大且病因不明；腹内脏器大出血。
2．术前止痛 明确诊断并行病因治疗后仍疼痛难忍者，可采用止痛治疗，但切勿妨碍病情观察。
（1）药物疗法：解痉药，如阿托品、东莨菪碱等；镇痛药，如吗啡（胆绞痛应并用阿托品）、哌替啶等。解痉药和麻醉性镇痛药，常合并使用。
（2）神经阻滞疗法：尿路结石引起的肾绞痛和急性胰腺炎疼痛，可采用椎旁神经阻滞或连续硬膜外间隙阻滞。
3．麻醉考虑 腹腔手术可行连续硬膜外间隙阻滞或气管内全麻，也可将上述方法联合应用；腹腔手术要求腹肌松弛，故全麻患者应并用肌松药；术中加强呼吸管理，维持水、电解质平衡；牵拉胆囊与胃肠系膜可引起迷走神经反射而导致血压下降及心率减慢，遇此情况可给予阿托品并用局部阻滞可使其缓解；搬动腹腔肿物可致血压急剧下降，应加快输液并及时给予升压药使其恢复。
4．术后止痛
（1）硬膜外间隙注射局麻药：胃、胆囊、肝、脾等上腹部手术后镇痛常采用此法，对切口镇痛效果较为满意，而内脏痛则难以缓解。一般于术毕自硬膜外导管一次注入0．25%布比卡因6～8ml＋芬太尼100μg，镇痛效果可维持6～8h；也可采用患者自控硬膜外镇痛（PCEA），常用药物为局麻药和（或）阿片类镇痛药，单次剂量为4ml，锁定时间为15～20min，背景输注为4～6ml／h。具体配方为①丁卡因200mg及吗啡5mg，以生理盐水稀释至200ml，以4ml／h的速率输注；②0．1%布比卡因和20μg／m1氢吗啡酮合剂，单次剂量2m1，以4～6ml／h输注；③芬太尼10μg／m1＋布比卡因1mg／m1，以4～6ml／h的速率输注。硬膜外间隙应用阿片类药的术后镇痛起效时间和维持时间，见表11-1。
（2）患者自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）：PCA给药系统可有效地减少患者个体间药动学和药效学的波动，防止药物过量。由医师设定PCA药物种类、给药浓度、给药间隔时间（表11-2），患者根据自身疼痛感受来控制PCA泵，进而自行给药以缓解疼痛。静脉PCA常用药物有阿片类、非甾体抗炎药等，以吗啡或哌替啶最为常用且效果良好。单次给药量为0．5ml（如吗啡1mg），锁定时间5～8min，背景输注为4～6ml／h。曲马朵静脉术后镇痛配方为：曲马朵400～600mg及芬太尼0．2～0．4mg，以生理盐水稀释至100ml，以2ml／h的速率输注。用药过多常可导致患者不能早期活动、呼吸幅度减小，甚至呼吸抑制，并增加术后腹胀或肺部并发症。
（3）盐酸二氢埃托啡：含服20～40μg／次，可维持镇痛4～6h。
表11-1 硬膜外应用阿片类药物的术后镇痛剂量、锁定时间与连续输注速率
表11-2 常用镇痛药用于PCA系统的剂量、锁定间隔与连续注射速率
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