第九节急性腰背痛

急性腰背痛在临床上极为常见，可为外伤引起，也可为慢性腰背痛的急性加剧而无明确外伤史，可无伴随症状而独立存在，也可伴明显下肢疼痛和（或）神经功能障碍，甚至括约肌功能障碍。以急性腰背痛为主诉的患者，应对其进行仔细鉴别。

【分类】

急性腰背痛分为8类：骨膜刺激性腰背痛、肌肉性疼痛、腰筋膜性腰背痛、硬脊膜刺激性疼痛、韧带损伤性疼痛、骶髂关节病变性腰背痛、关节突关节病变性腰背痛、椎间盘源性腰痛。

【原因】

1．骨膜刺激性疼痛　包括椎体肿瘤或炎症、椎体骨折、腰椎后部结构病变、退变性小关节突半脱位及关节突骨折等。

2．腰部损伤　腰部肌肉扭伤、肌痉挛、肌失衡等。

3．胸腰筋膜炎　某些患者在运动或劳累后，使神经末梢丰富的腰背筋膜受到牵拉而导致腰背痛。

4．硬脊膜刺激性疼痛　脊髓硬膜对机械刺激和化学刺激均敏感，受到刺激后可产生腰背疼痛和臀部反射痛。椎间盘突出时，神经根性疼痛源于致痛因子的刺激，而腰痛和体表反射痛，则来自于硬脊膜炎症。

5．韧带损伤性疼痛　韧带疼痛源于后纵韧带和前纵韧带，棘间韧带在过度前屈或旋转中受到损伤也可导致腰痛。

6．骶髂关节病变　强直性脊柱炎和某些感染性、代谢性疾病，可引起明显的腰骶部和骶髂关节部疼痛。骶髂关节病变，是下腰背痛的原因之一。

7．关节突关节病变　关节突软骨下骨折、关节囊撕裂或撕脱、关节内出血，均可引起疼痛。

8．椎间盘源性腰痛　可能来自椎间盘裂伤或脱出后，血管向椎间盘呈中心性内侵，同时有神经纤维伴随血管进入；椎间盘外层纤维环、韧带、硬脊膜和神经根等痛觉敏感组织受到压迫刺激，如椎体边缘骨赘；突出的椎间盘及其周围钙化组织对神经根的刺激；关节突骨性关节炎；椎间盘退变后，关节突关节呈垂直半脱位，下关节突在下位脊椎的椎板上形成假关节；关节突软骨面骨折；椎管狭窄；椎体骨小梁显微骨折。

9．其他　如输入不合血，发生溶血反应则剧烈腰痛。

【诊断依据】

1．病史　急性腰背痛可有软组织扭伤史，也可有骨折、腰间盘突出或肿瘤等病史。

2．临床表现　自述腰背部疼痛，导致腰部活动受限，有者腰部僵直或侧弯。需仔细全面体检，尤其对腰背部肌肉骨骼、下肢和神经功能检查。

3．辅助检查　X线平片是急性腰背痛诊断的主要辅助检查，可使急诊医师对疾病种类和严重性做出快速的初步诊断。尤其在有外伤史时，对诊断脊椎骨折常有决定性意义。CT可对骨折、肿瘤、椎间盘突出及椎管狭窄等，提供诊断依据。

【鉴别诊断】

1．腰扭伤　包括椎间盘纤维环裂伤、关节突关节囊的撕裂或绞锁、腰背肌肉与腰背筋膜或棘间韧带裂伤等。临床特点为有较明确的负重、过度运动等相关腰部外伤史，且任何腰部活动均可加重疼痛。平卧或腰部制动后疼痛好转，甚至缓解。患者就诊时，往往腰部被迫在某个止痛性体位，腰部肌肉痉挛并可触及痉挛的竖脊肌，腰部的任何方向活动均受限制。

2．骨折　除非骨质疏松的老年患者或病理骨折，青壮年的腰椎骨折均有暴力受伤史，如高处坠落、撞击伤等，骨折多发生于胸腰段脊柱（T12-L2）。患者诉说剧烈腰痛，腰部失去支撑感且不能行走。轻度腰部活动即可引起严重疼痛，可伴轻度下肢麻木或局部运动感觉障碍，重者可致完全性截瘫和大小便障碍。

3．腰椎间盘突出症　典型症状为下腰痛伴下肢放射性神经根性疼痛。年轻人的椎间盘突出症常以急性下腰痛为首发症状，尤其以初次发作的椎间盘突出症患者为多见。发病前常有跌倒、举重物、过度运动、过度劳累、异常负重等病史，此时较难与“腰扭伤”鉴别。直到多年后，才因出现下肢神经根性疼痛而被诊断为椎间盘突出症。CT检查有助于诊断。

4．感染　腰椎结核发病较隐匿，罕有剧烈腰痛。初发时除腰痛外，可有结核感染的全身症状（如低热等），部分患者有流注脓肿。急性起病者腰痛严重并向腹部和下肢放射，腰背肌痉挛、腰椎僵硬、轻微活动或叩击腰部即会引起严重腰痛，腰背部可出现不固定、局限性压痛。由于腰大肌受刺激，患者可有伸髋困难或伸髋时疼痛加重。硬膜外脓肿时，可发生轻度下肢麻木，甚至截瘫。

5．肿瘤　脊柱肿瘤以急性腰痛就诊者并不常见。有报道统计了900例腰痛就诊者，腰椎肿瘤仅占3．8%。脊柱肿瘤引起的疼痛起病比较隐匿，有时伴神经损害症状。骨样骨瘤疼痛有其规律，大部分肿瘤疼痛是非特异性的。X线平片、CT与MRI检查，可证实诊断。

6．器官疾病引起的腰背痛

（1）子宫、附件及盆腔感染或肿瘤：常有月经异常和性腺功能改变，子宫和附件B超显像、造影或CT扫描可确诊。

（2）肾脏及输尿管感染、结石或肿瘤：常有肾绞痛和泌尿系统症状，X线泌尿系统造影或CT扫描可确诊。

（3）其他：①胸膜炎，主要为胸痛，也可引起腰背部放射痛，X线胸片可确诊；②肝脓肿、肝肿瘤，可引起右侧腰背部疼痛；③胆囊炎疼痛，可放射至右下腰背部；④胰腺癌疼痛向腰背部放射；⑤败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病等，均可引起腰背部疼痛；⑥糖尿病并发神经病变时可引起腰痛，也可加速腰椎退行性变伴骨质疏松；⑦多发性骨髓瘤累及腰椎时可致剧烈腰痛，X线与CT可证实诊断。

【病因治疗】

明确病因后，有针对性治疗腰背部外伤、骨折、炎症与肿瘤。

【对症处理】

1．一般措施

（1）休息：急性期应卧床休息：使损伤的组织得以修复。

（2）制动：对急性腰背痛者予以制动，这不仅能缓解疼痛，并可防止骨折、软组织扭伤导致的继发性损伤，还可防止因脊柱不稳定产生的脊髓损害。如检查需搬动患者，则采用不扭转躯干的轴位翻身。

（3）辅助治疗：疼痛缓解后可配合理疗、体疗、针灸、按摩、中药等，以缓解肌痉挛防止组织粘连。

（4）康复训练：通过锻炼腰背部肌肉功能，以保护脊柱并减轻脊柱负荷，使腰背部肌肉成为能部分负重的“内支具”。

2．止痛治疗

（1）止痛药：可用布洛芬、复方氯唑沙宗、奥湿克、曲马朵等药物。

（2）痛点阻滞疗法：适于腰部有明确局限性压痛者，见于棘突间、棘突旁、臀部坐骨神经出口、侧隐窝等处。常用药物有1%～2%普鲁卡因10～15ml，2%利多卡因5～10 ml，醋酸泼尼松龙5mg＋2%普鲁卡因20 ml，醋酸泼尼松龙5mg＋2%利多卡因5～10 ml，醋酸可的松5mg＋2%普鲁卡因20ml或1%利多卡因10～15ml，曲安奈德＋2%普鲁卡因或2%利多卡因10～20ml。每天注射1次，15d为1个疗程。

（3）单根神经阻滞法：腰大肌间隔阻滞、股皮神经阻滞、坐骨神经阻滞等，均可用于腰部疼痛治疗。应注意，切勿损伤神经鞘膜及神经干。

（4）溶核疗法：将胶原酶注入间盘内可溶解髓核和纤维环，从而减轻对神经根的压迫。

【手术与麻醉】

椎体骨折或肿瘤应行手术治疗，腰间盘突出与椎管狭窄也可行手术治疗。其适应证为系统保守疗法无效；保守治疗有效，但反复发作；中央型突出，压迫马尾神经；有神经根损伤表现者。麻醉应考虑如下事宜。腰间盘突出与椎管狭窄行手术治疗时，可选用硬膜外间隙、蛛网膜下腔阻滞麻醉或两者联合阻滞。椎体骨折、肿瘤行手术治疗需要选用全麻，此类手术创伤大、出血多，故应控制出血和防止失血休克。如无禁忌，可并用控制性低血压以减少出血。