第十节四肢疼痛

四肢疼痛是指发生在四肢关节以外部位的肢体局限性疼痛。大多数由局部疾患引起，也可为近端部位的感应痛或放射痛，或全身性疾病的早期症状。

【分类】

临床上将四肢痛分为6类：创伤性四肢痛、感染性四肢痛、周围血管病性四肢痛、神经疾病和损伤性四肢痛、肿瘤性四肢痛、手术后四肢痛。

【原因】

1．创伤　包括软组织挫伤、挤压伤、肌肉和肌腱断裂、骨折、骨筋膜间隙综合征、急性骨萎缩等。

2．感染　包括软组织急性化脓性感染、急性血源性骨髓炎等。

3．周围血管疾病　包括急性动脉栓塞、急性动脉血栓形成、下肢深静脉血栓形成、血栓闭塞性脉管炎、原发性红斑性肢痛症等。

4．周围神经疾病和损伤　包括神经卡压综合征、灼性神经痛等。

5．骨肿瘤　包括良性骨瘤、恶性骨肉瘤、尤文肉瘤和转移性骨肿瘤等。

6．腱鞘炎　系腱鞘无菌性炎症。

7．幻肢痛　系指截肢术后，仍感已截除的肢体疼痛。

8．其他　四肢手术后疼痛。

【诊断依据】

1．病史　急性四肢痛多有外伤、手术或感染等病史，慢性疼痛则有长时间四肢痛病史。应了解患者的年龄、性别、职业、疼痛部位及范围、起病情况、疼痛性质和伴随症状等。

2．临床表现　肢体皮肤可有破损、血管怒张、瘀斑、隆起、凹陷，也可出现肌萎缩、关节成角、旋转、缩短或增长。查体时需注意有无其他畸形、压痛、放射痛或电麻感，有无肿块及其数目、大小、深度、边界、质地、活动范围与毗邻关系，关节有无活动痛或异常活动，测量肢体长度及肢体周径，观察有无改变等。

3．辅助检查

（1）血常规：感染性疾病其白细胞总数和中性粒细胞增多，严重者细胞质内有毒性颗粒或明显核左移。恶性骨肿瘤者，红细胞总数和血红蛋白量可降低。

（2）血沉：感染性疾病和恶性骨肿瘤血沉增快，骨筋膜间隙综合征或周围血管疾病致广泛肌坏死者血沉也增快。

（3）血清碱性磷酸酶：骨折愈合期和成骨性骨肿瘤者，其值增高。

（4）血清酸性磷酸酶：前列腺癌骨转移者其值增高。

（5）细菌培养：感染性疾病用以确定致病菌，也可作为选择抗菌药物的依据。

（6）X线片：可显示骨折部位、类型及骨折段移位情况。如为骨肉瘤，骨膜反应可表现为Codman三角或呈“日光射线”形态。

（7）CT：可较早观察到恶性骨肿瘤的部位、其在骨内或软组织内侵袭的范围及与邻近大血管、神经干的关系等。

（8）MRI：可在矢状面、冠状面和横断面，对骨骼和周围组织进行全面观察。如为骨肿瘤，可显示其范围与邻近软组织、血管、神经的关系及骨髓内病变，并可早期发现骨转移灶。

（9）超声检查：周围血管疾病，常用多普勒超声检查动脉搏动、血流量、血管通畅或阻塞等情况及阻塞位置。深部软组织感染者，B型超声检查可发现深部脓肿。

【鉴别诊断】

1．创伤

（1）软组织挫伤：有创伤史，多由钝性暴力或重物快速而短暂地作用于肢体造成的。疼痛出现在外力直接作用的部位，肿胀、皮下出现瘀斑，局部有显著压痛。关节存在主动活动，但因疼痛和肿胀而受限。X线平片可显示软组织阴影增宽，无骨折征象。

（2）软组织挤压伤：有创伤史，由钝性暴力或重物压砸于肢体并持续一定时间造成的。疼痛较为剧烈，多为持续性胀痛或跳痛。受伤部位明显肿胀，皮下出现大片瘀斑，表面可有张力性水疱。软组织张力高，有显著触痛和压痛。

（3）肌肉和肌腱断裂：主要见于肱二头肌长头腱、股四头肌和跟腱。伤前有促使肌肉强烈收缩的情况，有时合并创伤史，受伤时可听到断裂声响。疼痛剧烈，可有近端和远端的牵涉痛。X线平片见软组织阴影增宽，无骨折征象。

（4）骨折：多数骨折有明确创伤史，受伤肢体畸形、反常活动、骨擦感或骨擦音、局部肿胀、瘀斑并有局限性压痛、轴向叩击痛。X线平片可显示骨折线、骨折段移位、碎骨片等。

（5）神经卡压综合征：周围神经在其走行过程中，任何一处受到卡压并出现感觉、运动等功能障碍者，即称为神经卡压综合征。

2．感染

（1）急性疏松结缔组织炎：初起时，局部即有红、肿、热、痛，并向四周迅速扩大。疼痛较为剧烈，呈胀痛或跳痛，常有畏寒、发热、头痛、乏力、食欲缺乏等。深部者，可有寒战、高热。起病前可有局部皮肤或软组织损伤、局部或他处化脓性感染灶。局部肿胀、压痛明显，病变近侧淋巴结常肿大且有压痛。

（2）急性淋巴管炎：初起时，局部即有红、肿、热、痛。网状淋巴管炎（即丹毒），可很快向四周扩大。管状淋巴管炎，很快向肢体近侧蔓延，局部皮肤呈片状鲜红色且皮下出现一条或多条与肢体纵轴方向一致的“红线”。患区皮温增高，压痛明显。

（3）软组织脓肿：常继发于局部化脓性感染，初起时局部即有红、肿、热、痛，浅表者尤其明显。疼痛较剧烈，为胀痛或跳痛。大而深者常有畏寒、发热、头痛等，甚至寒战、高热。浅表者局部隆起，压痛显著且有波动感，穿刺可吸出脓汁。

3．周围血管疾病

（1）急性动脉栓塞：疼痛剧烈，初起时局限在阻塞平面，随后向远端放射并由间歇性痛变为持续性痛。患肢远侧发凉、麻木，活动困难。栓塞平面远侧的肢体皮肤苍白色，间或有散在小岛状紫斑。皮温显著降低，可触及变温带。远侧动脉搏动减弱或消失，就诊较晚者可有肢体坏疽。远侧肢体皮肤感觉功能障碍、运动功能障碍，足（腕）下垂。原有心脏病者，可有血压下降、休克或左心衰竭。

（2）下肢深静脉血栓形成：疼痛剧烈呈胀痛，常伴下肢肿胀。有深静脉壁损伤史，或有引起静脉血流缓慢的因素等（第9章第一节附）。

（3）血栓闭塞性脉管炎：在慢性疼痛基础上突然出现剧烈疼痛，呈持续性静息痛，以夜间更为明显。坏死期有趾（指）发黑、干瘪。患肢有较长时间（甚至数年）发凉、麻木、间歇性疼痛史，发生在下肢者常有间歇性跛行史。

4．骨肿瘤　其特点为：①多有时间长短不一的疼痛史，并迅速加重；②疼痛剧烈，呈胀痛、跳痛或刺痛，为持续性静息痛且夜间加重；③儿童和青少年骨干肿瘤，可能为骨样骨瘤或尤文肉瘤。11～20周岁骨干骺端肿瘤，可能为骨肉瘤。40周岁以上者，可能为转移性骨肿瘤；④骨样骨瘤的疼痛，服用阿司匹林后可缓解；⑤部分患者可有乳腺癌、前列腺癌、肺癌或肾癌等病史。

【病因治疗】

对引起四肢痛的外伤、感染、神经损伤及肿瘤等原发病进行治疗。

【对症处理】

1．创伤处理　其原则是抢救生命，保护患肢，修复损伤组织和器官，恢复生理功能。针对具体情况，可分别采用以下措施。

（1）软组织挫伤、挤压伤：保护患肢、镇痛、止血、消肿。

（2）肌肉和骨腱断裂：恢复组织连续性、固定、功能锻炼。

（3）骨折：复位、固定、功能锻炼。

（4）骨筋膜间隙综合征：手术减压，挽救肢体，防治并发症。

（5）急性骨萎缩：止痛、消肿、功能锻炼。

2．抗感染　抗菌消炎，手术引流，退热止痛，改善全身状态。

3．周围血管疾病　解除或改善肢体缺血，控制疼痛和病情进展，防治并发症。

4．周围神经损伤　神经卡压综合征采取消除神经受压因素，缓解疼痛，松解神经。灼性神经痛，行缓解和减轻疼痛处理。

【手术与麻醉】

1．手术相关问题　骨肿瘤应行手术切除或以手术为主的综合治疗，达到减轻疼痛。错位较大的骨折，也应手术复位及固定。

2．麻醉考虑　上肢手术宜用臂丛神经阻滞麻醉，下肢手术可用连续硬膜外间隙阻滞或蛛网膜下腔与硬膜外联合阻滞。休克患者的麻醉，见第12章。

3．术后镇痛　此类术后痛较为剧烈，持续时间也较长（4～5d）。加之术后患者较长时间不能活动，精神压力较大，故术后镇痛十分必要。一般可选用以下镇痛方法。

（1）硬膜外间隙留置导管注药法：适于骨外科手术，尤其髋关节及四肢手术多采用连续硬膜外间隙阻滞麻醉，术后保留导管间歇注入长效局麻药（0．25%布比卡因5～6 ml），镇痛效果满意。如加适量芬太尼（50～60μg），镇痛时间可延长6～8h。导管可保留2～3d，以达镇痛目的；也可采用PCEA镇痛法（本章第八节）。

（2）麻醉性镇痛药：适于全身麻醉后未留置硬膜外导管者，可用吗啡、哌替啶等镇痛。含服盐酸二氢埃托啡对呼吸与循环影响较轻，也无胃肠道禁忌且应用方便。