第一节视力障碍

视力又称视敏度，分为远视力和近视力两种。以国际标准视力表检查，正常远视力与近视力均为1．0。＜1．0为视力减退，＜0．3为低视力，＜0．05为盲，统称为视力障碍。

【分类】

1．急性视力障碍　即视力突然下降或消失。

2．慢性视力障碍　视力逐渐下降。

3．暂时性视力障碍　为一过性视力障碍，不久即可恢复正常。围手术期以急性或暂时性视力障碍最为常见。

【原因】

可因全身疾病引起，也可由眼局部病变所致。自角膜至枕叶视中枢，其间任何部位病变均可引起视力障碍，其具体原因甚多。

1．眼部炎症　是视力障碍的最常见原因。

（1）感染性炎症：由细菌、病毒、衣原体、真菌、寄生虫等引起的角膜炎、角膜溃疡、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、眼内炎、全眼球炎、眼眶疏松结缔组织炎等引起。

（2）非感染性炎症：泡性角膜炎、角膜基质炎、葡萄膜炎（包括虹膜睫状体炎、脉络膜炎）、交感性眼炎、原田病及Behcet病等。

2．屈光不正　如近视、远视、散光或老视。

3．斜视、弱视

4．眼外伤　眼球穿孔伤、钝挫伤、爆炸伤、化学烧伤及辐射伤等。

5．青光眼　分为原发性、继发性、混合性、先天性。

6．眼病后遗症　角膜瘢痕、瞳孔膜闭、瞳孔闭锁及玻璃体混浊。

7．视网膜血管病和视网膜脱离　视网膜动脉阻塞、视网膜静脉栓塞、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、视网膜血管炎、视网膜脱离等。

8．老年性和变性病变　老年性白内障、角膜变性、老年性黄斑变性。

9．肿瘤　眼内肿瘤、眼眶肿瘤或侵及眼球的眼睑肿瘤等。

10．视路病变与伪盲

11．全身性病变　高血压、糖尿病、肾炎、妊娠高血压综合征、血液病、视网膜色素变性、黄斑变性、缺血性视神经病变、Leber病等各种眼底病变。

12．其他　某些药物可致视力障碍，如阿托品、洋地黄、氯胺酮等。严重脑缺氧恢复后也可致失明，如心肺复苏与体外循环。

【诊断依据】

1．病史　可有眼部炎症或感染史，也可因并存相关的全身性疾病而致视力减退、视物不佳。

2．临床表现　视物模糊不清或眼胀、眼痛。

3．辅助检查　按国际标准视力表检查，远、近视力均＜1．0，继而检查有无眼红。若有眼红应考虑结膜炎、角膜炎、虹膜睫状体炎（包括外伤所致）、闭角型青光眼。若无睫状体充血，则应检查屈光间质有无混浊，如角膜瘢痕、变性、白内障、玻璃体混浊等，或为开角型青光眼、眼底病变。通过眼底检查，对视网膜、脉络膜、视神经病变可以明确。如上述病变均不明显，则通过视野检查排除视路病变。若均为阴性，应排除弱视。

【鉴别诊断】

1．屈光不正与调节障碍　此种视力障碍多为逐渐发生，很难说清发病的准确日期，且眼部无异常所见。

（1）近视：远视力减退，近视力正常。中度以上轴性近视，可出现玻璃体液化、混浊，主观感有眼前黑影飘动。通过检眼镜观察眼底征象及屈光镜检查可明确诊断。

（2）远视：患者常因调节疲劳而有眼胀、头痛等症状，眼底检查及检影验光可明确诊断。

（3）散光：远、近视力均不清晰，似有重影且伴眼胀痛、头痛，甚至恶心呕吐等视疲劳症状。眼底检查有时可见视盘呈垂直椭圆形，边缘模糊，用检眼镜不能清晰看清眼底，通过检影验光可明确诊断。

（4）老视：40周岁以上远视力正常而近视力减退，年龄越大近视力减退越明显。尤其是近距离工作时，视物不清，为看清视物常不自觉地将视物挪远，并将头后仰，甚至出现调节疲劳，如眼胀、头痛和眼眶部疼痛等。戴正透镜可予矫正。

2．屈光间质病变

（1）角膜瘢痕或变性：见本章第四节。

（2）白内障：分为老年性、先天性、并发性、低钙性及全身性疾病所致的白内障。有视力障碍及晶体混浊可以确诊。晶体混浊较轻者，可通过裂隙灯显微镜检查；若混浊明显，可借助手电筒即可观察到瞳孔区呈灰白色混浊。

（3）晶体脱位：分全脱位和不全脱位，前者瞳孔区晶体缺如、前房加深、虹膜震颤，眼底呈高度远视性改变，凸球镜片能改善视力；后者可有单眼复视，检眼镜检查呈双乳头像，轻者散瞳后，用裂隙灯显微镜观察即可发现，明显者在瞳孔可见晶体边缘有新月弧形的明暗对比。

（4）玻璃体混浊：多为眼内炎症、出血、变性、异物、寄生虫等引起，轻者有眼前黑影飘动而视力可无影响，重者自觉眼前呈云雾状昏暗甚或仅有光感。检眼镜检查可见玻璃体有混浊漂动，重者无红光反射且眼底难以窥见。

（5）青光眼：分为开角型和闭角型两种，前者又称慢性单纯性青光眼，特点为在高眼压状态下，虹膜角膜角变宽且开放。视盘杯盘比值（C／D）增大、视网膜神经纤维层及视野缺损，即可确立诊断。闭角型常有小发作史及虹视，视盘陷凹较浅且虹膜角膜角缩窄并有粘连。主要鉴别方法是在高眼压情况下查房角，如房角变宽且开放，则为开角型青光眼。

（6）眼底病变：外眼检查多无变化，主要症状是视力减退、视物变形、变小、色视、暗点等，需经眼底检查才能确诊。其原因包括①视网膜血管阻塞；②视网膜静脉周围炎（也称Eales病）；③中心性浆液性脉络膜视网膜病变，是以黄斑区水肿为特征的常见眼底病；④视网膜脱离，指视网膜组织的神经上皮层和色素上皮层分离，分为孔源性和非孔源性视网膜脱离；⑤原发性视网膜色素变性，夜盲和双眼视野逐渐向心性缩窄是本病特征；⑥全身性疾病的眼底病变；⑦视神经及视路病变，包括视神经炎、视盘水肿、缺血性视神经病变及视路病变（双眼黑矇，瞳孔反射及眼底正常，称为皮质盲，病变在距状裂皮质）；⑧弱视，凡眼球外部、内部无任何器质性病变，且矫正视力＜0．9者，即可诊为弱视；⑨伪盲，视力与行动不相称，无疾病可解释视力障碍的原因，两侧瞳孔反应良好，反复测试视野可得出不同结果。

【病因治疗】

治疗眼部炎症和引发眼底病变的相关的眼部与全身性疾病时，应首先去除局部及全身病灶。加强营养，提高全身抵抗力。

感染性眼部炎症时，主要是控制感染，局部使用抗生素、抗病毒药或抗真菌药，必要时行结膜下注射或全身应用，眼局部并用湿热敷或超短波治疗。

非感染性眼部炎症，可采用糖皮质激素及免疫抑制药进行治疗。

【对症处理】

1．屈光不正及斜视弱视　可采用非手术疗法，如验光配镜及视力训练，也可行手术纠正。

2．视网膜病变　视网膜中央动脉栓塞，发病时间较短者应按急诊处理。必须争分夺秒地紧急抢救，以解除血管痉挛，使动脉内的栓子冲到较小的分支，缩小视网膜受损范围。最好于发病48h内予以处理，否则治疗效果不佳。可用血管扩张药，如吸入亚硝酸异戊酯，含化硝酸甘油片，球后注射普鲁卡因、乙酰胆碱或妥拉苏唑啉，还可反复按摩眼球或行前房穿刺以降低眼压、促使血管扩张，也可试用高压氧治疗（5%CO2、95%O2，减少组织缺氧）。近年来有采用链激酶、尿激酶或纤溶酶，以溶解血栓治疗的。

3．视网膜静脉周围炎　突然大量玻璃体积血应卧床休息，包扎双眼或戴针孔眼镜以限制眼球活动，半卧位使血流沉于玻璃体下部。

4．日光性视网膜灼伤　口服血管扩张药及维生素B1，球后注射及全身使用皮质激素，眼局部滴入弱散瞳药。

5．视盘炎及球后视神经炎　除病因治疗与去除病灶外，还应及时迅速给予大剂量皮质激素、维生素B族药物和血管扩张药。

6．前房积血　应安静且取半卧位，限制活动，包扎双眼，给予镇静药。

【手术与麻醉】

1．手术相关问题

（1）斜视矫正术：目前认为，斜视患儿接受手术的年龄越小越好。

（2）闭角型青光眼：以手术治疗为主，急性发作期应积极抢救，尽快使房角开放。滴缩瞳药及口服乙酰唑胺等药物，控制眼压后再行手术。开角型青光眼首先用药物治疗，如滴药不能控制眼压或在药物治疗期间视功能继续减退者，应手术治疗。

（3）眼外伤：角膜伤口＜2mm已闭合且无组织嵌顿者可不缝合，仅给予散瞳，但不宜加压包扎；＞2mm的角膜伤口应予缝合。化学伤于现场急救时，立即用生理盐水或自来水冲洗，应争分夺秒进行，越彻底越好。结膜、角膜损伤严重者，行结膜放射状切开及前房穿刺放水。

（4）裂孔源性视网膜脱离：一旦发生，应争取尽早手术治疗。

2．麻醉考虑

（1）斜视矫正术：可行气管插管或喉罩通气，行静吸复合全麻或全凭静脉麻醉均可。在确保呼吸道通畅的情况下，也可选用氯胺酮间断静脉滴注，不做气管内插管或喉罩通气。氯胺酮辅以利多卡因或丙泊酚，可获得更平稳的效果。实施此类手术麻醉，需注意以下问题：①斜视患儿可合并其他先天性疾病。②由于斜视矫正术会牵拉眼肌，尤其牵拉内直肌，易引起眼心反射，术前应用足量阿托品有预防作用。术中监测ECG，一旦发生严重心动过缓或心律失常，应暂停手术并做相应处理。③施行眼肌手术的患者，发生恶性高热的比例较大。如术中出现心动过速，呼吸频率加快，ETCO2分压增高且不能用麻醉浅解释者，应测体温。若体温上升迅速且于15min内增高0．5℃以上者，必须警惕恶性高热。④眼肌手术后，易发生恶心呕吐，是由于眼胃反射所致，氟哌利多和甲氧氯普胺有防治作用。

（2）眼外伤：急诊手术依其手术大小、是否涉及进入眼球，其麻醉处理有一定差异。外眼手术可用局部麻醉，以表面麻醉、结膜下浸润、球后阻滞、球周麻醉较常用，常用药为0．25%～0．5%布比卡因或2%利多卡因。球后阻滞不可加用肾上腺素，因视网膜中央动脉为终末动脉，痉挛后可引起视网膜缺血而损害视力。尤其青光眼已成管状视野者，可致视力突然丧失。复杂的眼外伤手术刺激强，单纯局麻止痛不全。可在局麻完善的基础上辅以镇静止痛药，即可获较满意效果。局麻和镇静止痛术难以完成者或不合作的儿童，均应选择全身麻醉。小儿的简单浅表外伤手术，可采用以氯胺酮为主的静脉麻醉。

（3）急性闭角型青光眼急性发作：该病是眼科急诊之一，需在最短的时间内开放房角，降低眼压，挽救患病眼的视功能。可同时应用降眼压药，但不必等待眼压下降后手术，特别是反复用药效果不佳者。必要时，需做前房穿刺术，有条件者行周边虹膜成形术开放房角，缓解急性发作，或行小梁切除术等滤过性手术，降低眼压。

手术前及手术后，均需用药控制高眼压。根据药物的化学结构和药理性质，将抗青光眼药分为5类，即拟副交感神经药、拟肾上腺素能药、肾上腺素能阻断药、碳酸酐酶抑制药和高渗脱水药。眼压顽固不降的难治性青光眼如需行急诊手术，应在术前1．5h静脉点滴20%甘露醇250～500ml或口服50%甘油盐水2．5ml／kg。应注意，结膜囊频繁点药过量，经鼻泪道吸收可引起全身性副作用，如低血压、心动过缓、低血钾、代谢性酸中毒、高血糖等。

未经手术的闭角型青光眼禁用肾上腺素、胆碱能阻断药（阿托品）、苯二氮类镇静药，因其可散瞳，故对闭角型青光眼不利。氯胺酮可升高眼压和ICP，Sch可致眼外肌成束收缩使眼压急剧升高，这些药物不宜单独用于急性青光眼患者。青光眼手术时，多采用球后阻滞或上直肌浸润。

（4）白内障、角膜移植或角膜、巩膜修复术：合作的成年人均可选择局麻或神经安定麻醉（NLA），不合作的儿童及复杂的内眼手术则选择全麻。双侧先天性白内障，手术越早越好。单侧完全性先天性白内障，也应在出生后头几个月予以摘除，以防止剥夺性弱视。许多先天性白内障小儿，在出生后几天或几个星期内即行手术治疗。麻醉医师应注意高氧引起的成熟前视网膜病变，因为直至出生后协同视网膜血管才长全。尽管视网膜病变是多因素导致的，但仍建议将吸入O2浓度控制在PaO2于60～80mmHg。术中保持眼压稳定，避免眼容被挤出。因此，必须保持足够深度的麻醉，直到伤口完全关闭。

（5）眼底手术：视网膜脱离修补术、玻璃体切割术等眼底手术通常需1～3h，成年人一般行局部麻醉辅以镇静即可。复杂的视网膜脱离及玻璃体切除手术，则需行气管插管吸入麻醉。应特别注意术中牵拉眼外肌转动眼球，可引起眼-心反射。通常采用玻璃体内注气的方法，作为辅助的治疗手段。当吸入70%N2O时，玻璃体注入1ml空气，30min时可变成2．4ml，60min时则变成2．85ml。因N2O较N2在血中溶解性更高，因而N2O可更快地占据有空腔的间隙。增大的气泡可致眼压急剧增高，从而影响视网膜血循环。停止吸入N2O时，气泡因N2O快速消失而迅速缩小，也会干扰手术效果。因此，在注气前15～30min应停吸N2O。注入硅油以代替注入惰性气体，可避免因使用N2O而产生的顾虑。难度高的视网膜脱离修补术，常要求手术后立即改为俯卧位以提高复位的成功率。全身麻醉难以达此要求，故采用NLA加局麻，常可满足要求。