身体受外界致伤因素作用所造成的皮肤破损和功能障碍，称为皮肤损伤。围手术期皮肤损伤极为常见，发生率可达100%。因手术切口和各种穿刺均可造成皮肤损伤，处理适当可完全愈合。若为外伤且处理不当，可遗有皮肤缺损、创面，甚至造成感染或功能障碍。
【分类】
皮肤损伤分为以下几类：①机械损伤，因外力作用所致者又分为擦伤、刺伤、裂伤、切割伤、撕脱伤等；②放射损伤；③热伤；④冻伤；⑤化学性损伤。
【原因】
1．放射损伤 是指核爆炸后或核反应堆、加速器、核燃料后处理等发生事故及放射治疗超过规定剂量，身体局部短时间内受到大剂量电离辐射或长期受到超剂量当量限值的照射后，受照部位所发生的皮肤损伤。
2．机械损伤 如擦伤、切伤等。
3．热伤 皮肤过热可致各种程度的皮损，也称烧伤、烫伤等。
4．冻伤 软组织受冻并且局部血供减少所致。
5．化学性损伤 接触强酸、强碱、毒气，或药物（硫喷妥钠、氯化钾、氯化钙、间羟胺、多巴胺、去甲肾上腺素等）漏出血管引起的。
【诊断依据】
1．病史
（1）放射损伤：依据身体局部遭受电离辐射史，或有落下灰的沾染且无个人防护条件。
（2）机械损伤：有擦伤、切伤等外伤史。
（3）热伤：皮肤受到热力伤害史。
（4）冻伤：皮肤受冻史。
2．临床表现 皮肤完整性受破坏，有破口、溃疡、水疱等。
3．辅助检查 病史、临床症状明确者，无需特殊辅助检查即可确诊，偶尔需借助放大镜观察。
【鉴别诊断】
1．急性放射损伤 在接触放射性物质过程中或接触后数天内，接触部位皮肤出现红斑、灼痛、肿胀或麻木等。持续1～3d后，红斑逐渐消失，肿、痛减轻或消失。然而，继首次红斑消退或上述症状减轻、消失后，再次出现红斑、肿胀、灼痛等并逐渐加重。重者形成水疱、坏死、糜烂或溃烂等症状。临床上分为3度：一度剂量为5戈瑞（Gy），呈红斑、脱毛反应；二度为10Gy，呈水疱反应；三度剂量＞15Gy，呈溃疡、坏死反应。临床经过分为四期，即初期反应期、假愈期、症状明显期（反应期）和恢复期。
2．慢性放射损伤 长期从事放射工作或接触放射性物质者，因其皮肤受照射量较大而受损，或为皮肤急性放射损伤半年未愈，皮肤出现脱毛、干燥、脱屑、萎缩变薄、色素沉着或溃疡经久不愈等症状。
（1）慢性放射性皮炎：病变发展慢，类似慢性干性湿疹，皮损处出现弥漫性或局限性红斑，皮肤干燥、粗糙，甚至皲裂。有时发生脱皮或皮肤角化症，也可出现局部色素沉着，皮下可见血管或毛细血管扩张。指甲晦暗、变脆、粗糙、失去光泽并常出现裂纹，汗腺和皮脂腺部分或完全萎缩，分泌功能降低甚至消失。毛囊多数萎缩，毛发脱落。
（2）硬结性水肿：放射性照射后数月，损伤部位逐渐出现非可陷性水肿，触摸时硬实。之后皮肤失去弹性，压迫时又形成不易消失的凹陷。局部皮肤萎缩、菲薄、干燥，常伴色素沉着及皮下毛细血管扩张。有时出现粗糙皲裂或形成溃疡，并引起剧烈疼痛。
（3）放射性溃疡：慢性溃疡与晚期坏死，常在急性皮肤放射损伤基础上发生，也可在照射后数月或数年发生。此种溃疡或坏死性病变，常发生于皮肤损伤晚期和硬结性水肿部位且继续向深层发展，并可累及骨骼和体腔，如腹腔、盆腔等。愈合很慢且常伴剧痛，有时可转化为放射性癌肿。
（4）放射性皮肤癌：见于慢性放射性皮炎或溃疡晚期，在损伤部位过度角化、萎缩、毛细血管扩张、瘢痕增生或溃疡经久不愈基础上，可转化为皮肤癌。从照射后到癌变的潜伏期为20～25年，从出现慢性放射性皮炎到癌变平均为10年。皮肤癌发生率低，且很少转移。
3．机械损伤 有明确外伤史，有擦伤或切伤的破口且常出血。
4．热伤 有明确热伤史，其临床表现分为4度。
（1）一度烧伤：仅使皮肤浅表血管充血而引起红斑，继而表皮脱屑（脱皮）。普通日晒伤，是一度烧伤的最常见例子。疼痛和皮温升高可很严重，当受损面积很大时常有全身性反应。
（2）二度烧伤：又分为浅二度和深二度两型。浅二度烧伤有血清从毛细血管中漏出，导致浅表组织水肿。血清积聚在表皮外层下方，从而形成水疱和大疱。此型烧伤可完全愈合，不留瘢痕或其他瑕疵。深二度烧伤，皮肤苍白并有感觉丧失。若损害网状层真皮，可危及血流并破坏附属器，故愈合时间需1个月以上，并留有瘢痕。
（3）三度烧伤：指损伤皮肤全层组织甚至部分皮下组织，由于皮肤附属器被破坏，故无上皮细胞残留供皮肤再生之用。形成溃疡创面，愈合后留有瘢痕。
（4）四度烧伤：指皮肤全层、皮下组织和所有深层肌腱组织均被破坏。三度和四度烧伤都伴有不同程度的全身性症状，其严重程度取决于受损面积大小、烧伤深度，尤其烧伤部位。受损部位的血管越丰富，其症状也越严重。休克症状可在烧伤后24h内出现，随后伴有因受伤表面破坏组织被吸收而导致毒血症的症状，或伤口因化脓菌污染而引起感染。三度和四度烧伤都需通过组织移植而闭合创面。
5．冻伤 耳、鼻、颊、指、趾最易受累，受冻部位变得苍白或蜡黄且无痛感。各种程度的组织破坏与烧伤类似，有红斑和水肿、水疱和大疱、浅表坏疽、深部坏疽，以及肌肉、肌腱组织、骨膜和神经损伤。
【病因治疗】
1．放射损伤：患者应尽快脱离放射源，消除放射性沾染，避免再次照射。
2．热伤：迅速离开热源，轻度烧伤的急救应予迅速降温（冰水或冷自来水）。
3．冻伤：早期治疗包括用衣物或用热手覆盖受冻部位或其他身体表面，使之保持适当温度以保障足够血供。用37．8～43．3℃温热水迅速加温，适用于各种冻伤。
【对症处理】
1．放射损伤 保护皮肤损伤部位，防止外伤和理化刺激并消除炎症，防止继发感染以促进组织愈合。经久不愈的溃疡，可手术治疗。合并急性放射病时，全身和局部病变可互相影响。在局部治疗的同时，应积极进行全身治疗。若患者正处于放射病极期，应以全身治疗为重点，局部可行保护性处理。
（1）一度放射损伤的创面处理：保护创面，避免一切理化刺激。初期反应期与假愈期，受伤部位可涂以无刺激性的止痛性外用粉剂、洗剂、乳剂或冷霜等，如炉甘石洗剂、清凉油、冷霜、冰片淀粉等。有红斑反应时，局部涂止痒清凉油、氢地油、0．1%醋酸曲安西龙软膏或5%苯海拉明霜等，以减轻皮肤红肿和灼痛。恢复期可用复方甘油、冰蚌油，以滋润皮肤。
（2）二度损伤创面处理：初期和假愈期处理原则与一度损伤基本相同，灼痛明显时可使用呋喃西林、硼酸及氯己定溶液冷敷，重者可用1%普鲁卡因行局部阻滞。发生水疱时，应积极防止或减轻感染，促进创面愈合。小水疱且其张力不大者，可保留疱皮使其自行吸收。较大或张力大的水疱，应在无菌操作下行低位穿刺排液或剪开一小口放液，然后以凡士林纱布覆盖后加压包扎2～3d。如形成糜烂面，可选用溃疡油、复生膏、维生素B12、植物凝血素（PHA）等换药。有继发感染时，可用庆大霉素、卡那霉素等抗生素溶液湿敷。
（3）三度损伤创面处理：治疗比较复杂而困难。急性损伤早期同二度损伤，反应期的治疗原则以镇静、止痛和防止感染为主。局部疼痛剧烈时，可用1%普鲁卡因做离子导入。损伤创面可用抗生素溶液，并与溃疡油交替换药。
（4）全身性治疗措施：给予高蛋白、高维生素饮食，多次少量输血等强壮疗法。特别注意身体中毒和脱水的防治，适量补液（输注血浆、葡萄糖、抗休克液等）。
（5）慢性皮肤放射损伤的治疗：无皲裂和溃疡的慢性放射性皮炎，应保护皮肤免受再次照射和各种刺激，一般不需特殊治疗。慢性放射性溃疡，依具体情况可采用保守疗法和外科处理。保守疗法应用氧化汞软膏、920软膏、10%石炭酸（苯酚）软膏等，也可使用组织疗法。非手术疗法无效时应行外科治疗，将病变边缘和深部组织全部切除，术后进行皮肤或皮瓣移植。硬结性水肿可用石蜡疗法，各种蛋白制剂也有效果，也可应用组织疗法及促进局部血液循环的药物，如鞣酸和维生素PP等。放射性皮肤癌，应行手术切除。
2．机械损伤 进行严格消毒与止血处理，包扎伤口以减少污染并压迫止血、减轻疼痛。包扎时松紧适宜，以免影响血液循环。
3．热伤 轻度烧伤的急救为迅速降温，二度烧伤出现的水疱或大疱应防其破溃。保护患部不受损伤，此为抵抗微生物感染的自然屏障。疱壁紧张且疼痛明显时，应在无菌条件下用消毒针头刺破水疱，使疱壁塌陷后紧贴创面且外用抗生素。正确的治疗包括抗休克、清除脱落皮肤和坏死组织，并涂以磺胺嘧啶银软膏。同时给予抗生素，维持水、电解质平衡，补充维生素等营养成分并及时处理并发症。
4．冻伤 除非有禁忌，止痛药应在快速解冻时服用，以便止痛。当皮肤红润柔滑时，表明已完成解冻。还应予以支持疗法，如卧床休息、高蛋白和（或）高热量饮食并保护伤口，必须避免创伤。受伤部位的任何摩擦均应禁止，但轻轻按摩未麻木肢体的近端可能有所助益。发生肿胀和充血者，应卧床并稍屈曲抬高患肢。将患肢裸露于室温中可缓解疼痛并防止组织损害，也可使用热摇床。抗凝药的应用可预防血栓形成和坏疽，服用罂粟碱或烟酸可减轻血管痉挛。应用抗生素预防感染，并应及时注射破伤风疫苗。
【手术与麻醉】
机械性外伤致皮肤裂口者应手术治疗，尽快闭合伤口并予止血包扎。严重放射外伤患者亦需手术治疗，其适应证为：①各部位三度损伤的急、慢性期、坏死、溃疡直径＞3cm者；②功能部位（如手）二度损伤的急、慢性期；③关节部位早期手术以防止畸形，保证功能恢复；④大面积二度损伤的急性期伴有全身放射病；⑤内脏损伤或全身中毒反应明显时，也应考虑手术处理皮肤损伤，以利全身放射损伤治疗；⑥创面经久不愈，具有恶变趋势者。
手术时机的选择，一般在伤后1～2个月，待坏死、溃疡的境界基本清楚后即手术治疗。切除坏死组织，创面较大较深时，应做皮肤或皮瓣移植。四肢肌肉和骨骼坏死严重且非手术疗法无效时，亦应外科治疗。必要时可考虑截肢手术，但应十分慎重。
麻醉应考虑如下事宜。手术范围较小者可在局麻下完成，上肢手术宜用臂丛神经阻滞，颈部手术可行颈丛阻滞，胸腹部或下肢手术常用连续硬膜间隙阻滞，不配合者也可用全麻。术中应注意补充容量并维持水、电解质与酸碱平衡（第27章与第28章）。
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