第四节睡眠障碍

睡眠是生理过程，伴意识水平降低或消失，大多数生理活动和反应进入惰性状态。通过睡眠使疲劳的神经细胞恢复正常的生理功能，精神和体力亦得到恢复。睡眠时，腺垂体生长激素分泌增高，以利身体生长并使核蛋白合成增加而助于记忆的储存。根据EEG、眼动图变化将睡眠分为2个时期，即非快眼动期（HREM）和快眼动期（REM）。HREM时，肌张力降低，无明显眼球运动，脑电图显示慢而同步，此期被唤醒则感嗜睡；REM时，肌张力明显降低，出现快速水平眼球运动，脑电图显示与觉醒类似的状态。此期唤醒后意识清楚，无倦怠感，此期易出现丰富多彩的梦境。睡眠障碍是指睡眠量与质的异常，或在睡眠时发生某些状态，如睡眠减少、睡眠过多或睡行症等。

脑干尾端与睡眠有非常重要的关系，被认为是睡眠中枢，该部各种刺激性病变可引起过度睡眠，破坏性病变则使睡眠减少。刺激5-HT能神经元或注射5-HT，可产生非快眼动期睡眠。给予5-HT拮抗药，则产生睡眠减少。使用去甲肾上腺素拮抗药则快眼动期睡眠减少，而给予去甲肾上腺素激动药则快眼动期睡眠增多。

【分类】

睡眠障碍的种类较多，可分为：①失眠；②睡眠过多；③夜惊；④夜游；⑤梦魇；⑥发作性睡病等。

【原因】

1．失眠　失眠是常见的睡眠障碍，可见于下列情况。

（1）精神因素：精神紧张、焦虑、恐惧、兴奋等可引起短暂失眠，主要为入眠困难及易惊醒，精神因素解除后失眠可改善。

（2）躯体因素：各种躯体疾病引起的疼痛、痛痒、鼻塞、呼吸困难、气喘、咳嗽、尿频、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、心悸等，均可引起入眠困难和睡眠不深。

（3）生理因素：生活与工作环境的改变或初到异乡而不习惯，以及饮浓茶、咖啡等均可引起失眠，短期适应后失眠可改善。

（4）药物因素：利血平、苯丙胺、甲状腺素、咖啡因、氨茶碱等可引起失眠，停药后失眠可消失。

（5）大脑弥散性病变：慢性中毒、内分泌疾病、营养代谢障碍、脑动脉硬化等各种因素引起的大脑弥散性病变，失眠常为早期症状。表现睡眠时间减少、间断易醒、深睡期消失，病情加重时可出现嗜睡及意识障碍。

2．睡眠过多　可发生于很多脑部疾病，如脑血管疾病、脑外伤、脑炎、第三脑室底部和蝶鞍附近的脑瘤等，也可见于尿中毒、糖尿病、镇静药过多等。

3．夜惊　睡眠中突然惊醒，常为日间受惊吓或在睡眠中做噩梦所致。

4．夜游　又称梦行症，多见于儿童，且男性多见。儿童随年龄的增长症状逐渐消失，提示该症为中枢神经延缓成熟所致。睡行症发生于NREM期，脑电图示阵发性高幅慢波。有人认为，梦行症可能是癫的一种表现形式。若在NREM期将本症患者扶起站立可诱发睡行症，而正常儿童却不能诱发，从而否定了过去认为睡行症是噩梦所致的看法。

5．梦魇　常为白天受到惊吓，过度兴奋或胸前受压、呼吸道不畅，晚餐过饱引起胃部膨胀感等所致。氯胺酮麻醉者也常引发噩梦，丙泊酚致噩梦者较少。

【诊断依据】

1．病史　询问发病的年龄、起病时间、家族史、有无脑炎或颅脑外伤史，发作间歇有无异常等。

2．临床表现　不同病因可导致睡眠质或量的异常，其临床表现也不尽相同，但均不能正常睡眠。

3．辅助检查

（1）查体：内科检查和神经系统检查，应全面细致并予记录。耳鼻喉科和口腔科检查，有助于了解上气道有无阻塞。

（2）经心理学检查：如记忆、认知、智能和情感等量表检测，对了解其精神心理状态很重要，必要时可选择部分量表进行测试。

（3）实验室检查：血常规、电解质及血气检查。

（4）EEG检查：采用2支笔记录中央区脑波，观察α波、β波、θ波和δ波出现的频率以区分REM和NREM。

（5）眼球运动：电极靠眉弓上下观察眼球运动，直接区分NREM和REM。

（6）肌电图：电极置于颏部，主要观察肌张力情况。

【鉴别诊断】

1．失眠　表现为入眠困难或早醒，常伴有睡眠不深与多梦。神经衰弱患者常诉说入眠困难，睡眠不深且多梦，而脑电图显示睡眠时间并不减少，其觉醒时间和次数有所增加，此类患者常有头痛、头晕、健忘、乏力、易激动等症状。抑郁症的失眠多表现早醒或睡眠不深，脑电图示觉醒时间明显延长。躁狂症表现入眠困难甚至整夜不眠。精神分裂症因受妄想影响而入睡困难或早醒，常为睡眠不深、多梦或神经衰弱所致。

2．睡眠过多　指睡眠时间过长，较正常睡眠时间增多数小时或长达数天。睡眠开始时无REM期，整个睡眠中NREM和REM睡眠期与正常睡眠相似。

3．夜惊　睡眠中突然惊醒，两眼直视，表情紧张恐惧，呼吸急促，心率增快，伴有大声喊叫、骚动不安。发作历时1～2min，发作后又复入睡，晨醒后对发作不能回忆。研究发现，夜惊常在睡眠开始后15～30min内出现，属于NREM期，脑电图示觉醒的α节律，是一种“觉醒障碍”。

4．夜游　夜游又称睡行症、梦行症，发作时突然起床，未清醒状态下在床上爬动或下地走动，面无表情，动作笨拙，步态不稳，喃喃自语，偶可见较复杂的动作如穿衣。每次发作持续数分钟，又复上床睡觉，晨醒后对发作过程完全遗忘。

5．梦魇　睡眠时出现噩梦，梦中见到可怕的景象或遇到可怕的事情。如被猛兽追赶，突然跌落悬崖等，因而呼叫呻吟，突然惊醒。醒后仍有短暂的意识模糊，情绪紧张、心悸、面色苍白或出冷汗等。对梦境中的内容可回忆片断，平静后依然入睡。梦魇发生于REM期，长期服用抑制REM期睡眠的镇静安眠药而突然停药后也可出现。梦魇多为暂时性，一般不造成严重后果。若梦魇为持续性者，常为精神病症状。

6．发作性嗜睡病　指不可抗拒的突然发生的睡眠，并伴有猝倒症、睡眠瘫痪和入睡幻觉。睡眠发作时不能克制，且在任何场合（如吃饭、谈话、工作、行走时）可突然发生。单调的工作，安静的环境以及餐后更易发作。与正常睡眠相似，脑电图亦呈正常睡眠波形。一般睡眠程度不深，易唤醒，但醒后又入睡。一天可发作数次至数十次不等，持续时间一般为十余分钟。

7．Kleine-Levin综合征　是一种发作性睡眠过度，在10～20周岁起病，男性多见。一般可发作3～4次，每次持续数日至数周。发作时，仅在进食与大小便时才醒来，进食量可增至3倍以上，伴有激惹、躁动不安等，脑电图偶见ζ波，发作间歇期正常。病因未明，常在成年后自愈。

8．Pick Wickian综合征　表现为睡眠过度、肥胖、睡眠时可出现发作性呼吸暂停，肌肉松弛，皮肤青紫。呼吸暂停一般为10～20s，也可长达2min。发作多在NREM睡眠期，脑电图慢波增多。对患者持续监护，可发现同时有严重心律失常及高血压，血气示PaO2降低及PaCO2升高。本病病因未明，可能有家族遗传倾向。

【病因治疗】

消除病因是治疗睡眠障碍的有效措施，如为心理性失眠，可用放松训练疗法，消除其紧张和焦虑可改善失眠；外源性失眠应消除或改善不良环境和条件，减少刺激并避免服用兴奋性药物。

【对症处理】

1．失眠症的药物治疗

（1）镇静药物：常选用溴盐类药物，如溴化钾、溴化钠、溴化铵等。

（2）消除紧张和焦虑：常用多塞平、氯美扎酮、小剂量地西泮。

（3）催眠药物：常用水合氯醛、氯氮、甲丙氨酯、地西泮、艾司唑仑、三唑仑等。

2．睡眠增多及发作性嗜睡病　应以对症治疗为主，可给予哌甲酯10～20mg／次，2～4／d；或苯丙胺5～15mg／次，2～3／d。宜从小剂量开始，可逐渐加量。

3．睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）　对阻塞性呼吸暂停患者行气管造口术有一定疗效，但关闭造口后仍易复发。亦可行气管内插入活瓣装置。鼻腔持续正压通气，可减少呼吸暂停次数而改善缺氧。药物治疗，可选用丙米嗪或盐酸可乐定。

4．夜游　苯二氮类药物如地西泮等，能抑制Ⅲ期和Ⅳ期睡眠，发作频繁者可在睡前服用。患者宜睡在楼下，卧室内危险品均应取除，以防损害及意外事故。

5．遗尿　应消除精神因素，儿童的治疗应以加强训练为主（第22章第九节）。

6．Pick-Wickian综合征　此为局限性脑萎缩，又称早老性痴呆，应动员患者减轻体重加以预防。药物治疗可用阿米替林25～75mg睡前顿服，以缩短REM。避免用镇静药及仰卧位。

【手术与麻醉】

OSHAS患者应行手术治疗，需做腭咽成形术扩大咽腔以解除入睡后的气道阻塞。麻醉应考虑如下事宜。应选用气管内全麻，并遵循肥胖患者的麻醉处理原则，待患者清醒后拔管（第6章第四节）。此类患者苏醒期易躁动，甚至发生暴力行为。有鉴于此，麻醉恢复期可滴注（或泵注）丙泊酚1～1．5mg／（kg·h）镇静制动，使其逐渐清醒后才拔除气管导管。