第九节高颅压综合征

颅骨所围成的腔隙叫颅腔，成年人颅腔容量为1　400～1　500ml。其内脑实质约占84%（成年人1　150～1　350cm3）、脑脊液占11%～13%（成年人约150ml）和脑血容量（占3%～5%，350～500ml）。囟门闭合后，颅腔便成为无伸缩性的固定性腔隙。颅腔内压力称颅内压（ICP），正常人为5．9～13．5mmHg（或80～180mmH2O）。小儿颅内压较低，为50～100mmH2O。颅腔内任何一种组织的容积增加，均使颅内压增高，颅内压＞200mmH2O或＞15mmHg时即为高颅压。为缓解颅内压增高，脑血容量和（或）脑脊液便减少。但其代偿有限，其范围只有8%～10%颅腔容积。当颅腔容积增加10%，即失代偿，使脑组织受压而移位。严重时，则发生脑疝，致瞳孔散大及呼吸与循环中枢抑制，甚至心搏骤停。

【分类】

1．按其范围分类　分为弥漫性颅内高压和局部性颅内高压，前者通常预后良好，可耐受颅内高压。

2．按其病程分类　分为急性、亚急性和慢性颅内高压三类。

【原因】

1．脑体积增加　见于脑肿瘤、脑水肿、脑脓肿和脑血肿。

2．颅内血容量增加　见于CO2蓄积、脑血管扩张及背侧丘脑下部、鞍区或脑干部位手术等引起的脑血管急剧扩张。

3．脑脊液增加　①脑脊液分泌过多（脉络丛乳头瘤或颅内炎）；②脑脊液吸收障碍（蛛网膜下腔出血、红细胞阻塞蛛网膜颗粒、颅内静脉窦血栓形成和脑脊液蛋白含量增加）；③脑脊液环流受阻，常为肿瘤堵塞室间孔、第三脑室、导水管和第四脑室所致。

【诊断依据】

1．病史　颅内压增高有急性、亚急性和慢性之分。病程进展缓慢者多有头痛、呕吐、视盘水肿等症状，依此可初步诊断颅内压增高。急性、亚急性脑疾病，因病程短、病情发展较快且多伴有不同程度的意识障碍，故无明显视盘水肿。

2．临床表现　头痛、呕吐、视盘水肿，是颅内压增高的三大主症。

（1）头痛：发生率为80%～90%，初起时较轻，以后加重并呈持续性、阵发性加剧，清晨时加重是其特点。头痛与病变部位常不相关，多在前额及双颞。颅后窝占位性病变的头痛，可位于后枕部。急性颅内压增高者，由于脑室系统急性梗阻，其头痛极为剧烈。肿瘤内出血，可产生突发而且剧烈的头痛。

（2）呕吐：其典型表现为喷射性呕吐，与饮食关系不大而与头痛剧烈程度相关。位于颅后窝及第四脑室的病变，较易引起呕吐。

（3）视盘水肿：发生率为60%～70%。虽有典型的眼底改变，但多无明显自觉症状。一般只有一过性视力模糊、色觉异常，或有短暂的视力丧失。这些视觉症状只持续数秒，少数可达30s左右，称为弱视发作。弱视发作常见于慢性颅内压增高晚期，常与头痛程度平行。弱视发作频繁，提示颅内压增高持续存在，最终导致视力永久性丧失。

（4）其他症状：可有头晕、耳鸣、烦躁不安、嗜睡、癫发作、展神经麻痹、复视等症状。严重颅内压增高有生命体征变化，即血压升高、脉搏及呼吸变慢。血压升高是代偿作用，以维持脑血液供应。呼吸慢，为延髓呼吸中枢功能紊乱所致。生命体征变化是颅内压的危险征兆，应警惕脑疝发生。

（5）脑疝：急性和慢性颅内压增高者，均可致脑疝。前者发生较快，数小时即可出现；后者发生缓慢，甚至不发生。

（6）婴幼儿颅内压增高：早期可见前囟张力增高，颅缝分离，叩诊如破水壶声音。

3．辅助检查

（1）脑脊液压力检查：其压力＞15mmHg（＞200cmH2O）时，即为颅内高压。疑有严重颅内压增高，尤其急性、亚急性起病且有局限性脑损害症状者，切忌盲目腰穿检查。只在诊断为脑炎、脑膜炎和无局限性脑损害蛛网膜下腔出血症，才可在充分准备后行腰穿检查。

（2）脑脊液常规检查：白细胞计数升高提示颅内炎症，红细胞计数升高提示颅内出血可能性大。异常细胞，可能为肿瘤细胞及转移性癌细胞。细胞数量正常而蛋白增高者，肿瘤可能性大。

（3）生物化学检测：脑内细胞色素氧化酶活性降低、ATP减少、β-葡萄糖醛酸活力增强，提示恶性肿瘤。中胚层肿瘤，磷酸二酯酶活力增强。胶质瘤患者的脑脊液中，24-脱氢胆固醇含量升高。

（4）眼底检查：在典型的视盘水肿出现前，常有眼底静脉充盈扩张、搏动消失，眼底微血管出血。视盘上下缘，可见灰白色放射状线条等改变。

（5）头颅X线平片：可发现颅骨内板压迹增深、鞍背吸收，也可见某些原发病的征象。

（6）脑血管造影：对脑血管病及多数颅内占位性病变，有相当大的诊断价值。

（7）头颅CT和MRI检查：对急性、亚急性颅内压增高且无明显视盘水肿者，是安全可靠的检测手段。

【鉴别诊断】

1．颅脑损伤　任何脑挫裂外伤、脑水肿和颅内血肿，均可使颅内压增高。重型颅脑损伤早期，即可出现颅内压增高。少数较迟出现，如慢性硬膜下血肿等。颅脑损伤后，常迅速进入昏迷状态且伴呕吐。除有明确外伤史外，CT可确定颅内血肿大小、部位和类型。

2．脑血管性疾病　主要为出血性脑血管病，以高血压脑出血最为常见。一般起病较急，颅内压增高于1～3d内达高峰。常有不同程度的意识障碍、头痛、头晕、呕吐、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等。发病时，常有显著的血压升高，CSF压力增高并常呈血性。脑CT检查，可明确出血量大小与出血部位。

3．高血压脑病　是指血压骤然升高，所发生的急性全面性脑功能障碍。常因急进型高血压、急、慢性肾炎或子痫，偶因嗜铬细胞瘤或服用单胺氧化酶抑制药同时服用含酪胺的食物、铅中毒、库欣综合征等引起。急骤起病，血压突然升至250／150mmHg以上，舒张压升高较收缩压更为显著。伴严重头痛、恶心、呕吐、颈项强直等颅内压增高症状，以及视力障碍、偏瘫、失语、癫样抽搐或肢体肌肉强直、意识障碍等。眼底可呈高血压眼底、视网膜动脉痉挛，甚至视网膜出血、渗出物和视盘水肿。CT检查可见脑水肿、脑室变窄，一般不宜进行腰椎穿刺检查。

4．颅内肿瘤　呈慢性进行性颅内压增高，症状虽有起伏，总趋势逐渐加重。少数慢性颅内压增高者，可突然转为急性发作。由于肿瘤生长的部位不同可伴随不同的症状，头颅CT可明确肿瘤部位与性质。

5．脑脓肿　常有原发性感染灶，如耳源性、鼻源性或外伤性。血源性初起时可有急性炎症的全身症状，如高热、畏寒、脑膜刺激症状、白细胞计数升高、血沉快、脑脊液中白细胞增多等。脓肿成熟后，上述症状和体征消失，只表现为慢性颅内压增高，伴或不伴局灶性神经系统体征。脑脓肿病程一般较短，精神迟钝较严重。颅脑CT常显示圆形或卵圆形密度减低阴影，静脉注射造影剂后边缘影像明显增强，呈壁薄而光滑之环形密度增高阴影，脓肿周围的低密度脑水肿带较显著。

6．脑部感染性疾病　是指细菌、病毒、寄生虫、立克次体、螺旋体等，引起的脑及脑膜的炎症性疾病，呈急性或亚急性颅内压增高，少数表现为慢性颅内压增高。起病时常有感染症状，如发热、全身不适、白细胞计数升高等。神经系统症状多种多样，其特点为常出现局灶性症状，如偏瘫、失语、双眼同向偏斜、部分性癫、不自主运动及颈项强直等脑膜刺激征。脑脊液常有炎性改变，如白细胞增多、蛋白量增加或糖与氯化物降低、补体结合实验阳性等，头颅CT可见炎性改变。

7．脑积水　脑室系统内脑脊液不断增加，同时脑实质相应减少及脑室扩大并伴有颅内压增高时称脑积水。婴儿脑积水常于出生后数周或数月头颅迅速增大，囟门扩大并隆起、张力较高，颅缝分开、头形变圆、颅骨变薄变软。重者叩诊时有颤动感，额极头皮静脉怒张。脑颅很大而面颅显得很小，两眼球下转而露出上方巩膜，患儿精神不振、迟钝、易激惹、头部抬起困难，也可有抽搐发作、眼球震颤、共济失调、四肢肌张力增高或轻瘫等症状。脑室造影可见脑室明显扩大，CT检查可见肿瘤并可显示脑室周围的水肿程度。

8．良性颅内压增高　又名“假性脑瘤”，是仅有颅内压增高症状和体征，并无占位性病变，可能为蛛网膜炎、耳源性脑积水、静脉窦血栓等。除慢性颅内压增高外，一般无局灶性体征。

9．其他　全身性疾病引起的颅内压增高相当多见，如感染中毒性脑病、尿毒症、水、电解质及酸碱平衡失调、糖尿病昏迷、肝性脑病、食物中毒等。这些疾病发展到严重程度，均可出现颅内压增高的表现。结合疾病史及全身检查，多能做出明确诊断。

【病因治疗】

查明原因后积极治疗其原因疾病，如脑外伤、脑内炎症、脑肿瘤及全身性相关疾病。

【对症处理】

1．渗透性降压药

（1）甘露醇：一般用20%或25%浓度，若浓度再高在室温下则析出结晶。一般用20%甘露醇250ml滴注（10～15min内滴完），每6h一次。使用1周后，改为口服降颅内压药物。

（2）甘油：与甘露醇不同，它能部分代谢转化为CO2和H2O并产热18J／g（4．3cal／g）。一般口服30%甘油生理盐水40ml，3或4／d。

2．肾上腺皮质激素　一般先用地塞米松5～20mg，静脉滴注。7～10d后改为口服，或按剂量折算成泼尼松口服。减量时，先快后慢。

3．控制液体量　成年人每日液体入量2　000ml左右，或保持入量比尿量多500ml。

【手术与麻醉】

1．手术相关问题　因颅内占位性病变或脑积水所致颅内压增高者，需手术治疗才能使颅内压降低。

2．麻醉考虑　颅脑手术麻醉的基本原则是，避免增加颅内压并设法降低颅内压。为此，应从多方面采用措施。

（1）术前用药：颅内压不高者，术前一般可用地西泮、哌替啶（1mg／kg）和阿托品0．01mg／kg。不宜用吗啡，因其增加颅内压。颅内压明显增高者，术前禁用镇静药，以免抑制呼吸而诱发脑疝。昏迷患病，不必给予术前用药。

（2）麻醉选择：开颅手术（尤其颅内压增高者），宜用气管内全身麻醉。诱导时可用硫喷妥钠、咪达唑仑、丙泊酚、依托咪酯、地西泮或羟丁酸钠，可并用芬太尼和不增加颅内压的肌松药（维库溴铵或哌库溴铵）插管。麻醉维持常用吸入全麻或全凭静脉麻醉，也可静吸复合麻醉。通常采用PCI泵注丙泊酚4～6mg／（kg·h）或咪达唑仑0．1mg／（kg·h），吸入异氟烷、七氟烷或地氟烷并用肌松药。切皮前，可单次静脉注射芬太尼（2μg／kg）。

（3）麻醉管理：头部抬高25°～30°以利颅内静脉回流，避免颈部过度扭曲或屈曲。开放2条静脉通路，以保障及时补偿失血。切硬脑膜前20～30min，快速滴注20%甘露醇1～2g／kg，也可加用呋塞米10～20mg。过度通气使PaCO2达25～30mmHg，以降低颅内压达到脑“松弛”。术中确保气道通畅，避免呛咳、屏气。并用肌松药行机械通气，VT8～10ml／kg，频率为10～12／min，使PaCO2维持在30mmHg左右。术中输液速度为2～3ml／（kg·h），晶体液（平衡液）与胶体液之比可按2∶1输注。鉴于高血糖可加重脑损害，故应避免输葡萄糖液。