意识是人脑对客观物质世界的反映，是感觉、思维、记忆等过程的总和。意识活动包括觉醒状态和意识内容两方面，前者指身体对自身和周围的感知并能做出准确反应，后者指身体的精神活动，包括思维、情感、知觉、记忆、意识活动等心理活动过程。精神障碍是指大脑功能活动紊乱，导致认识、情感、行为和意志等精神活动障碍。手术后精神障碍（POP）的发生率以神经外科为多，其次为体外循环心脏直视手术（33%～79%），多为一过性（1～7d），但也有者可持续6个月以上甚至长达数年之久。5%可成为永久性功能障碍，给家庭和社会造成很大负担。
【分类】
1．意识障碍
（1）觉醒障碍：包括嗜睡、昏睡与昏迷。
（2）意识内容障碍：包括意识模糊、谵妄状态。
2．认知功能障碍 包括认知异常、健忘和痴呆。
3．反应性精神病 包括朦胧状态、反应性木僵和神游样反应。
【原因】
1．易感因素 ①器质性脑疾病（颅脑外伤、脑肿瘤、炎症、寄生虫、脑变性疾病、癫
、脑血栓、脑动脉瘤破裂、脑动静脉畸形等）；②老年人；③严重外伤；④身体情况差；⑤营养不良；⑥焦虑与抑郁。
2．促发因素 ①心肺转流；②脑氧供减少；③感染；④代谢障碍；⑤感觉丧失或强烈刺激；⑥睡眠障碍；⑦脱水；⑧酸碱失衡与电解质紊乱；⑨抗胆碱能药物的应用等。
【诊断依据】
1．病史 有手术与麻醉史或并存易患性疾病与促发因素。
2．临床表现 其表现多种多样，对外界刺激不关心也无反应。轻者嗜睡，重者昏迷。
3．辅助检查 应做全身性神经系统检查，为评定昏迷程度可用Glasgow评分法，判断认知功能常采用智能状态检查法（MMSE）。必要时，做颅脑CT、MRI检查。
【鉴别诊断】
意识障碍是脑功能失常的总称，其具体表现如下。
1．嗜睡 麻醉清醒2～4d后，进入持续而缠绵的睡眠状态。可被唤醒，能执行简单的指令且检查合作。对疼痛刺激有反应，但移除外界刺激后可复睡。
2．昏睡 比嗜睡深而比昏迷浅，轻微刺激无反应，只有大声呼唤或针刺皮肤时才可睁眼、呻吟或躲避，仅能做简短、模糊不定的答话。自主运动消失，定向力全部受损。
3．昏迷 处于意识持续中断或完全丧失状态，强烈刺激也无反应。
4．意识模糊 认识水平下降，能保持简单的精神活动。思考力、记忆力减退、注意力涣散，感觉迟钝。对刺激反应不及时且不确切，对时间、地点与人物的定向力障碍。
5．谵妄状态 经常发生在术后3～5d内，其临床表现见本章第三节。
6．认知障碍 认知包括推理、分析、综合、比较、抽象、概括等多种过程，其障碍时表现为判断、记忆、注意、推理、抽象思维及排列顺序异常。按其程度分3级：认知异常、健忘和痴呆。
7．朦胧状态 注意力不集中、迷惑、定向障碍，可有幻觉或妄想、言语凌乱、缺乏条理，有者情绪紧张、恐惧、动作无目的性，甚至兴奋躁动并有冲动行为。
8．反应性木僵 毫无情绪反应，呆若木鸡或长坐不动，也可卧床不起，且对呼唤无反应。
9．神游性反应 精神模糊，表情紧张、恐惧、无目的向外奔跑或走出，醒后对病中经过有部分遗忘。
【病因治疗】
积极治疗心血管病、脑血管病、代谢性疾病，控制感染，纠正缺氧、电解质失衡与酸碱紊乱、消除疼痛等。
【对症处理】
一旦出现焦虑、躁狂、幻觉等状态，及时排除缺氧、CO2蓄积、电解质失衡与酸碱紊乱后，应及早给予药物治疗。
1．氟哌啶醇 适于兴奋躁动者，也可用于焦虑不安，12～20mg／d，静脉注射。一般从小剂量开始，每隔20min补加1次，直至症状消失。
2．地西泮 适于焦虑不安的患者，5～10mg／次，2～3／d。
3．丙米嗪 适于抑郁状态，50～100mg／d。
4．阿米替林 适于抑郁状态，50～100mg／d。
5．纳洛酮 可阻断强啡肽受体，用于脑损害患者，10mg／kg。
6．尼卡地平 选择性扩张脑血管，增加脑血流，保障脑氧供。用于脑缺血患者，剂量为0．5μg／（kg·min）。
7．镁剂 补充镁可改善神经功能，剂量为7～10mg／kg。
【手术与麻醉】
1．手术相关问题
（1）加强术前准备：术前做好思想解释工作，消除恐惧与焦虑心情，使其增强对手术成功的信心。控制血压与血糖，稳定心血管功能。控制肺内感染，停止吸烟。如无禁忌，术前给予吗啡和（或）地西泮，消除紧张情绪与焦虑。
（2）改进手术操作：手术操作应准确，避免发生副损伤和大失血及脑缺血、缺氧与栓塞等并发症。
2．麻醉考虑 加强麻醉管理，力求平稳，止痛完善。保持循环功能稳定，头部不宜长时间过度抬高（＜30°）或低垂，避免缺氧与CO2蓄积与术中知晓。维持水、电解质与酸碱平衡，使血细胞比容≥0．2。
（刘晓媛 王保国）
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