第六节呼吸形态异常

正常情况下，成年男性和儿童的呼吸方式，以膈肌运动为主，即腹式呼吸；成年女性则以胸式呼吸为主，主要是肋间肌运动，膈肌运动不明显。一个呼吸周期由吸气期、呼气期和间歇期组成，其形态呈单向正弦曲线（山坡状）。当其形态异常时表明呼吸中枢受累，提示病变严重。

【分类】

依据其形态分为以下几种类型。

1．潮式呼吸或陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸　呼吸幅度由弱到强转而由强到弱，过一段时间（5～10s）呼吸暂停后，再周而复始发生。

2．间歇样呼吸　有规律地呼吸几次后呼吸突然停止，间隔一段时间后又开始呼吸。

3．毕奥（Biot）呼吸　呼吸连续出现一段时间，每次幅度都相等。继而呼吸暂停，间期多变，是一种不规则的节律异常。

4．库施（Kussmall）呼吸　吸气时，张口和抬高下颌做一次深吸气之后，间歇一段时间再重复出现。

5．叹气样呼吸　缓慢的深吸气，继以缓慢的深呼气。健康人在多次正常呼吸中插入一次叹气呼吸，是一种间断的补偿呼吸，不必处理。

6．抽泣式呼吸　在一次吸气中呈快速、连续性抽吸，类似于哭泣状，多见于小儿。

7．长吸呼吸　吸气时间延长，往往持续2～3min后才呼气。呼气时间亦延长，间歇一段时间后重复出现。

8．中枢神经性呼吸　呼吸频率达40～100／min，几乎无间歇，呼吸节律较规律。

【原因】

1．潮式呼吸　脑炎、脑血管意外、颅脑损伤、脑水肿、脑肿瘤等使间脑及中脑上部的脑组织病损时，失去了对呼吸调整中枢的控制而出现潮式呼吸，是呼吸中枢兴奋性降低的表现，可反映病情严重程度。见于中枢神经系统疾病和脑部血液循环障碍，如脑动脉硬化、心力衰竭、颅内压增高、脑疝、糖尿病昏迷、尿毒症、缺氧、酸中毒、巴比妥类药物中毒等，偶见于高山适应不全者。

2．间歇样呼吸　常见于麻醉药物、缺氧和二氧化碳蓄积对呼吸中枢的抑制。

3．Biot呼吸　脑桥下部与延脑上部病损时出现Biot呼吸，见于脑膜炎、脑炎、中暑、脑脓肿和头部损伤。睡眠时也可出现，但不典型。

4．Kussmall呼吸　常见于严重代谢性酸中毒。

5．叹气样呼吸　常为麻醉过深或肌松药残余作用，吸气时呼吸肌无力而致吸气时间延长，应给予辅助呼吸。

6．抽泣式呼吸　叹气样呼吸或抽泣样呼吸，常为呼吸停止的先兆。

7．中枢神经性呼吸　中脑下部及脑桥上部受损时出现。

8．呼吸突然遏制或呈间断性浅快呼吸多见于肋骨骨折，急性胸膜炎和胸背部外伤。

【诊断依据】

1．病史　有心力衰竭、肺水肿、糖尿病或肾病酸中毒、肺炎或颅内压增高等病史。

2．临床表现　呼吸形态的表现已如上述，此外尚有原发病的临床表现。

3．辅助检查　疑糖尿病酮症酸中毒时，应查血糖、尿糖、尿酮体及二氧化碳结合力。疑尿毒症则查BUN、Cr。进行血气分析，了解酸碱状态及缺氧程度，查血浆离子了解有无电解质紊乱等。

【鉴别诊断】

1．反常呼吸　正常吸气时，胸廓扩展，前胸壁升起及肺脏扩张，呼气时胸廓回缩，前胸壁下落及肺脏回缩。若吸气时胸廓下陷及肺萎陷，呼气时胸廓升高及肺膨胀则为反常呼吸，见于开放性气胸、开胸手术及浮动性肋骨骨折（梿枷胸）。

2．胸廓动度不匀称　正常吸气时胸腹壁均向前移动，且左、右胸廓在呼吸时动度一致。若不一致可能是气管导管误入一侧主支气管，或为一侧气胸、胸腔积液而致肺受压或肺不张。机械通气时，患者腹部向前过度移动而胸廓仅有很小的动度，则表明导管插入食管内。

3．吸气与呼气时间延长　多见于上呼吸道不全阻塞，如上呼吸道异物、喉白喉、喉水肿、喉癌等，也可见于肺顺应性降低的病理情况，如肺间质纤维化、广泛炎症、肺水肿等。呼气时间延长，多见于下呼吸道不全阻塞，如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿等。大量胸腔积液、大量气胸、呼吸肌麻痹、胸廓限制性疾病，可使吸气与呼气时间均延长。

4．呼吸加深　见于糖尿病及尿毒症酸中毒，因呼吸中枢受刺激而出现深且慢的呼吸，称其为酸中毒大呼吸或Kussmall呼吸。呼吸变浅，见于肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静药过量等。

5．三凹征　为上呼吸道阻塞征象，见本章第八节。

【病因治疗】

及时去除病因，呼吸形态多可恢复正常。

【对症处理】

1．保持呼吸道通畅。

2．纠正缺氧、二氧化碳蓄积，维持有效肺通气。

3．气管插管过深者，重新调整导管位置。

4．气管导管插入食管者，重新插管（先充分吸氧）。

【手术与麻醉】

呼吸形态异常多属呼吸中枢遭到严重抑制，除急症手术（开颅减压或气胸等）外，一般不宜施行。麻醉应考虑如下事宜。应选用气管内全身麻醉，免用术前药。充分吸氧后以小量催眠药和足量肌松药诱导，插管后行高浓度氧吸入并用易于排出的吸入性全麻药。呼吸形态除与病因有关外，还随麻醉深度而改变。当吸入全麻药呼末浓度＜1MAC时，可出现过度通气或屏气。其呼末浓度达1MAC时，呼吸渐趋规律且VT常大于正常。当麻醉达中等深度时呼吸变得浅而快，吸气与呼气期相等。卤素麻醉药深麻醉时呼吸浅而快，而用N2O-麻醉性镇痛药麻醉时，则呼吸深而慢。麻醉过深时，无论用何种麻醉药都表现为呼吸急促、不规则或呈喘息样。因此时肋间肌已失去收缩力，吸气只靠膈肌收缩所致。术中应加强呼吸与循环管理，确保通气与氧合效果。一旦发现呼吸形态异常，应及时查明原因并正确处理。术后保留气管插管行机械呼吸，待呼吸功能正常后拔出气管导管。