第八节呼吸道阻塞

呼吸道通畅，是维护通气功能的首要条件。若呼吸道发生阻塞（或梗阻），则无法保证肺内气体的正常交换，从而导致缺氧和二氧化碳蓄积。若不及时解除，可因缺氧和（或）高二氧化碳血症而诱发心律失常，甚至心搏骤停。

【分类】

1．按其发生部位分类　分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。

2．依阻塞的程度分类　分为完全性呼吸道梗阻和部分性呼吸道梗阻。

3．按病程分类　分为急性呼吸道梗阻和慢性呼吸道梗阻。

4．按其解剖异常分类　分为器质性呼吸道梗阻和功能性呼吸道梗阻。

【原因】

1．上呼吸道梗阻

（1）舌后坠：全麻或昏迷患者常因下颌及舌肌松弛，仰卧位时舌体坠向咽部而形成呼吸道堵塞，此为最常见的上呼吸道梗阻。

（2）分泌物过多：咽喉部分泌物过多，也可造成不同程度的呼吸道梗阻。其主要原因有①麻醉前未用颠茄类药物或用药量不足、注射时间不当；②吸入麻醉药对呼吸道的刺激作用，加之麻醉较浅等。分泌物对呼吸道的影响，小儿较成年人显著。

（3）喉痉挛：喉痉挛是身体防止异物入侵的保护性反射，属功能性呼吸道梗阻（第15章第八节）。然而，严重者可造成死亡。

（4）其他：①麻醉器械引起的通气功能障碍，如气管导管扭折和阻塞、麻醉机活瓣失灵；②咽、喉部位手术引起的组织水肿和呼吸道变窄，如腭裂患者行咽瓣和后推法修复术；③头颈部包扎、压迫或固定不当，均可发生上呼吸道梗阻。

2．下呼吸道梗阻

（1）支气管痉挛：麻醉中，支气管痉挛除被认为误吸胃液引起外，常与慢性支气管炎、哮喘、麻醉变浅、气管导管插入过深而刺激气管隆突等相关（本章第十三节）。

（2）误吸：全麻或昏迷患者其喉反射受到抑制后而失去保护作用，可将呕吐和反流物、分泌物及异物等误吸气管内而阻塞（本章第十四节）。

（3）异物：气管内异物，常是小儿气道阻塞的重要原因。

（4）肿物压迫：颈部或纵隔肿物压迫气管，常致气管移位、狭窄甚至梗阻。

（5）血块与分泌物：气管内出血或上呼吸道出血被吸入气管，或气管内大量分泌物（痰、脓汁、囊肿液）而堵塞呼吸道。

【诊断依据】

1．病史　多为昏迷或全麻未醒患者，其意识消失或有呕吐反流发生。

2．临床表现

（1）急性上呼吸道梗阻：由于通气受阻而出现强烈呼吸动作及鼻翼扇动，呼吸时可出现鼾声或喉鸣。完全梗阻时于吸气期可出现“三凹”征，即胸骨柄上窝、两侧锁骨上、下窝（甚至肋间隙），于吸气时向内凹陷而无气流声。若不能迅速解除，则很快导致循环呼吸衰竭。麻醉中，由于自主呼吸减弱或消失，梗阻特征可能并不明显，仅表现为挤压贮气囊时阻力增加及气道压（pressure of airway，Paw）升高，并有血压升高、心率加快、出汗及发绀等二氧化碳蓄积表现。

（2）下呼吸道梗阻：主要为支气管痉挛（本章第十三节）。

（3）误吸：见本章第十四节。

3．辅助检查　疑为气道内异物者需摄胸部X线片定位，必要时可行支气管镜检查。

【鉴别诊断】

1．气管拖曳　又称气管牵拽，是气管（喉结）随着呼吸运动而做上、下移动的现象，并非气道阻塞。此种现象是机械性的，观察甲状软骨处最为明显。当肋间肌无力而膈肌活动增强且作用于纵隔，于吸气时将肺门向胸侧牵拉而致气管随呼吸上、下移动。此种现象常见于以下情况：肺不张、氟烷深麻醉、肌松药的应用、气管导管过细、硬膜外间隙阻滞平面达T1等。

2．上、下呼吸道梗阻　上呼吸道不完全梗阻时，伴有鼾声（舌后坠）或喉鸣（喉痉挛）；完全梗阻时，则出现“三凹”征。鉴别要点为，患者随呼吸发出强弱不同的鼾声。当呼吸道完全被舌体阻塞时鼾声反而消失，只见呼吸动作而无通气气流。舌后坠并非仅发生在全麻期间，生理睡眠时也有发生。舌后坠最常见于中年肥胖男性的“睡眠呼吸暂停综合征”。应用地西泮、氟哌利多、羟丁酸钠或冬眠类药物者，因其中枢性肌肉松弛作用常发生舌后坠。下呼吸道梗阻主要为支气管痉挛所致，有喘鸣及肺内笛音（本章第十三节）。

3．呃逆　为间歇性膈肌痉挛，由反射引起。其传入神经为迷走神经、膈神经以及胸Ⅵ-Ⅻ交感神经，反射中心位于C3-5颈髓段，传出神经为膈神经（第21章）。

【病因治疗】

针对发病原因而采取相应治疗措施，及时移除阻塞物。

【对症处理】

1．舌后坠　将患者头部后仰并偏向一侧，用手托起下颌或放置口咽（或鼻咽）通气道即可解除梗阻。予以吸氧，必要时辅助呼吸，尽快纠正缺氧和二氧化碳蓄积。当置口咽（鼻咽）通气道无效时，应及时进行气管插管。颈椎损伤和颈椎病患者不必头后仰，以防损伤脊髓。

2．分泌物增多　术前应给予足量颠茄类药物，急症手术可经静脉注射，以便控制药效。麻醉维持不宜过浅，必要时追加颠茄类药物。口咽与气管内分泌物可用导管吸除，声门部分泌物可用双手挤压下胸部，使分泌物流至咽腔后吸除。肺内分泌物，应采取翻身叩背及湿化等措施（本章第二节）。

3．支气管痉挛　本章第十三节。

4．喉痉挛　第15章第八节。

5．误吸　本章第十四节。

6．异物　气管内异物需在纤支镜下取出（第15章第七节）。

【手术与麻醉】

1．手术相关问题　气管狭窄、气管内肿物（异物）或气管外肿物压迫所致气道梗阻者，均需手术予以解除。

2．麻醉考虑

（1）术前处理：颈部肿物压迫致气道阻塞者，术前应给予足量阿托品而免用麻醉性镇痛药。充分吸氧后插入较细导管，最好借助纤维支气管镜插管。

气管、支气管肿瘤阻塞患者，血气分析提示PaO2下降和PaCO2升高常需行气管造口。经气管造口插入细长的气管导管缓解呼吸道梗阻，然后再考虑是否实施急症手术。紧急时，也可经口插入细长的气管导管通过肿瘤狭窄处，以挽救患者生命。但此种处理有较大危险，因导管通过狭窄处可造成肿瘤组织脱落或出血而危及生命。有鉴于此，也可将气管导管置于梗阻处上方，辅助加压通气也能明显改善通气。

必须注意，严重呼吸道阻塞的患者，其CO2大量蓄积。解除呼吸道阻塞后，体内CO2大量排出可发生二氧化碳排出综合征而需紧急提升血压（第20章第十节）。异物取出术与大咯血患者的麻醉分别见第15章第七节与本章第三节。

（2）病灶切除前处理：从麻醉诱导到手术解除呼吸道梗阻是危险期，为防止呼吸道梗阻加重常采用如下措施。①慎用或不用麻醉性镇痛药，以免呼吸抑制；②麻醉诱导期、安置手术体位及游离气管肿瘤时，应警惕气管牵拉或肿瘤组织脱落而造成呼吸道阻塞；③严重呼吸道阻塞患者，在梗阻解除前均应维持有效的自主呼吸而不宜用肌肉松弛药，以发挥患者最大呼吸代偿能力；④呼吸道严重阻塞者给予辅助呼吸和增加通气压，也难以达到预期的通气效果；⑤如发生呼吸道完全梗阻且不能迅速解除，应立即开胸切开支气管并经术野在梗阻处远端置入加长的气管导管进行通气。

（3）病灶切除处理：气管、支气管肿瘤体积大或呼吸道梗阻严重者，需加强通气管理以确保有效通气。①解除梗阻愈早愈好，尽快经术野插入供气导管；②断离气管或左、右主支气管时，应保证单肺通气；③固定好经术野插入的通气导管，以免滑脱或扭曲；④注意呼吸道阻力、肺膨胀及纵隔抬高的程度等；⑤术中轻度降低患者头部的位置，及时清除术野血液和分泌物，防止其流入健侧肺；⑥拔除从术野插入的通气导管后应从断离支气管远端彻底吸引，必要时可经纤维支气管镜吸痰；⑦间断给予叹息式通气，可防止支气管阻塞和肺不张；⑧根据手术进展，随时采取可靠的呼吸道管理措施。

（4）术后呼吸道梗阻的处理：气管、支气管手术后发生急性呼吸道阻塞时，常采用以下紧急处理。①气管切开术；⑦环甲膜穿刺术：③经喉-气管通气术等。

呼吸道严重阻塞的患者因严重缺氧而挣扎、躁动，给气管切开术造成困难。环甲膜穿刺较易成功，可迅速改善通气，待缺氧改善后再行气管切开术。环甲膜穿刺一般采用带导芯的14G静脉套管针，穿破环甲膜后拔出导芯，留置塑料套管于气管内，经此套管吹入高浓度氧或行高频喷射通气。如采用环甲膜穿刺术行高频喷射通气，必须保持环甲膜上方呼吸道通畅，否则将造成呼气受阻而发生张力性气胸。