第十三节支气管痉挛

支气管痉挛是指支气管平滑肌持续性收缩而致通气障碍，围手术期支气管痉挛的发生率4%。此为下呼吸道梗阻的主要原因，也是哮喘的主要症状。哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等，多种炎性细胞参与的气道慢性变态反应性炎症。气管平滑肌痉挛发作时，引起气道缩窄，可导致不同程度的缺氧和二氧化碳蓄积，严重者可因窒息而致死。

【分类】

1．按其原因分类　①感染性支气管痉挛；②吸入性支气管痉挛；③混合性支气管痉挛；④运动性支气管痉挛；⑤药物性支气管痉挛；⑥职业性支气管痉挛。

2．按症状轻重分类　①轻度支气管痉挛；②中度支气管痉挛；③重度支气管痉挛。

【原因】

1．遗传因素　支气管哮喘患者常患过或并存以下疾病；①婴儿湿疹；②过敏性鼻炎，主要为吸入抗原致敏的变态反应性鼻炎；③毛细支气管炎，22%患儿日后发展成哮喘。

2．吸入变应原（变态反应或类变态反应）

（1）室内变应原：地毯与加热或冷却及湿化装置，使室内环境利于尘螨、蟑螂及其他昆虫、真菌和细菌生长繁殖。屋内的尘螨是最常见的室内变应原，是诱发支气管痉挛的主要病因。家养动物的唾液、粪、尿和皮屑，均为变应原。真菌和酵母菌也是室内气传播的变应原，最常见的室内真菌种类包括青霉、曲霉、交链霉、分枝孢子菌和念珠菌等，链格泡霉也被确认为支气管哮喘的危险因子。

（2）室外变应原；①木本植物（如枫、杨、榆、柏、桑、柳等树木）；②禾木植物为主的草类（如狗尾草、梯牧草、黑麦等）花粉，主要引起夏末秋初的过敏性支气管痉挛；③莠草类（如草、蒿草、藜草等）花粉，主要引起秋季花粉症。

3．呼吸道病毒感染　在支气管哮喘（尤其儿科）发病中起重要作用。婴幼儿以呼吸道合胞病毒、副流感病毒和腺病毒为主，学龄儿童则以鼻病毒、流感病毒、副流感病毒和肺炎支原体更为常见。

4．空气污染　包括室内污染和大气污染，前者常为装修材料引起，后者为工业烟雾和光化学烟雾及汽车废气等（含二氧化硫、二氧化氮、一氧化碳等）引起。

5．吸烟　可产生大量混合气体、烟雾和颗粒物质，吸烟可释放4　500种以上成分和污染物，香烟烟雾可加重支气管痉挛病情。

6．其他　运动和过度换气、天气变化、食物过敏、精神因素等，也与哮喘发病相关。鼻窦炎和鼻息肉，有时也诱发支气管痉挛。

7．麻醉　所有麻醉患者皆可发生，其原因如下。

（1）局部刺激：①突然吸入高浓度麻醉药，尤其乙醚；②浅麻醉下，气管插管或气管内吸引；③插管过深触及隆突；④咽喉分泌物或胃内容物进入气管内；⑤碱石灰粉末被吸入气管内。

（2）应激性增高：①支气管炎；②肺淤血；③高气道反应患者。

（3）远隔部位刺激：①眼或鼻腔刺激；②肺门刺激；③腹腔内刺激；④盆腔内刺激。

【诊断依据】

1．病史　反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，且多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。询问病史时，应注意症状发生与季节和气候关系。

2．临床表现　早期常出现呛咳和呼气延长，其典型症状为：①呼吸增快、呼吸困难、端坐呼吸、呼气费力且呼气期延长，继有喘鸣；②两肺下叶可闻及笛音，严重者布满全肺；③口唇发绀；④血压升高，脉率增快；⑤精神紧张，大汗淋漓；⑥长期支气管痉挛者呈桶状胸，肝浊音界下降。

3．辅助检查　肺功能测定可评价气流受限程度，常用指标为第一秒用力呼气容积（FEV1）和呼气峰流速（PEF）。其值低于预计值提示气道狭窄和气流受限或为肺容量缺失（非支气管痉挛所致）。

4．诊断标准

（1）症状　①喘息反复发作、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学物质以及上呼吸道感染、运动等有关；②发作时在双肺可闻及散在或弥漫性且以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；③上述症状经治疗缓解或自行缓解。

（2）症状不典型者（无明显喘息或体征）：至少应具备以下1项实验阳性。①支气管激发实验或运动实验阳性；②支气管扩张实验阳性，FEV1增加15%以上而FEV1绝对值增加＞200ml；③PEF日内变异率或昼夜波动率≥20%。

（3）排除其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。

（4）麻醉中支气管痉挛的诊断：①Paw＞ 40cmH2O；②ETCO2波形小且呼气支倾斜上抬，甚至无ETCO2曲线；③肺力学曲线（PV）环显著压低并右移；④哮鸣音多见于两肺下叶，严重者可布满全肺。

【鉴别诊断】

1．喘息型慢性支气管炎　属于COPD的一种类型，与支气管痉挛（尤其感染型）鉴别要点如下。①喘息型慢性支气管炎多为中老年人，而支气管哮喘半数在12周岁以前发病；②前者先有慢性支气管炎，之后出现喘息症状，而支气管哮喘常以喘息为首发症状；③两者气道反应性不同，哮喘患者不仅有气道平滑肌的高反应性，且气道内存在较多易释放介质的细胞。COPD者，气道平滑肌及释放介质的细胞数量与功能可能正常。

2．心源性哮喘　急性左心功能不全的喘息，易与支气管哮喘相混淆。前者常有高血压、冠心病、风湿心脏病二尖瓣狭窄等病史和体征，呈阵发性气急、咳嗽伴有血性泡沫痰，双肺可闻广泛水泡音和哮鸣音，且有心脏扩大及心尖部奔马律等。氯丙嗪试验有助于两者鉴别，即肌内注射氯丙嗪5mg，其后5～15min内气喘、呼吸困难症状与体征消失或显著减轻者为心源性哮喘。

3．肺栓塞　呼吸困难、咳嗽、胸闷等与哮喘发作类似，但多为高龄、心脏病、妊娠、癌肿，或有服用某些药物及长期卧床等病史。胸片可表现为楔形或斑片状阴影、盘状肺不张，一侧膈肌抬高、肺动脉增粗和局限性肺纹理减少。心电图和心向量有右心受累的表现等，有助于诊断（第9章第一节）。

4．肺嗜酸性粒细胞浸润症　致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史。患者常有发热，胸部X线片可见多发性且此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。血中嗜酸性粒细胞明显增多，肺组织活检有助于鉴别。

5．气管、支气管异物　常突然发生明显的喘鸣并伴有三凹征的呼吸困难，鉴别要点如下。①有异物吸入史；②支气管痉挛以弥漫性呼气期为主的哮鸣音，异物则以吸气为主的哮鸣音；③支气管镜可确诊并能取出异物。

6．支气管肺癌　中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。肺癌的呼吸困难及喘息症状，呈进行性加重且常无诱因。痰中带血，痰中癌细胞检查、胸片、CT及纤维支气管镜检查有助于诊断。

7．类癌综合征　某些肿瘤（胃肠或肺的类癌）可释放支气管收缩物质而引起喘鸣，其表现有皮肤潮红、毛细血管扩张，尤以面额及胸部明显。皮肤发绀、结膜水肿、血压下降、水样及脂肪样腹泻等。24h尿中5-羟吲哚乙酸≥50mg，即可诊断。

8．情感性喉喘息　个别人由于强烈的情感因素而引起声门狭窄，导致反复发作性喘息，称为情感性喘息。平喘药无效，精神疗法、暗示疗法可奏效。

9．变态反应与类变态反应　有过敏史或接触了相关致敏药物，除支气管痉挛外还有皮肤红斑、荨麻疹，严重者伴血压下降或休克（第12章）。检测血中IgE、C3、C4可见增高，嗜碱性粒细胞减少甚至消失。

【病因治疗】

入院后即戒烟，及时治疗肺内炎症并寻找致病因素而避之。

【对症处理】

哮喘持续状态的处理如下。

1．补液　成年人每日静脉输注平衡液2　000～3　000ml，纠正失水并稀释痰液。

2．氧疗　一般用25%～40%氧气湿化后吸入，使PaO2＞50mmHg。若呼吸＞14／min，PaO2＜40mmHg，PaCO2＞60mmHg及pH＜7．3时，可给予镇静药和肌松药后行机械通气。

3．糖皮质激素　常用甲泼尼龙（每次40～120mg）或琥珀氢化可的松（4mg／kg），300～400mg／d，静脉滴注，也可静脉注射氢化可的松200mg或地塞米松20mg。

4．β2受体激动药　选择性β2受体激动药沙丁胺醇（舒喘宁，100μg／喷）或特布他林（喘康速，250μg／喷）雾化吸入，并用肌内或静脉注射扩张支气管药可解除支气管痉挛。

5．氨茶碱　静脉注射（负荷量5～6mg／kg），继而持续静脉滴注，24h总量不超过1～1．5g。维持其血浆浓度达10～20μg／ml，若＞20μg／ml则易发生中毒。因其扩张支气管的效果不及沙丁胺醇，故目前不作为一线药物。

6．异丙托溴铵　用其溶液雾化吸入。

7．抗胆碱药　吸入阿托品或异丙托溴铵气雾剂，具有止喘和减少分泌物作用。静脉注射格隆溴铵（每次1mg），其作用长于阿托品。

8．纠正高二氧化碳血症　增加通气量排出蓄积的CO2，并维持酸碱平衡。

【手术与麻醉】

1．手术相关问题

（1）术前准备：气道高反应性患者，手术前除进行常规准备外尚需一些特殊准备。①戒烟4周以上；②控制呼吸道急、慢性炎症；③胸部理疗、支气管引流或药物祛痰等，减轻呼吸道狭窄程度；④给予支气管扩张药，缓解支气管痉挛；⑤纠正水、电解质失衡。

（2）控制支气管痉挛：喘鸣症状明显者，应在术前使用支气管扩张药缓解支气管痉挛。①间歇性支气管痉挛，使用短效β2受体激动药即可；②中度症状者应长期吸入抗炎药，如糖皮质激素或色甘酸钠并加用长效支气管扩张药（如氨茶碱）；③严重支气管痉挛者（发作时活动受限且局部药物治疗无效），则需全身用糖皮质激素。

应注意，长期吸入或全身应用糖皮质激素者，应使用这些药物至手术前。部分哮喘病患者因长期使用糖皮质激素，可造成肾上腺皮质功能减退，故手术前应进行糖皮质激素替代治疗。具体方法为术前日晚肌注氢化可的松100mg，手术开始前静脉注射氢化可的松100mg，术后48h内静脉滴注氢化可的松100mg／8h。半年前口服糖皮质激素治疗不足1周者，一般无肾上腺皮质功能缺陷而无须糖皮质激素替代治疗。如术中出现难治性低血压，则考虑肾上腺皮质功能减退的可能，可静脉补充糖皮质激素（第25章第九节）。

2．麻醉考虑

（1）麻醉前用药：给予迷走神经阻滞药，如阿托品2mg或长托宁1mg，并用H1受体拮抗药（苯海拉明25～50mg）。免用H2受体拮抗药，可用氟哌利多。

（2）麻醉诱导：避免使用诱发支气管痉挛的药物，如吗啡、筒箭毒碱、阿曲库铵等，推荐使用丙泊酚与维库溴铵诱导插管。插管前静脉注射利多卡因1～2mg／kg，有良好作用。雾化吸入沙丁胺醇气溶胶，有助于诱导平稳。

（3）麻醉维持：①吸入麻醉药是强效的支气管扩张药（尤其氟烷），可预防支气管痉挛；②氯胺酮具有较好的支气管扩张效应，临床已用于治疗哮喘持续状态；③丙泊酚能减弱呼吸道的神经反射；④肌肉松弛药中，筒箭毒碱、阿曲库铵和米库氯铵可释放组胺，而引起呼吸道平滑肌收缩，故应选用甾体类肌松药，如维库溴铵、泮库溴铵、哌库溴铵，尤其维库溴铵作用时间短，术后无需拮抗；⑤麻醉性镇痛药不仅能降低气道反应性，大剂量还能抑制各种呼吸道反射，但吗啡可诱发支气管痉挛；⑥苯二氮类药可直接松弛呼吸道平滑肌，不增加呼吸道平滑肌张力，用于气道高反应性患者有所裨益。

3．呼吸管理　术中最好使用机械通气，保证肺通气和肺动脉血氧合。低速吸气有利于气体在肺内均匀分布，呼气要有足够时间。最好使用PEEP，以利气体呼出。对吸入的气体应适当加温和加湿，防止冷气体刺激呼吸道。术中保证足够液体入量，以免脱水致呼吸道分泌物黏稠而不易排出。

4．拔除气管导管　麻醉结束气管导管宜早拔除，且保持拔管时仍有—定麻醉深度以抑制活跃的气道反射。必须在完全清醒后拔管者（饱胃、鼻口腔内手术或OSAS），应尽量减少气管导管对呼吸道的刺激，并在拔管前静脉注射利多卡因（1～3mg／kg）以降低气道反应性，于其后1～3min拔管。

5．术后处理　术后将患者转送至麻醉恢复室，应持续面罩吸氧（FiO2＝0．4）。氧治疗期间认真观察呼吸功能，通气不足时行辅助或控制呼吸。COPD患者，吸入高浓度氧可消除低氧对呼吸的驱动作用，从而引起呼吸抑制。为此，需采用氧浓度可调性文丘里面罩吸氧，吸入氧浓度一般为24%～40%。带气管导管送至麻醉恢复室的病人，尽量减少导管对呼吸道刺激，并经静脉持续滴注利多卡因1～3mg／（kg·h）或氨茶碱0．5～1．0mg／（kg·h）。术后疼痛常使患者不敢用力呼吸和咳嗽，从而可加重呼吸功能损害。气道高反应性者术后尤需给予良好的充分镇痛，但应避免麻醉性镇痛药的呼吸抑制作用。吗啡可增强迷走神经张力且促使组胺释放，故不宜使用（心源性哮喘除外）。哌替啶有平滑肌解痉作用，故较适用。还可行椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞、硬膜外间隙阻滞或经皮神经电刺激等方法，施行术后镇痛。