第五节-间期异常

Q-T间期是指心电图上由Q波起点至T波终点的波段，代表心室由开始激动至恢复静止状态（心室的除极和复极过程）所需的时间。其正常平均值为0．36±0．04s，若超出此范围即为Q-T间期异常。病理情况下，心脏电收缩常较其机械收缩更早出现改变。因而分析Q-T间期的变化，对某些疾病的早期诊断可起辅助作用。Q-T间期延长极易诱发室性心律失常（如尖端扭转型室速或室颤），故有重要临床意义。业已证实，室颤是Q-T间期延长者死亡的最常见原因。有鉴于此，对围手术期Q-T间期异常者应引起高度重视。

【分类】

1．Q-T间期延长

（1）先天性Q-T间期延长。

（2）后天性Q-T间期延长。

2．Q-T间期缩短

【原因】

1．Q-T间期延长　先天性Q-T间期延长，可能是染色体异常的遗传性疾病所致。后天性者常与心肌受损有关，如心肌缺血、心肌炎、风湿热、心力衰竭、心律失常，以及营养不良、代谢异常、酸碱失衡、能量及维生素缺乏、低体温、尿毒症、低钾血症、低钙血症、低镁血症。还可为某些药物作用，如奎尼丁、索他洛尔、胺碘酮、普鲁卡因胺、锑剂、丙米嗪等。

2．Q-T间期缩短　多为电解质紊乱或药物影响，如高钙血症、洋地黄作用及β受体阻滞药等。

【诊断依据】

1．病史　可有先天性聋、晕厥、猝死等家族史，或有电解质失衡、心肌损伤及相关药物治疗史。

2．临床表现　先天性Q-T间期延长者，可有耳聋或反复抽搐与晕厥；后天性者，多无临床表现。

3．辅助检查　必须行心电图检查，必要时查血清电解质（K＋、Ca2＋）。测量心电图Q-T间期（Q波起点至T波终点）时，应注意T波后的u波。如测至u波终点则为Q-u间期，可能误认为Q-T间期延长。此外，Q-T间期随心率减慢而延长。因此，判定Q-T间期是否延长需根据其心率而定。

计算Q-T间期常用Bazett公式：QTc＝K／槡RR。

式中，QTc为根据心率纠正的Q-T间期值，K＝0．39，R-R为相邻两个R波时限（s）。

4．诊断标准　目前临床认定，QTc正常值＜0．44s。

（1）Q-T间期延长：Q-T间期＞0．44s。

（2）Q-T间期缩短：Q-T间期＜0．35s。

【鉴别诊断】

1．先天性Q-T间期延长　也称Q-T间期延长综合征，是一种罕见的先天性遗传性疾病。自幼发病且多为女性，往往有家族史。伴耳聋者称Surdo-Cardiac综合征，是隐性遗传所致；不伴耳聋者称Romana-Ward综合征，为显性遗传所致。患此病的小儿常因反复晕厥、抽搐而被误认为癫，但脑电图并无异常，血钾通常在正常范围。晕厥发作，常因短阵室速或室颤所致。目前认为此综合征与心脏两侧交感神经不平衡有关，可能为右侧心交感神经兴奋性降低使心室复极延迟而发生Q-T间期延长。此种患者在运动后心率增快不明显，但有Q-T间期延长。依据病史、家族史及心电图与脑电图特点，可确定诊断。

2．后天性Q-T间期延长　也称特发性Q-T间期延长综合征，常继发于心肌受损且有明显诱因可查。围手术期Q-T间期延长，主要为手术创伤和电解质紊乱所致。也多见于心肌缺血、低钾血症（伴T波低平及u波明显）、低钙血症（ST段延长）、低镁血症、低氧血症，也可由某些药物（如酒石酸锑钾、奎尼丁、索他洛尔、胺碘酮、普鲁卡因胺、丙米嗪等）引起。诱因纠正后，Q-T间期可恢复正常。

3．Q-T间期缩短　常见于高钙血症（ST段缩短或消失）、洋地黄作用（ST段倾斜形下降后突然上升，呈洋地黄作用特有的鱼钩状改变）及β受体阻滞药的应用等。

【病因治疗】

鉴于Q-T间期延长综合征患者发病突然且具有致死性危险，故应高度重视并予适当处理。

去除诱发因素，纠正低钾血症、低镁血症与低钙血症以及心律失常和药物过量，且避免使用延长Q-T间期的药物（表20-1）。

表20-1　延长Q-T间期的药物

【对症处理】

鉴于精神紧张是其发病的诱因，故应予以充分镇静。

1．先天性Q-T间期延长　一旦发生室性心动过速，应静脉注射普萘洛尔1mg。

2．后天性Q-T间期延长

（1）异丙肾上腺素：此为特效药，将0．5～1mg加入200ml液体中滴注，将心率控制在100～120／min。

（2）电解质：在心电图监测下，经静脉补充钾剂、镁剂。

必须注意，后天性Q-T间期延长者禁用电击与碱性药。

【手术与麻醉】

Q-T间期延长并不构成手术禁忌证，但易诱发严重室性心律失常（尖端扭转型室速或室颤）、晕厥甚或猝死，故Q-T间期延长者术前应积极查找病因并充分做好麻醉前准备。麻醉应考虑如下事宜。麻醉前除给予足量苯二氮类或巴比妥类药镇静外，心动过缓者应给予东莨菪碱，还可加用苯妥英钠。后者除有抗心律失常作用外，对星状神经节亦有一定程度的阻滞作用。β受体阻滞药可缩短Q-T间期，麻醉前静脉注射普萘洛尔1mg可获满意效果。用药后如心率＜60／min，可经静脉置放起搏导管控制心动过缓。对β受体阻滞药效果不佳的患者，可用0．5%布比卡因8ml行左侧星状神经节阻滞。麻醉选择尽可能行局麻或神经阻滞麻醉，但局麻中不宜加肾上腺素。选用全麻时力求诱导与维持平稳，避免缺氧和（或）二氧化碳蓄积以及低血压等。术后止痛应完善，避免应用影响Q-T间期的药物（表20-1）。连续行心电图监测且备有心脏起搏与除颤设备，以备急需。