第八节交替脉

交替脉为脉搏节律正常，但呈强弱交替性搏动。强弱交替的脉动为收缩压呈一高一低的波动性改变所致，与左心室收缩力的强弱交替相一致，系左心功能严重受损的重要体征之一。测量血压时可见强搏与弱搏之间有5～30mmHg的压差，心脏听诊或心电图检查多无异常发现。交替脉伴奔马律者为左心衰的重要体征，提示预后不良。由阵发性心动过速、暂时性束支传导阻滞引起或于期前收缩后短阵出现者，其预后转归的临床意义则不大。

【分类】

1．心力衰竭引发的交替脉。

2．心律失常引发的交替脉。

【原因】

1．心力衰竭　①各种器质性心脏病引起的左心衰竭及心肌损害，如心肌梗死、严重心肌缺血、扩张型心肌病、重度高血压及洋地黄中毒等；②重度肺动脉高压与肺动脉瓣狭窄，其肺动脉或右心室压力波形亦可出现交替脉。

2．心律失常　①阵发性心动过速及快速房扑；②房性或室性期前收缩后，可出现短阵交替脉。

【诊断依据】

1．病史　有高血压、冠心病、心肌梗死或扩张型心肌病等病史。

2．临床表现　左心衰竭最早的症状是呼吸困难，此外还有疲倦、乏力、咳嗽，严重时呼吸窘迫并咳粉红色泡沫样痰。体征有发绀、交替脉、心脏增大、心率增快，心尖区可听到响亮的第三心音并有两肺湿啰音。

3．辅助检查

（1）X线：心脏增大以左心为主且有肺淤血征，即两肺门影增大而无搏动，肺纹理增多。肋膈角处可见水平状与胸膜壁垂直的横行短纹，称Keley B线。

（2）心电图：V1导联测得的正负双向P波的负性部分，即左房终末电压（PtfV1），正常值＜0．02mm·s。PtfV1异常增大，是左心功能不全的辅诊指标。

（3）超声心动图：左心衰时左心室扩大，左室射血分数（LVEF）降低（本章第二十节）。

（4）放射性核素与MRI检查：左室收缩末及舒张末容积增加，LVEF值减少。

（5）漂浮导管：PAWP与心排血指数（CI）是确定左心功能的重要指标（本章第二十节）。

【鉴别诊断】

1．左心衰竭　其特征为：①有严重高血压、冠心病、扩张型心肌病、心肌炎等病史，或有呼吸道感染、快速心律失常、输液过快过量等情况；②劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难及咳嗽、咳粉红色泡沫样痰；③心率快、P2亢进、心尖部可闻及舒张期奔马律，双肺湿啰音；④X线及血流动力学检查，示左心衰相应改变（本章第二十节）。

2．阵发性心动过速或心房扑动　见本章第二节。

【病因治疗】

治疗心力衰竭，缓解肺动脉高压，纠正洋地黄中毒及心律失常。

【对症处理】

同病因治疗。

【手术与麻醉】

因心脏机械性病变引发的心力衰竭，可酌情选择相应的手术治疗。麻醉应考虑如下事宜。择期手术的心力衰竭患者应先行内科治疗，待心力衰竭好转（心功能＜Ⅲ级）后再考虑手术。急症手术的麻醉处理，见心力衰竭麻醉考虑（本章第二十节）。