第二十节心力衰竭

心力衰竭（心衰）又称心功能不全，是指心脏舒、缩功能障碍而在回心血量适当情况下心排血量不能满足身体代谢需要的心泵功能不全综合征。慢性充血性心力衰竭的5年生存率与恶性肿瘤相似，约半数患者在4年内死亡。AMI并发左心衰竭者，12个月的病死率为30%。围手术期患者发生心衰，主要为心脏病所致。然而，非心脏病患者也可发生心衰，对此应提高警惕并加强监测与正确防治。

【分类】

1．按症状分类

（1）无症状性心衰：无临床症状，为有症状心衰的前兆。

（2）有症状性心衰：有心衰典型症状。

2．按病程分类

（1）急性心衰：包括新发生的急性心衰与慢性心衰失代偿。

（2）慢性心衰：由慢性心肺疾病引起。

3．按心衰部位分类

（1）左心衰竭：以肺循环淤血为主的综合征。

（2）右心衰竭：以体循环淤血为主的综合征。

（3）全心衰竭：兼有左、右心衰的症状与体征。

4．按心动周期分类

（1）收缩性心衰。

（2）舒张性心衰。

（3）混合性心衰。

5．按心排血量分类

（1）低排血量心衰：其心排血量低于正常。

（2）高排血量心衰：心排血量正常或稍增加，但不能满足身体代谢亢进或氧耗增加的需要，见于甲状腺功能亢进、贫血、高血压、高热及动静脉瘘等患者。

【原因】

1．心衰的基本病因

（1）急性左心衰：主要为冠心病引发（占60%～70%），其他见于扩张型心肌病、心律失常、先天性或瓣膜性心脏病、心肌炎等。

（2）急性右心衰：多由急性肺栓塞、急性右室心肌梗死、特发性肺动脉高压、慢性肺心病急性加重、瓣膜性心脏病（肺动脉狭窄、三尖瓣大量反流、二尖瓣或主动脉瓣病变）引发，有者继发于左心衰竭或心脏移植后的肺动脉高压。

（3）慢性心衰：①心肌损害，如心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、糖尿病性心脏病、心肌病、维生素B1缺乏和心肌淀粉样变性、化学物质损害（乙醇、阿霉素、锑剂等）；②瓣膜病变，如二尖瓣和（或）主动脉瓣狭窄和（或）关闭不全；③高动力性心脏病，如高血压、甲状腺功能亢进、贫血、维生素B1缺乏病；④肾衰竭、静脉输液过多或过快；⑤肺循环阻力增加，如COPE、COPD、支气管哮喘、肺动脉栓塞；⑥心包疾病，如缩窄性心包炎、心脏压塞；⑦大血管畸形，如主动脉狭窄与动-静脉瘘。

（4）舒张性心衰：多为高血压所致，也可为冠心病、肥厚型心肌病、糖尿病性心肌病、心内膜弹力纤维增生症、浸润性心肌病（如心肌淀粉样变性）等引发。

2．心衰的诱发原因　任何影响心率、心律、心肌收缩力及增加心脏负荷的因素，均可诱发心衰。①感染；②心律失常；③体力活动或情绪激动；④心脏原发病因未得到控制，如心肌缺血、瓣膜病、高血压、风湿活动等；⑤洋地黄中毒，或减量与停用；⑥负性肌力药物的应用，如β受体阻滞药、钙拮抗药、普罗帕酮等；⑦电解质紊乱，如低钙血症、高钾血症与高镁血症；⑧麻醉药物影响及手术创伤；⑨静脉输液（血）过多、过快或钠摄入过多；⑩心脏直视手术后（LCOS）；瑏瑡其他，如贫血、肾功能异常、主动脉夹层等。

【诊断依据】

1．病史　有导致心衰的原发病及诱因。

2．临床表现

（1）左心衰：主要为肺循环淤血和外周低灌注症状，如劳力性和夜间阵发性呼吸困难以及咳嗽、咳白色泡沫样痰。急性左心衰竭伴肺水肿时，表现为呼吸急促、大汗淋漓、咳粉红色泡沫样痰及晕厥、休克等。体征有发绀、交替脉、心界向左下方扩大、心率增快、可有第三心音（S3），双肺可闻及湿啰音与哮鸣音。

（2）右心衰竭：主要为外周水肿、静脉压升高及肝大等体静脉淤血症状，表现为心悸、气短、肝区胀痛及尿少等。急性肺栓塞、肺心病所致者，可出现胸闷气短、活动耐力下降及失眠、嗜睡等缺氧所致的神经系统症状。体征可有发绀、黄疸、槌状指、颈静脉充盈或怒张、肝大、腹-颈静脉反流征阳性（患者平静呼吸时紧压腹部10s以上其颈静脉压升高，放松后压力快速下降4cm血柱）、双下肢、会阴部及腰骶部凹陷性水肿、胸腹腔积液，剑突下抬举性心脏搏动、心律失常，还可有三尖瓣收缩期吹风样杂音及P2亢进等。

（3）全心衰竭：同时具有肺循环淤血和体循环淤血的表现，常以某一侧心衰为主。有些继发于左心衰竭的全心衰者，右心衰竭发生后其肺充血症状可得到部分缓解。

（4）舒张性心衰：与收缩性心衰类似，表现为肺循环淤血与体循环淤血症状。

3．辅助检查

（1）超声心动图：是休息状态下监测心功能的首选方法，可用于评估左右心室功能改变、瓣膜结构与功能、心包病变、AMI的机械性并发症和占位性病变。测主动脉或肺动脉血流时速曲线，可评估心排血量，测量三尖瓣反流射速可估算肺动脉压力并可监测左室前负荷。左心衰竭典型改变为左室扩大（内径≥55mm）和LVEF降低（＜40%）。右心衰竭表现为右室肥厚扩张、中心肺动脉扩张。舒张性心衰显示LVEF＞50%，左室舒张功能异常（左室松弛顺应性降低）。

（2）X线胸片：可显示心／胸比值增大、肺静脉淤血及胸腔积液，用于确立诊断及评价治疗效果。心／胸比值＞0．5，表明心脏扩大。肺淤血影像为早期左心衰竭的可靠证据，表现为肺上野血管纹理增粗而下野肺纹理纤细。肺间质水肿时肺底部出现间隔线（Kerley B线），肺间裂增粗且肺野模糊影＜1／2肺野面积。肺泡性水肿时肺野呈云雾状影，均匀致密且以肺门部为中心的阴影面积＞1／2肺野面积。X线胸片对心衰诊断的另一重要意义在于，可排除肺部疾病引起的呼吸困难。急性右心衰竭时X线表现的特异性不强，可具有其各自基础病的特征，如肺栓塞在起病12～36h后肺部可出现浸润影或胸腔积液，患侧膈肌升高及呼吸幅度减弱，右室及右房增大。肺动脉高压表现为肺动脉段突出（＞3mm），右下肺动脉径增宽（＞15mm），肺门动脉扩张与外围肺纹理纤细（肺血正常或减少）形成鲜明对比而呈“残根状”。右心回流障碍，致奇静脉和上腔静脉扩张。

（3）心电图：可显示心率与心律，且有助于确定心衰病因并了解心室负荷情况。左胸导联Q波或u波倒置及左束支阻滞，是心衰患者EF降低的较好预测指标。Ptf-V1是V1导联P波的负性部分，此负向部分与时间乘积的绝对值≥0．03mm·s为左室舒张功能不全的证据。右心衰表现为右房右室增大，呈肺型P波（PⅡ高尖，≥0．25mV）、电轴右偏＞＋110°、右束支阻滞、V1导联R／S＞1合并T波倒置。QRS波＞0．12s，提示心脏收缩失同步。

（4）放射性核素心肌显像：放射性核素心血池显像，可测量LVEF和心脏体积。LVEF≤0．4，为左室收缩功能不全。放射性核素201　TI和99mTc静脉注射，可在静息和负荷状态下行心肌平面成像。

（5）体重测量：用以判断液体潴留情况，还应观察颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺淤血和肝淤血程度（肺啰音、肝大）、下肢和骶部水肿及胸腔积液或腹水征。

（6）有创性血流动力学检查：①CVP是反映右心泵功能的可信性指标，CVP＞ 16cmH2O（除以1．36换算成mmHg）即为右心衰；②动脉压监测；③经肺动脉导管可监测RAP、右室压（RVP）、PAP、PAWP、CO、PVR与SVR。

（7）实验室检查：心力衰竭时应常规检查以下指标，如血气分析、心肌生化、全血细胞计数、电解质、血糖、肌酐、丙氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、胆红素、血浆蛋白和尿液分析、C-反应蛋白、尿酸、甲状腺功能及凝血等指标。心室压力与容量负荷过重时释放血浆B型利钠肽（BNP），其值＞100pg／ml即可诊为心衰，低于此值可排除心衰。

4．诊断标准

（1）左心衰竭：①有肺循环淤血的症状和体征，如夜间阵发性呼吸困难、奔马律、肺部湿啰音；②X线胸片显示肺淤血和肺水肿征象，且伴心影增大；③超声心动图示LVEF＜0．4和左室内径≥55mm；④PAWP＞18 mmHg，或CI≤2．2L／（min·m2）；⑤BNP＞100pg／ml。

（2）右心衰竭：①体循环淤血的临床表现，颈静脉怒张与肝-颈静脉回流征阳性；②X线胸片示肺血正常或减少，伴右心房、室影增大；③超声心动图示右心房室扩张；④CVP＞16cmH2O；⑤循环时间＞25s。

（3）舒张性心力衰竭：有典型的心力衰竭症状和体征及辅助检查证据（如胸部X线示肺淤血），对利尿药反应良好。左心室充盈压与CI正常或增高，超声心动图显示LVEF＞0．5。

5．心功能分级　心功能分级对判定病情、制定治疗方案、观察药物疗效及对麻醉与手术耐力和预后的评估，均有十分重要意义。心功能分级方法较多，下面仅介绍临床常用的分级方法。

（1）纽约心脏学会（NYHA）分级法：此法（表20-18）已被广泛用于评价心功能状态、药物疗效和预后评估。

表20-18　心功能状态与客观评价分级法（NYHA，1994）

（2）心功能的临床和血流动力学分型：依据床旁血流动力学参数，将左心衰竭的心泵功能分为几级（型）。KillipⅠ级已有心衰但无典型症状，Ⅱ～Ⅳ级已出现明显心衰症状（表20-19）。

表20-19　临床和血流动力学分级

（3）射血分数（EF）分级法：EF是心室每搏量与舒张末容积之比值（SV／LVEDV），此值反映心功能受损情况较心排血量更为敏感而准确。LVEF正常值为60%±7%（或0．6±0．07），RVEF为48%±6%（或0．48± 0．06）。依据EF并结合左室舒张末压（LVEDP）及心脏指数（CI），对心功能可进行精确分级（表20-20）。

表20-20　射血分数和心功能分级标准

【鉴别诊断】

1．急性左心衰竭与肺部疾病的鉴别肺部疾病如COPD、肺感染、支气管哮喘、ARDS等，所引发的呼吸困难较心性呼吸困难发展缓慢，且有发热、咳白色或黄色黏液痰等肺感染表现。肺内啰音与体位无关，心脏听诊无奔马律。结合病史、胸部X线片与心电图，可资鉴别。

2．急性右心衰竭与相关疾病的鉴别肺栓塞、右室梗死、慢性肺心病急性发作，均可发生右心衰竭。然而，各有其特点如下。①肺栓塞特点为突然发病、呼吸困难、窒息、心悸、发绀、剧烈胸痛、晕厥、休克，尤其多发生于长期卧床或手术后；②右室心肌梗死表现为胸骨后压榨性或窒息性疼痛（一般无咯血），心电图有右心导联特征性改变且伴心肌特异性标志物增高（本章第十九节）；③慢性肺心病急性发作者，既往有慢性支气管炎、肺气肿病史，此次为病情加重；④先天性心脏病或瓣膜病、限制型心肌病或缩窄性心包炎，亦可出现肝大、脾大、胸腹腔积液、下肢水肿等临床表现，体检及超声心动图可显示相关改变。

3．慢性心衰与肝、肾病变的鉴别　均可伴水肿、腹水，但后两者有肝或肾病史，上肢静脉压及CVP正常，无颈静脉怒张也无心脏扩大与杂音。参照病史、实验室检查，可鉴别。

4．LCOS　常发生于AMI与CPB后，CI＜2．2L／（min·m2）且伴体循环低血压。其诊断标准，见本章第十节。

【病因治疗】

积极治疗心衰的原发病并控制或消除心衰的诱发因素，如控制感染与风湿活动，治疗贫血与出血，纠正心肌缺血、心律失常及水电解质与酸碱失衡等。并发肺梗死或为药物所致者，应给予相应治疗。改善生活方式以减少损害心肌的危险因素，如戒烟与戒酒，肥胖者减轻体重。还应控制高血压、高血脂、糖尿病，给予低脂肪、低盐饮食。重度心衰者应限制入水量，每日测体重以便及早发现液体潴留。注重能量摄入，防止并纠正低蛋白血症。

【对症处理】

心衰的处理原则为：①增加心肌收缩力，维持足够的心排血量；②减轻心脏前负荷（容量）与后负荷（阻力）；③维持心肌氧供与氧耗动态平衡。

由于心衰所造成的血流动力学变化不尽相同，故应依其监测指标进行针对性治疗：①PAWP高（＞18mmHg），应用利尿药与静脉扩张药（硝酸酯类）以减轻肺水肿；②心排血量低（＜5．0L／min）且外周阻力＞1　400dy／（s ·m-5），应用动脉扩张药（硝普钠）或α受体阻滞药（乌拉地尔）以降低外周阻力并增加心排血量；③心排血量＜5．0L／min而外周阻力正常者，给予正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺等）以增加心缩力；④PAWP高、心排血量低且外周阻力高及收缩压＜80mmHg者，应用正性肌力药并联合动、静脉扩张药和利尿药治疗。

1．急性左心衰竭的治疗

（1）氧疗和通气支持：采用鼻导管、鼻塞或面罩（流量8～10L／min），保持SpO2≥95%。若FiO2增加而PaO2＜50mmHg或PaCO2＞50mmHg且药物不能纠正者，应施行气管内插管机械通气。仍不能维持，则采用PEEP5～10cmH2O。

（2）体位：半卧位，双下肢下垂。

（3）控制液体入量：保持24h出、入量呈负平衡（总入量＜1　500ml、尿量＞1　500ml），并维持3～5d。其负平衡程度依据临床与X线胸片所示肺水肿程度而定，间质性肺水肿应负500～1　000ml，肺泡性肺水肿应负1　000～1　500ml，极重度肺泡性肺水肿（大白肺）应负1　500～2　000ml。

（4）利尿：用呋塞米20～40mg静脉注射以降低容量负荷与肺血管阻力，但可致低钾血症与低血容量性低血压。

（5）吗啡：急性左心衰竭早期给予此药可缓解紧张焦虑，且减慢呼吸频率、降低动脉压与心率。通常以3～5mg静脉注射，必要时间隔15～30min可重复。因其可诱发呕吐、心动过缓或房室传导阻滞，故休克、严重肺疾病、呼吸抑制、昏迷及高碳酸血症者禁用。

（6）血管扩张药：①硝酸甘油适于急性冠状动脉综合征、高血压急症及心肌梗死相关的心力衰竭。持续静脉滴注或泵注（本章第十九节）使PAWP降至18mmHg、血压至100～110／60～70mmHg。高血压者使收缩压下降10%～15%，待临床症状改善为止。②硝普钠以扩张小动脉为主，是严重高血压合并肺水肿或SVR增高者的最佳适应证（表20-21）。从0．3μg／（kg·min）滴注，可逐渐加量至5μg／（kg·min），维持收缩压≥100mmHg。严重左心衰竭以SNP10～50μg／（kg·min）并用多巴胺5～10μg／（kg ·min）持续滴注。③酚妥拉明是α受体阻滞药，可用于AMI伴肺水肿的充血性心衰，降低前、后负荷并增加心排血量，MOC不增加。常与多巴胺或多巴酚丁胺合用，以免发生低血压。一般将其5～30mg溶于5%葡萄糖溶液100～200ml中，初速为0．5mg／min，逐渐增至0．2～2．0mg／min。

表20-21　心力衰竭患者的药物选择

（7）正性肌力药：适于外周低灌注（低血压、肾功能障碍）伴（或不伴）肺水肿，或使用最佳剂量的利尿药和扩血管药无效者。其不良作用为增加氧耗与钙负荷。常用药物包括如下。①多巴胺适于急性心衰伴低血压者，＜3μg／（kg·min）仅增加肾血流量而利尿，3～5μg／（kg·min）增加心收缩力，＞5μg／（kg·min）则增加外周血管阻力；②多巴酚丁胺适于心衰伴体循环阻力增高者，初始剂量为2～3μg／（kg·min）静脉滴注或泵注，可增至20μg／（kg·min）。大剂量易引发心动过速及心律失常，并可增加房颤的心室率。AMI伴急性左心衰仅在明显低血压或心源性休克时应用，常与多巴胺并用；③去乙酰毛花苷适于心衰伴快速房颤，0．2～0．4mg静脉注射，24h不宜＞1．2mg。伴颈动脉窦过敏综合征、心动过缓、SSS、二度至三度AVB、肥厚梗阻型心肌病、预激综合征和室性心律失常者不宜应用，高钙血症、低钾血症及AMI不推荐应用，碱中毒与长时间过度通气可诱发其毒性反应。④磷酸二酯酶抑制药具有正性肌力与外周血管扩张的作用，在增加心排血量同时可降低PVR与SVR，适于围手术期急性心功能不全、心肺转流后LOS、CABG术中防止桡动脉或内乳动脉血管桥痉挛。因其可引发低血压，故严重主动脉与肺动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病以及房颤与房扑患者慎用或不用。氨力农负荷量0．5～1．0mg／kg，5～10min内缓慢静脉注射，维持量5～10μg／（kg·min）。米力农负荷量50μg／kg，10min内静脉注射，维持量0．25～1．0μg／（kg·min）滴注24h。心动过速、心肌梗死急性期禁用，肾功能不全者宜减量。⑤左西孟旦为钙增敏药，具有正性肌力作用而不增加MOC，还可扩张冠状动脉与外周血管，主要用于急性心力衰竭和心肌顿抑。首次负荷量6～24μg／kg，10min内静脉注射，继以0．05～0．2μg／（kg·min）滴注，停药后作用可持续48h。大剂量可引发心动过速与低血压，血压＜85mmHg与心肌缺血未改善者不宜应用。若与β受体阻滞药合用，其血流动力学效应并不减弱甚或增强。⑥肾上腺素常用于多巴酚丁胺无效且血压低者，以0．05～0．5μg／（kg·min）滴注或泵注。

（8）氨茶碱：具有正性肌力、利尿与扩张支气管作用，小儿2～3mg／kg，成年人0．25～0．5g，以葡萄糖溶液20～40ml稀释后缓慢静脉注射。

（9）ACEI：急性左心衰竭应尽早应用并从小剂量开始口服（方法与剂量见本章第十九节），发病48h内血压和肾功能稳定后方可逐渐增加剂量。

（10）电解质：大量应用呋塞米利尿后应注意补钾，每排出1　000ml尿液至少需补给氯化钾20mmol（氯化钾1．5g）。利尿过程中不必过分限盐摄入，若伴低钠（＜130mmol／L）和低氯（＜90mmol／L）血症则利尿效果不佳，应先予纠正（3%NaCl溶液100ml缓慢滴注）再加强利尿。

2．急性右心衰竭的治疗

（1）一般性治疗：卧床休息、吸氧，并限制液体入量。

（2）止痛：AMI或急性肺栓塞剧烈胸痛时，可给予吗啡3～5mg静脉注射或罂粟碱30～60mg肌内注射。

（3）正性肌力药：见左心衰竭治疗。

（4）利尿和扩血管药：右心衰竭时，颈静脉压升高并不能排除血容量不足，可能存在低血压或组织低灌注（无右室梗死）。为维持右心室前负荷不宜用硝酸酯及利尿药，可在CVP监测下扩容。若PAWP或RAP进行性升高而血压不回升，应限制液体输入并给予正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）、血管扩张药和利尿药（方法与剂量见急性左心衰竭）。经上述治疗仍无改善，可考虑行右室辅助或肺动脉反搏术。

（4）治疗原发病：急性肺栓塞与急性右室心肌梗死的治疗，分别见第9章第一节与本章第十九节。特发性肺动脉高压，可给予依前列醇、内皮素-1受体拮抗药、磷酸二酯酶抑制药或NO吸入等。慢性肺心病急性发作，应予抗感染、改善通气与稀释痰液。先天性心脏病、瓣膜病，在改善心衰后可手术治疗。心脏移植术后，应长期使用依前列醇等药物。

3．慢性心衰的治疗

（1）一般性治疗：限制饮食及运动，重度心衰应吸氧并卧床休息。每日摄盐应低于2g，液体入量应＜2L（应用利尿药者可适当放宽对盐和液量的限制），并发感染者应用抗生素。

（2）利尿：适于液体潴留者，初始给予氢氯噻嗪25mg／d或呋塞米20mg／d（可逐渐加量），待肺啰音消失、水肿消退后以最小有效量长期维持。可无限期使用，但应注意其副作用。利尿时必须补钾，每日可给氯化钾2．0～3．0g。伴低钾血症或需长期利尿者，可并用保钾利尿药螺内酯20～40mg／d或氨苯蝶啶25～50mg／d。螺内酯可拮抗RAA系统对心脏的不良作用，为治疗慢性心衰的必用药。螺内酯与ACEI合用时，应注意高钾血症的发生。

（3）血管扩张药：①ACEI为LVEF＜0．4者的首选药，常用卡托普利（6．25mg，3／d）、依那普利（2．5mg／d）、培哚普利（2mg／d）或见那普利（2．5mg／d）等。如无禁忌（本章第十九节）且能耐受，则每隔3～7d剂量应加倍，达最大耐量后可终生应用；②血管紧张素受体阻滞药（ARB）用于因咳嗽不能耐受ACEI的心衰患者，常用氯沙坦（12．5～50mg，2／d）或缬沙坦（40～160mg／d），副作用有低血压、高钾血症及肾功损害；③缺血性心衰可并用亚硝酸异山梨酯10～20mg（1／6h），或单硝酸异山梨醇10～20mg（2／d或1／8h）；④心衰并存高血压者可加用钙拮抗药氨氯地平（2．5～10mg／d），肼苯达嗪和哌唑嗪已弃用。

（4）正性肌力药：轻度心衰者口服地高辛0．125～0．25mg／d，中重度心衰可短期静脉给予正性肌力药（急性左心衰）。

（5）β受体阻滞药：NYHAⅡ、Ⅲ级或LVEF＜0．4，如无禁忌（本章第十九节）且病情稳定均应使用，也可并用ACEI。常用卡维地洛（3．125～25mg，2／d）、美托洛尔（6．25～50mg，2／d）或比索洛尔（1．25mg～10mg　1／d），每1～2周剂量加倍，达最大耐受量后长期维持。

（6）解除支气管痉挛：氨茶碱0．1g，3／d。

4．舒张性心衰的治疗

（1）病因治疗：治疗心肌缺血和高血压，方法参见本章相关节段。

（2）基本治疗：以氧疗、吗啡、利尿与扩血管治疗为主，因其左室舒张压与容量关系呈陡直曲线，故过度利尿可引发严重低血压。严重高血压所致的舒张性心衰，应以硝普钠等扩血管药物为主（本章第十一节）。快速房颤易致肺水肿和低血压，可用β受体阻滞药（比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛）或（和）地尔硫（120～540mg／d）、维拉帕米（120～360mg／d）控制心室率。

（3）长期治疗：可用CCB、ACEI、ARB与β-RB，有效控制高血压，尤其老年单纯收缩期高血压。心肌缺血者可行血运重建治疗（本章第十八节）。

【手术与麻醉】

1．手术相关问题　心衰患者行手术治疗的风险性较大，故应加强术前准备并选择良好时机。

（1）手术时机：NYHA心功能Ⅰ-Ⅱ级，其手术时机不受限制；心功能≥Ⅲ级，术前应给予正性肌力药与小量利尿药（呋塞米10～20mg／d或螺内酯20mg／d）。重症可并用血管扩张药与β受体阻滞药，控制心绞痛与高血糖并改善心功能。如手术不急迫，严重心衰应（Ⅳ级）待病情改善且心功能≤Ⅲ级后（至少需1周）再行手术，以策安全。

（2）调整心血管用药：心衰患者术前多行药物治疗，为患者安全着想，术前应对其进行调整。①洋地黄类的心脏毒性较大（尤其伴低钾或高钙血症）且半衰期较长，术前24h应停用。若二尖瓣狭窄患者控制心率困难时，也可于术日晨停用。②β受体阻滞药可改善心功能并可降低各种心脏并发症的发生率，故应常规应用（除非血压＜100mmHg或心率＜50／min），直至去手术室。③钙拮抗药（硝苯地平）与β受体阻滞药联合用于左心功能受损者仍属安全，伴房室传导阻滞者不主张用维拉帕米。④利尿药是治疗心功能不全的常用药，但连用1周即可使体内总钾量下降10%且造成血容量不足，故应于手术前24h停用。严重充血性心衰，可将小量螺内酯（20mg／d）或呋塞米与ACEI（卡托普利）并用作为术前准备。⑤术前血压不稳定的高血压应持续使用抗高血压药（包括血管扩张药），血压稳定者至少应停药12h。⑥抗心律失常药多数不必停用，但丙吡胺抑制心肌甚强，胺碘酮半衰期长达30d，此两种药物术前宜停用2～3d。⑦阿司匹林与双嘧达莫（潘生丁）及华法林，通常于术前停用7～10d以减少手术出血。⑧心功能不全者术前给予GIK液，不仅可补充血钾且可增加心肌能量储备及对手术与麻醉的耐力。其配方为10%葡萄糖溶液250ml＋胰岛素4～6U＋10%氯化钾10ml＋25%硫酸镁6ml，于术前1周每日滴注1次，共5～7次。

2．麻醉考虑　心血管疾病的手术死亡率，比无此病者高25%～50%。心脏病患者能否耐受手术与麻醉，主要取决于病变严重程度、心脏代偿功能、其他脏器受累情况及手术与麻醉方式等。一般而言，NYHA心功能Ⅰ级者对麻醉与手术的耐受性较好，其安全可有保障；Ⅱ级心功能如麻醉处理恰当，耐受力亦佳；Ⅲ级心功能有一定危险性，若术前积极准备与相应治疗且麻醉处理妥善，仍可行择期手术；Ⅳ级心功能属高危患者，麻醉与手术的危险性很大，非救命手术宜暂缓，待心功能改善后再予施行。并存CHF、AMI、不稳定型心绞痛或糖尿病者，其危险性更大，可因急性左心衰竭、肺水肿、严重心律失常甚至心搏骤停而猝死。LVEF可作为能否耐受心脏手术的指标之一，LVEF＞0．5或RVEF＞0．40表明可耐受心脏手术与麻醉。静态下LVEF＜0．5表明心功能已有损害，手术与麻醉有一定危险。LVEF＜0．3危险性很大，非救命性手术应暂缓施行。

（1）术前用药：苯二氮类、吗啡和东莨菪碱，几乎可用于所有心脏病患者，除非极度虚弱或严重主动脉瓣狭窄。应注意，严重二尖瓣患者术前药量应减少50%。大于70周岁的患者易发生谵妄，不宜用东莨菪碱。给予术前药旨在镇静，应避免发生呼吸循环抑制，必要时予以吸氧。

（2）麻醉选择：根据疾病种类、病情严重程度、心功能状态、手术方式、设备条件及麻醉者的经验进行麻醉选择，其原则是既能满足手术需求而又不抑制心功能为度。为此，体表小手术宜用局部麻醉，药液浓度与剂量不宜过大且禁用肾上腺素。腹部（尤其下腹部）以下手术，可用连续硬膜外间隙阻滞。蛛网膜下腔阻滞麻醉对循环干扰大，仅适于下腹以下手术。肛门会阴部手术宜选用骶管阻滞，上肢与肩部手术以臂丛神经阻滞为优。气管内全身麻醉，主要用于大手术和心脏储备功能低下者。

（3）诱导与维持：诱导是全身麻醉的关键阶段，应力求平稳。应采取有效措施避免心血管反应而致血流动力学急剧变化，插管争取一次成功。咪达唑仑、依托咪酯、羟丁酸钠和丙泊酚，用于静脉诱导各有利弊。其中，依托咪酯与羟丁酸钠几无心肌抑制作用而适于心功能低下者，且可并用其他药物行联合诱导。如心功能良好，可静脉注射丙泊酚1．0～1．5mg／kg、芬太尼5～10μg／kg及咪达唑仑0．03mg／kg与维库溴胺0．2mg／kg。心功能不全者，将丙泊酚改为依托咪酯0．2～0．3mg／kg（危重者0．1mg／kg）或羟丁酸钠60～80mg／kg行全麻诱导。还可用瑞芬太尼1～2μg／kg与丙泊酚1～1．5mg／kg及氯琥珀胆碱1．5mg／kg，静脉注射诱导。极度衰弱伴心功能不全者，缓慢静脉注射适量吗啡可能有益。术前行洋地黄治疗者不宜用氯琥珀胆碱，以免诱发心律失常。

所有挥发性吸入全麻药，当其吸入浓度＞1．0MAC均产生心肌抑制。故麻醉维持宜以芬太尼（8～12μg／kg）为基础，根据血流动力学变化随时增加吸入全麻药且辅用对心血管影响很小的肌松药，如维库溴胺、顺式阿曲库铵等。也可持续滴注（泵注）瑞芬太尼0．1～0．2μg／（kg·min）并用维库溴胺2～4mg维持麻醉，于手术结束前10min停用瑞芬太尼而给予舒芬太尼25μg用于术后镇痛。

（4）术中监测：为及时发现病情变化并给予相应处理，必须加强术中监测。心功能Ⅰ-Ⅱ级可用无创监测，包括血压、心率、SpO2及心电图等。如行大手术，可加用经皮穿刺置管监测动脉压、CVP以及尿量与体温等。严重心功能不全或心脏手术，还应根据需要加用PAP、LAP、PAWP、SV、CO、PVR、SVR、血生化与凝血状态、血气及DO2与VO2等监测。

（5）术中管理：采取各种有效措施，尽力维持循环状态稳定：①调节适宜麻醉深度，防止过深或过浅；②准确记录出入量并及时补充血容量，保持适当前负荷（CVP10cmH2O）而又避免容量过多；③加强呼吸管理，维持PaO2达80～100mmHg、PaCO240± 4mmHg，避免长时间PaCO2＜30mmHg（尤其接受洋地黄治疗者）；④及时纠正心律失常；⑤外周血管的舒缩状态对循环有重要影响，给予小量血管扩张药适当降低后负荷有助于增加心衰患者的心排血量，也使二尖瓣和主动脉瓣关闭不全的反流量减少，但应防止低血压（MAP＜60mmHg）发生；⑥用正性肌力药（多巴胺或多巴酚丁胺）支持心功能，有重要意义；⑦术前接受洋地黄治疗者，应使血K＋达3．5mmol／L且不宜随意给予钙剂，以免增加其毒性。

3．急诊手术的麻醉考虑　除遵循心力衰竭麻醉原则外，还应做好以下诸项。

（1）术前访视：应清楚了解并存疾病，如SSS、糖尿病、支气管哮喘、肝肾功能等病史，以利术中正确掌握葡萄糖、β受体阻滞药、抗心律失常等药物的应用并做好应急准备。

（2）减少氧耗：①有效镇静镇痛，并保证麻醉中生命体征平稳；②针对性使用短效β受体阻滞药，避免血压升高、心率增快（保持心率＜70／min）。

（3）保障氧供：①在血容量足够基础上，可用小剂量儿茶酚胺类药物维持血压和心缩力；②维持血红蛋白达80g／L（或血细胞比容0．24），年龄＞65周岁且有心衰或氧耗增加的其他并发症时，应维持血红蛋白≥100g／L（或血细胞比容0．30）；③维持血液酸碱度及离子正常；④积极防治心肌缺血与AMI。

（4）监测与急救设备：备好监测仪、心脏起搏、辅助循环（如IABP）与除颤器，以备急需。各种急救药物一应俱全且摆放有序，取之立就。

（5）预防肺栓塞：高凝状态、骨折、下肢深静脉血栓及长期卧床者，应酌情给予抗凝治疗以防发生围术期肺栓塞。

（王凤学　贺西征）