第三节恶心与呕吐

恶心与呕吐是围手术期常见症状，其发生率为24%～60%。呕吐是因各种不良的理化刺激经传入神经（以迷走神经为主）将其冲动传至延脑的呕吐中枢或化学感受器触发区，所引起的胃肠反射性逆蠕动而使胃内容物反流入食管且经口吐出的一种反射性动作。恶心是令人厌恶的上腹不适和预吐感，常为呕吐的先驱症状或先兆，轻者可不伴呕吐。恶心与呕吐不仅造成患者痛苦，且影响伤口愈合、引起水与电解质失衡及营养障碍。若发生误吸可致吸入性肺炎，甚至因气道阻塞或触发心肺反射而引发窒息与心搏骤停。

【分类】

围手术期引起的恶心呕吐，临床上将其分为中枢性呕吐和反射性呕吐两类。大多为功能性，部分为器质性病变所致。

【原因】

1．中枢性呕吐

（1）药物反应：围手术期许多用药均可引起呕吐，如麻醉性镇痛药（吗啡、哌替啶、芬太尼、阿芬太尼）、吸入性全麻药（恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷）、抗菌药（红霉素、罗红霉素、甲硝唑等）、局麻药加入肾上腺素、新斯的明，以及肠道准备药、强心药、性激素等。静脉注射氯化钾太快，亦引起恶心、呕吐。

（2）代谢障碍：术后水与电解质紊乱、酸碱平衡失调、糖尿病、氮质血症等，也可引起此症。

（3）中枢神经系统疾病：各种原因引起的颅内高压，或术后并发脑出血、脑血管栓塞、脑水肿、中枢性高热等均可致恶心呕吐。

（4）中毒：局麻药、乙醇、一氧化碳、有机磷、毒蕈及食物中毒等。

（5）其他：缺氧、低血压等，以及放疗与化疗后。

2．反射性呕吐

（1）机械性刺激：如气管插管、拔管与吸痰、胃肠置减压管、口咽部吸引、胸腹腔引流管刺激等。

（2）消化系统疾病：见于幽门梗阻、肠梗阻、腹膜炎、膈疝、胆道炎症等。

（3）呼吸系统疾病：气管插管后咽喉部水肿、各种原因引起的支气管刺激（如分泌物增多）及过度换气等。

（4）循环系统疾病：见于急性心肌梗死、各种原因导致的休克、充血性心力衰竭等。

（5）手术与麻醉：挤压胃肠或牵拉胆囊与肠系膜、面罩加压吸氧、耳与眼部手术、移动患者，尤其饱胃患者给予氯琥珀胆碱行全麻诱导时最易发生。

（6）其他：青光眼、妊娠、肾结石、梅尼埃病及暴饮暴食或酗酒，均可伴恶心或呕吐。

【诊断依据】

1．病史　有药物过量史、不洁饮食史、妊娠史、消化道疾病史等。

2．临床表现　可有脱水貌，腹部肠型、蠕动波及急腹症体征等。

3．辅助检查

（1）大便化验：可了解有无急性肠道感染。

（2）肝功能：若出现异常，反映肝脏炎症。

（3）生化检查：对胰腺炎、糖尿病及肾脏疾患等，有诊断价值。

（4）其他检查：①心电图和心功能检查，了解有无心衰；②腹部X线平片与结肠镜，可了解有无肠梗阻及梗阻部位；③上消化道钡剂与胃镜，有助于胃部疾患的诊断；④B超、CT等影像学检查，可明确心包积液、腹腔积液、胆囊结石、妊娠、脑水肿等疾患。

【鉴别诊断】

1．恶心而不吐　多见于消化系统炎症性疾病、肿瘤早期或非消化系统疾病。

2．呕吐性质　反射性呕吐多见于消化道疾病，溢出性呕吐常见于婴儿哺乳后，喷射性呕吐多见于神经精神系统疾病。

3．呕吐时间　餐后呕吐以胃十二指肠病变为主，也可见于肝胆疾病。

4．呕吐物　对诊断有帮助。①呕吐食物为胃十二指肠梗阻性病变的重要症状；②新生儿哺乳后呕吐（溢奶）多为喂养不当，也可为贲门失弛缓症、幽门肥厚症所致；③吐粪症为低位肠梗阻、结肠梗阻所特有；④频繁呕吐但呕吐物不含胆汁，常提示幽门梗阻或完全性胆道梗阻；⑤呕吐蛔虫则为肠寄生虫病；⑥合并绞痛，为胆道蛔虫症或蛔虫性肠梗阻。

5．频繁呕吐　见于高位肠梗阻及急性胰腺炎。前者于呕吐后腹胀、腹痛等症状可暂缓解，而后者呕吐后症状不缓解。

【病因治疗】

病因明确者，治疗原发病即可得到控制。

【对症处理】

呕吐严重时应禁食，必须注意补液，维持水、电解质及酸碱平衡。好转后，可给予流质或半流质饮食。用于治疗呕吐的药物，有以下几种。

1．抗胆碱药　术前使用阿片类药者，应并用阿托品或东莨菪碱。

2．丁酰苯类　氟哌利多（0．05mg／kg）或氟哌啶醇等。

3．促胃肠动力药物　多潘立酮或甲氧氯普胺10～20mg，2或3／d口服。后者对麻醉诱发的恶心呕吐效果较好，但有时需用较大剂量，可予1～2mg／kg静脉注射。

4．5-羟色胺拮抗药　对化疗、放疗诱发的恶心呕吐及术后恶心呕吐，具有明显预防和治疗作用。对多潘立酮或甲氧氯普胺疗效不佳者，也可用该药。常用枢复宁（昂丹司琼），剂量为4～8mg（1mg也有效），静脉注射。若与氟哌利多（0．625mg）并用，其效果尤佳。此外，格拉尼西隆（Granisetron）亦有良好效果。

5．其他药物　H1受体阻滞药，包括异丙嗪、美克洛嗪、氯苯那敏、阿司咪唑及氯丙嗪（12．5～25mg）等，也具有较好疗效。

【手术与麻醉】

疑有颅内病变，应及时请神经内、外科医师协助治疗。肠梗阻所致的呕吐，应放置胃管引流减压，并尽快手术解除梗阻。术前尽量纠正低血容量与电解质紊乱，采用气管插管全身麻醉能更好地防止误吸。术前给予昂丹司琼，麻醉诱导前将胃吸空。手术中及时纠正低血容量，维持循环平稳，防治休克。术后镇痛尽量避免使用阿片类药物，可合用止吐药。