血红蛋白尿

正常循环血中含少量游离血红蛋白，并与珠蛋白结合以复合物存在。此复合物分子量较大，不能从肾小球滤出。当血中红细胞大量破坏且游离血红蛋白超过与珠蛋白的结合量时（＞15～25mg／dl），循环血中便有较多的游离血红蛋白通过肾小球滤过而形成血红蛋白尿。使尿液呈红色、浓茶色甚至酱油色，且有泡沫。血红蛋白尿多为溶血反应所致，应警惕发生ARF。

【分类】

临床上将其分为，真性血红蛋白尿与假性血红蛋白尿两类。

【原因】

1．假性血红蛋白尿　尿比重＜1．006时，红细胞在尿路中溶解而使尿液呈红色，称假性血红蛋白尿。

2．真性血红蛋白尿　常为肾梗死或血管内溶血所致。前者在梗死区域产生溶血，排入尿中形成血红蛋白尿。血管内溶血（尤其输入不合血）是血红蛋白尿最重要而常见的原因。

（1）溶血性贫血：①遗传球形红细胞增多症；②遗传性椭圆形红细胞增多症；③珠蛋白生成障碍性贫血；④遗传性非球形红细胞增多症；⑤蚕豆病；⑥阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）；⑦阵发性寒冷性血红蛋白尿；⑧特发性慢性冷凝集素病；⑨阵发性行军性血红蛋白尿等。

（2）输血：因血型不合的输血反应所致。

（3）感染：见于败血症、感染性细菌性心内膜炎、恶性疟疾等。

（4）药物和化学制剂：如奎宁、奎尼丁、氯丙嗪、非那西汀等药物，以及化学制剂（如苯肼、硝基苯、苯胺、砷、砷化氢和铅等）。

（5）生物因素：毒蛇咬伤，毒蕈中毒。

（6）心肺转流：体外循环手术时，如转机时间长达几小时，可因血液在心肺机及其管道内反复摩擦致红细胞破坏而出现血红蛋白尿。

【诊断依据】

1．病史　注意引起血管内溶血的因素及血红蛋白尿出现的时间，往往于清晨第一次尿中出现。蚕豆病所致者，有进食蚕豆史或在蚕豆开花季节发生。还应了解输血史、药物服用史及化学制剂接触史。与遗传相关的疾病，应了解父母双方家庭中同一疾病的发作史。

2．临床表现　尿液呈啤酒样或酱油色且有泡沫，溶血严重时常伴剧烈腰痛、贫血、黄疸及肝大、脾大等。

3．辅助检查

（1）红细胞脆性试验：可作为初步检查。

（2）溶血试验：酸溶血、热溶血、冷溶血及红细胞振荡试验等，可作为确定具体疾病的诊断。

（3）血常规：除贫血外，网织红细胞增加是其特点。外周血象可见幼稚红细胞，骨髓检查呈红系列增生活跃而粒系列、巨核系列正常。

（4）尿血红蛋白测定方法：①肌红蛋白尿定性试验（直接显色法），正常人阴性其定量值＜4mg／L；②血红蛋白尿定性试验（联苯胺法），正常人阴性；③尿含铁血黄素试验（Rous法），正常人阴性。

【鉴别诊断】

1．PNH　血红蛋白尿（往往呈酱油样尿）的发生与睡眠直接相关（不限于夜间睡眠），酸溶血试验（Ham试验）阳性有确诊意义。Rous试验阳性，尿沉渣经铁染色后可见蓝色含铁血黄素颗粒。热溶血试验、糖水试验阳性有参考价值。

2．蚕豆病　是先天遗传性红细胞缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酸（G-6-PD）所致的一种疾病，本病进食蚕豆或吸入蚕豆花粉后1～2d出现精神不振、黄疸及酱油色尿。本病确诊的主要依据是，测定红细胞G-6-PD生物活性。常用高铁血红蛋白还原试验（正常还原率＞75%），若＜30%即为明显缺乏。此法简单易行，但有假阳性。近年来采用荧光点试验，特异性较高。

3．阵发性寒冷性血红蛋白尿　此为后天获得性溶血性贫血，当全身或局部（手）浸泡在冷水中或进食冷饮后即出现血红蛋白尿。诊断依据为溶血素试验阳性、直接抗人球蛋白试验阳性。

4．遗传性球形红细胞增多症　是遗传性慢性溶血性贫血，诊断依据是红细胞呈球形，伴黄疸、脾大和贫血。实验室检查，红细胞脆性增加。

5．珠蛋白生成障碍性贫血　本病主要沿地中海沿岸分布（意大利、希腊等国），我国浙江省也有发生。确诊本病除父母双方之一家系中有此病外，主要依据实验室检查。患儿及其父母红细胞总数减少，血红蛋白降低而网状红细胞增高。外周血或脐血涂片可见红细胞水肿，形态大小不一且中心淡染，偶有靶形红细胞。脐血血红蛋白的Bart抗血清免疫学检查，其含量＞70%～80%，血红蛋白电泳是较可靠的诊断方法，也可取静脉血或脐血或宫腔内早孕绒毛，分离白细胞提取DNA行α-球蛋白基因图谱分析，另可做肽链检查。

6．恶性疟疾　又称黑尿热，在蚊虫叮咬后将疟原虫带入健康人体内发病，夏季多见。诊断除依据尿液呈红色、茶色或黑色外，主要在发冷发热期作血涂片可找出疟原虫。

7．肌红蛋白尿　由于肌肉组织变性坏死、广泛损伤及代谢紊乱使肌红蛋白渗出，并从肾脏排出而发生肌红蛋白尿，常见于挤压综合征、大面积烧伤等。

8．肾梗死　此种血红蛋白尿的特点是，血中与珠蛋白结合的血红蛋白及游离的血红蛋白均正常，故与血管内溶血引起真正血红蛋白尿容易区别。

9．溶血反应　是输入异型血所发生的一种严重并发症，其主要症状有寒战、剧烈腰痛、胸前紧迫感和休克。如为手术患者，术野广泛渗血。重新检查血型及配血试验，可明确诊断。

10．心肺转流　行体外循环因大量红细胞破坏，手术往往在心肺转流末期或停机后出现血红蛋白尿。

11．卟啉症　此症为血红蛋白代谢障碍所致，尿液经紫外线照射或在酸性环境下煮沸30min后变红色（第25章第十二节）。

【病因治疗】

血红蛋白尿为肾栓塞所致者，其治疗见第9章。如为输入异型血引起，则应立即停止可疑血输入并测定尿中血红蛋白，复查血型和交叉配血试验。一旦证实为溶血反应，应立即静脉输血浆或佳乐施（不用羟乙基淀粉）纠正低血压或休克。静脉滴注5%碳酸氢钠100～200ml碱化尿液（pH＝8）及25%甘露醇100～200ml，以防肾小管阻塞而发生ARF；或在5%葡萄糖溶液与0．45%Nacl溶液中加入NaHCO340mmol／L及20%甘露醇10g／L，静脉滴注（此法也适于肌红蛋白尿）。甘露醇的渗透性利尿作用可防止血红蛋白在肾小管内沉积，并有扩张血管和消除细胞肿胀的作用。甘露醇和呋塞米可并用，大量利尿时应及时纠正低血容量和补充电解质溶液。一旦发生ARF，其治疗见本章第十一节。如能及时进行血液透析，病死率可降至10%以下，肾功能多在短期内恢复。必需输血时应重新做交叉实验，确切输入同型血。

【对症处理】

此类患者十分虚弱，抵抗力下降。常合并贫血、维生素缺乏、低蛋白血症，故应加强营养并积极防治感染。

【手术与麻醉】

1．手术相关问题　术前发生的溶血反应，如为择期手术可暂缓且应重新查血型及做交叉配血试验，并至少由另一人仔细核实。若为急症手术，最好在尿液正常后施行。术中发生的溶血反应，可一边手术一边治疗。手术中出血不多且无贫血者，可输注血浆扩容剂（免用羟乙基淀粉）且保持血红蛋白≥70g／L即可。必须输血时，应准确做血型鉴定及配血试验。术野广泛渗血者，可输注血浆、冷沉淀物或血小板及纤维蛋白原，也可给予巴曲酶等止血药。

2．麻醉考虑　麻醉选择并无特殊，但需止痛完善且避免缺氧和（或）二氧化碳蓄积，置尿管监测尿量、颜色及pH等。如无禁忌可给予血管扩张药，解除肾血管痉挛。已有ARF，其处理见本章第十一节。术后送入ICU，继续观察与治疗一般时间。