第十三节慢性肾衰竭

慢性肾衰竭（CRF）是由多种原因引起的，以GFR永久性降低且伴Ccr增高和氮质血症为特征的肾病变。其残余肾功能仅为正常人的10%左右，达终末期前有较好的代偿，晚期则失代偿而致尿毒症。

【分类】

临床上按肾功能损害程度分为四期：①肾功能不全代偿期；②肾功能不全失代偿期，又称氮质血症期；③肾衰竭期；④尿毒症期，也称终末期。

【原因】

CRF的病因极为广泛，几乎所有肾脏疾病发展恶化均可导致CRF。ARF未治愈，也可直接过渡为CRF。

1．慢性肾小球肾炎　病情发展恶化到晚期，是CRF的最常见原因。

2．间质性肾炎　主要累及肾间质和肾小管，又称小管-间质性肾病。此病占泌尿系统疾病的25%～33%，是导致发生CRF第二位的原因。

（1）感染：细菌、病毒、真菌、疟原虫等侵袭肾间质和肾小管，其代表疾病如慢性肾盂肾炎、恶性疟疾等。

（2）免疫损害：①常见药物过敏，如青霉素、磺胺；②自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎累及肾脏。

（3）毒性物质损害：如氨基糖苷类抗生素、造影剂，以及重金属盐类（如汞、铅砷、金）等损害肾脏。

（4）肾脏血供障碍：如肾动脉硬化、肾动脉狭窄等。

（5）代谢异常：如高尿酸血症、高钙血症、长期低血钾等。

（6）物理因素：长期照射X线，或恶性肿瘤X线放疗等。

（7）尿路梗阻：梗阻引起膀胱、输尿管尿液反流，使肾盂、输尿管压力增高而损害肾间质，如合并感染则加重病情。

（8）肿瘤：如白血病、淋巴瘤、癌细胞转移，直接浸润肾间质引起肾间质损害。

（9）遗传性疾病：如多囊肾、肾囊肿。

（10）巴尔干肾炎：此为原因不明的肾间质性疾病，主要发生在南欧。

3．高血压动脉硬化　首先损害肾小管继而损害肾小球，而肾小球肾炎则首先损害肾小球而后损害肾小管。

4．代谢性疾病　可继发于糖尿病、痛风肾、淀粉样变性等。

【诊断依据】

1．病史　CRF者可能长期无症状，偶然发现蛋白尿、高血压或贫血而就诊。也可有多尿、夜尿多等CRF的早期症状，但因症状较轻而未引起重视。遇有以上症状者，应了解有无水肿及长期蛋白尿病史。如有反复低热、腰痛，表明有慢性肾盂肾炎，但慢性肾盂肾炎也可无明显症状而直接进入肾衰竭期。肾动脉硬化，常见于年龄大或有糖尿病、高血压等血管疾病者。家族史对一些肾脏疾病的诊断可提供重要线索，如梗阻性肾病、多囊肾、遗传性肾炎、糖尿病肾病等。药物史也很重要，尤其间质性肾炎患者，常滥用解热镇痛药或肾毒性抗生素（本章第二节）。

2．临床表现　CRF早期仅有原发病症状，腹部检查可触及多囊肾、肾肿块、肾积水。某些先天性肾脏疾病，可伴其他系统的病变特征。遗传性肾炎患者，多伴有耳聋。CRF晚期，则出现尿毒症的表现。

（1）胃肠功能紊乱；如厌食、恶心、呕吐、腹泻、口有异味及消化道出血等。

（2）精神神经系统：表现为精神萎靡不振、头量、头痛、记忆力减退、失眠、四肢麻木及痒痛式“不安腿”综合征，也可有嗅觉异常及排尿困难等。

（3）心血管系统：常有高血压、心肌损害、心力衰竭、心律失常，严重者可出现心包积液甚至发生心脏压塞。

（4）造血系统：表现为严量贫血，晚期多有出血倾向。

（5）呼吸系统：表现为呼出气体有尿味、易患支气管炎、肺炎、胸膜炎，代谢性酸中毒时可有库茨毛尔大呼吸。

（6）皮肤干燥、脱屑、无光泽，可有黑色素沉着致皮肤较黑及皮肤瘙痒。

（7）代谢紊乱：可有脱水或水肿。

（8）电解质失衡：常有代谢性酸中毒多尿时易发生低钾、低镁、低钠、低氯血症，少尿时易发生高血钾、高血磷及低钙血症。

（9）骨骼系统：可出现肾性骨病，多见于病程较长或长期透析者。

（10）免疫系统功能低下，易继发感染。

（11）其他：糖耐量异常、甲状旁腺功能异常、低蛋白及药效学异常。

3．辅助检查

（1）Ccr：①肾储备功能下降期Ccr为50～75ml／min，常不出现症状；②肾功能不全期Ccr为25～50ml／min，Cr＞177μmol／L，BUN＞7．0mmol／L，患者有乏力、饮食不佳、夜尿、轻度贫血等；③肾衰竭期Ccr10～25ml／min，Cr＞442μmol／L，BUN＞7．9～21．4mmol／L，患者出现贫血，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等；④尿毒症期Ccr＜10ml／min，酸中毒明显并出现各系统症状甚至昏迷。

（2）血液：①BUN增高；②血红蛋白减低，可有血小板降低或白细胞升高；③动脉血气于CRF晚期pH下降，AB、SB及BE均降低，PaCO2呈代偿性降低；④血浆蛋白可正常或降低；⑤电解质异常。

（3）尿液：①尿常规可有蛋白尿、红细胞与白细胞或管型，也可改变不明显；②比重多在1．018以下，夜间尿量多于日间尿量。

（4）肾功能检查：①GFR与Ccr降低；②酚红排泄试验及尿浓缩稀释试验均减退，纯水清除率异常；③放射性核素肾图、肾扫描及闪烁照相，有助于了解肾功能。

【鉴别诊断】

CRF时，其原发肾脏疾病的症状和体征往往被掩盖，而主要表现肾功能不全的症状和体征，或以其他脏器损害为主诉而就诊，如恶心呕吐、食欲缺乏、呕血、黑粪等。胃镜检查胃内有溃疡，易误诊为血液疾病；周围血象表现全血细胞减少，骨髓表现各系列增生低下呈再生障碍性贫血骨髓象；若以心悸、气短、心力衰竭、心包炎表现为主时，易误诊为心血管疾病；以咳嗽、吐痰、咯血、肺部啰音、胸膜摩擦音等尿毒症肺为突出表现时，可误诊为呼吸系统疾病；以脱钙、骨骼疼痛或病理性骨折为主诉时，易误诊为内分泌系统疾病；发生皮疹、皮肤瘙痒、皮肤尿素霜时，可误诊为皮肤病。因此，临床医师必须提高对尿毒症的警惕，充分认识尿毒症复杂的临床表现，才能及时做出正确诊断。注意肾病史，进行尿常规检查与肾功能检查及酸碱平衡与电解质检查。B超、CT检查显示双侧肾萎缩，可及早确立诊断。

【病因治疗】

积极治疗原发病，不使用损害肾脏药物并及时去除诱发因素（如感染、发热、出血、高血压等）。

【对症处理】

1．饮食治疗　给予低蛋白、高热能、高维生素饮食，应用蛋、奶等优质蛋白质，每日热量≥25kcal／kg。如无严重高血压及明显水肿且尿量＞100ml／d，则不宜严格限制饮水及钾的摄入，食盐可给予2～4g／d。少尿者，应严格限制含磷、含钾的食物。

2．纠正水、电解质紊乱（第27章）及酸中毒（第28章）

3．感染　给予抗生素控制感染，禁用肾毒性抗生素（本章第二节）。

4．补充蛋白质　每日摄入蛋白质过少时，可适当补充必需氨基酸（第5章）。

5．中医药　主要应用附八味丸、附子理中汤及川芎等方剂。

6．激素　苯丙酸诺龙25～50mg肌内注射，每周2～3次。

7．高血压　应限制钠盐摄入并适当给予降压药物，控制高血压（第20章第十一节）。严重贫血者，应补充铁剂并输少量新鲜血。心力衰竭可酌用洋地黄制剂，但剂量应较常用量减少1／2～1／3。并发肾性骨病者予以固定，并适量补钙及维生素D。

8．恶心呕吐　给予小量氯丙嗪（12．5mg～25mg）、甲氧氯普胺（4～8mg，3／d），也可给予昂丹司琼。

9．透析疗法　其适应证见本章第十二节。

【手术与麻醉】

肾移植术是目前治疗终末期肾衰竭的重要措施且成活率较高，有条件者应予施行。其适应证包括如下情况。①慢性尿毒症，Ccr＜0．17（10ml／min）；②Ccr＞0．17但合并高血压、继发性甲状旁腺功能亢进、多发性神经炎；③年龄＜50周岁，下尿路及其他重要器官（心、肺、脑、肝）无重要病变；④病变限于肾脏本身，并非全身性病变所致。然而，狼疮性肾炎与糖尿病肾损害也有肾移植成功的报告。

麻醉应考虑如下事宜。肾衰竭患者对中枢神经系统抑制药极为敏感，故术前用药应慎重。鉴于其胃容量增加且排空延迟，术前宜给予抗缓药、组胺（H2）受体拮抗药和止吐药。麻醉选择视手术部位、种类和患者具体情况而定，肾移植手术可用气管内全麻或连续硬膜外间隙阻滞麻醉，或用硬膜外间隙与蛛网膜下腔联合阻滞。硬膜外间隙阻滞的穿刺点多选取T12-L1或L1-2，常用药物有利多卡因、丁卡因、布比卡因或罗哌卡因溶液。蛛网膜下腔阻滞穿刺点多为L2-3，常用丁卡因、布比卡因或罗哌卡因等局麻药。联合阻滞时，硬膜外的穿刺点多为T11-12或者T12-L1，蛛网膜下腔阻滞穿刺点多为L3-4，或者L4-5。通常先行蛛网膜下腔阻滞，注药后控制平面达L6-8。应注意，凝血机制障碍且术后行透析者，不宜用椎管内麻醉。

气管内全麻常用丙泊酚和麻醉性镇痛药（芬太尼或舒芬太尼）诱导，其剂量应适当减少且注速宜慢，以防低血压。拟用氯琥珀胆碱者术前应查血K＋（宜＜5．5mmol／L），氯琥珀胆碱可使血K＋升高0．5～1mmol／L。也可用阿曲库铵或维库溴铵行气管内插管，且充起套囊以防误吸。麻醉维持可吸入N2O、O2和异氟烷，并用非去极化肌松药（阿曲库铵）。2%恩氟烷在体内代谢后其无机氟［F-］浓度＜15μmmol／L，低于［F-］肾毒阈（20μmol／L）。氟烷的［F-］水平最低，异氟烷不产生显著的［F-］释放，地氟烷可产生少量［F-］，甲氧氟烷应禁用。麻醉性镇痛药的代谢物仍具活性且时限延长，故应慎用。显著肾衰竭宜用阿曲库铵或顺式阿曲库铵，其他肌松药的时限均延长。保障CRF患者适当的血管内容量，是维持血流动力学稳定的关键。此类患者常有肾病性骨营养不良而易发生骨折，故安置体位应格外小心。

肾移植期间充分水化十分重要，移植肾必须有足够的肾灌注才能保障其功能。主动脉阻断使肾血流中断，在此之前静脉注射甘露醇12．5～25g利于移植肾恢复功能。监测CVP是明智之举，CVP达到10mmHg（1．33kPa）是开放肾动脉的最佳时机。为促进移植肾产尿并即刻发挥功能，应常规使用甘露醇、呋塞米和多巴胺。甘露醇的剂量一般为20～50g，开放动脉前呋塞米用量为200～500mg，多巴胺用于维持收缩压≥140 mmHg（MAP≥100mmHg），以保证移植肾有足够的血液灌注。应注意，输注甘露醇可使血K＋升高1mmol／L，血K＋≥7mmol／L可致室颤，故应及时监测并正确处理（第27章第四节）。

（李　昕　贺西征）