皮质醇是肾上腺皮质束状带细胞分泌的一种激素，分泌15～30mg／d，其血浆平均浓度为276～552mmol／L。但昼夜不同，8：00-12：00最高，22：00-24：00最低。其主要作用是促进糖异生和血糖升高，故称为糖皮质激素。其实，它还具有多方面的生理功能，也是维持生命的必需物质。若皮质醇分泌过多，可引起向心性肥胖、高血压、高血糖、低血钾等临床表现，称为库欣综合征（Cushing’s syndrome）。
【分类】
1．垂体性皮质醇增多症 ACTH分泌过多所致。
（1）垂体腺瘤。
（2）肾上腺皮质增生（继发性）。
2．肾上腺性皮质醇增多症 是因肾上腺皮质激素分泌过多引起。
（1）肾上腺皮质腺瘤病。
（2）肾上腺皮质癌。
（3）肾上腺皮质增生（原发性）。
3．异位性皮质醇增多症 是因肿瘤产生的异位性ACTH增多所致。
4．医源性皮质醇增多症
（1）长期应用糖皮质类固醇。
（2）长期应用ACTH。
【原因】
凡血浆皮质醇水平长期持续升高且与外周组织受体相结合，即出现皮质醇增多症。
1．垂体性皮质醇增多症 多为垂体嗜碱性细胞微腺瘤所致，次为嫌色细胞瘤。约40%患者未发现垂体瘤，可能与下丘脑有关，故称下丘脑皮质醇增多症。
2．肾上腺皮质醇增多症 由于单侧肾上腺皮质腺瘤或癌肿分泌大量皮质醇，使ACTH分泌受抑制而致对侧肾上腺皮质萎缩。
3．异位性皮质醇增多症 此为垂体-肾上腺以外的各种肿瘤，分泌ACTH或ACTH样物质所致。主要见于支气管肺癌，也可见于胸腺癌、胰腺癌、肾癌、前列腺癌、结肠癌、甲状腺癌、卵巢癌、睾丸肿瘤、嗜铬细胞瘤等。
【诊断依据】
1．病史 有肥胖、精神不振、腰痛背痛，以及高血压等病史。
2．临床表现
（1）脂肪代谢障碍：脂肪分布异常而引起向心性肥胖（发生率88%），呈满月脸、水牛背，躯干肥胖而四肢细瘦。
（2）蛋白代谢加速：蛋白分解加速、合成减少而引起皮肤菲薄、紫纹、瘀斑、肌肉萎缩无力，以及骨质疏松、骨折与伤口愈合困难。
（3）糖代谢障碍：糖原异生增强、血糖增高或并存糖尿病，还可对抗胰岛素的作用而使细胞利用葡萄糖减少。
（4）电解质失衡：钠潴留且钾排出增加，导致高血压、水肿、多尿及低血钾。
（5）性功能抑制：男性出现阳痿、性欲低下及精子生成减少，女性常有月经失调或闭经。由于雄激素分泌过多，而出现痤疮、多毛与脱发。
（6）其他：精神障碍、体力下降、易于感染等。
3．辅助检查
（1）皮质醇测定：正常人血浆皮质醇的分泌有明显的昼夜规律性变化，故应分别于8：00及16：00各采血2ml送检。正常人8：00放免法检测皮质醇正常值为82．8～552nmol／L，下午16：00为41．4～276nmol／L，荧光法检测为138～690nmol／L。尿中排出皮质醇47～110μg／24h，或13～60μg／g（肌酐）。
（2）尿17-OH测定：24h其排出量＞20mg。
（3）糖耐量：此症40%糖耐量异常，20%～25%出现显性糖尿病。
（4）血细胞：全血细胞增高，有者出现红细胞增多症。
（5）地塞米松抑制试验：①给予小剂量地塞米松（1～2mg），尿中17-OH的抑制率比对照值下降50%以上，说明有皮质醇增多症的可能；②给予大剂量（8mg／d）后，尿17-OH抑制率＞50%提示肾上腺皮质双侧增生，＜50%提示肾上腺肿瘤。
（6）ACTH刺激试验：若为本病，其尿中17-OH显著增加。
（7）CT、MRI检查：腹部CT与MRI扫描，可发现肾上腺肿瘤。若疑及异位皮质醇增多症，应拍胸部X线正侧位片，必要时做内镜检查。
4．诊断标准 血浆皮质醇水平上午＞552nmol／L，下午＞358．8nmol／L。地塞米松（1mg）试验，血浆皮质醇＞5μg／d且尿中游离皮质醇＞25μg／d。24h尿液中，17-OH排量＞20mg。结合病史与相关症状，即可确诊。
【鉴别诊断】
血浆ACTH测定，对3种皮质醇增多症的鉴别诊断有重要意义。
1．肾上腺性皮质醇增多症 其鉴别要点如下。①肾上腺皮质腺瘤或癌肿的生长及分泌皮质醇的功能不受ACTH控制，而大量皮质醇可抑制ACTH释放，故血中其水平低或几乎测不出。②对外源性兴奋实验无反应时癌肿可能性大，但腺瘤有时也不起反应。③若肿瘤＞3cm，肾上腺区超声及腹部CT检查可发现。
2．垂体性皮质醇增多症 近半数肾上腺皮质增生，在垂体内有小腺瘤存在。因其分泌ACTH，故在其血浆中均可测出ACTH。约50%在正常范围内，很少超过200pg／ml。此外，CT检查可发现鞍区肿瘤。
3．异位性皮质醇增多症 主要依据血浆中ACTH测定，65%患者ACTH＞200pg／ml。胸部X线正、侧位片及CT、MRI检查，可发现胸部病变。
4．肥胖症 参见第6章。
【病因治疗】
1．垂体性皮质醇增多症
（1）手术：切除垂体肿瘤是治疗垂体性皮质醇增多症的首选方法，其效果也较理想。
（2）放射治疗：不能手术者可用60钴治疗，也可将198金或90钇植入垂体行内照射。
（3）药物治疗：①溴隐亭或赛庚啶均抑制ACTH分泌，6～8周为1个疗程。适于非手术患者，可改善症状；②氨鲁米特（氨基导眠能）、美替拉酮以及米托坦，以干扰酶系统而阻断皮质醇合成。
2．肾上腺性皮质醇增多症 无论肾上腺生长何种肿瘤（复发、双侧或多发），均应手术切除。术后1～1．5年仍不能恢复功能者，需终生行替代疗法。癌肿已转移者，可用皮质醇合成抑制药（美替拉酮或氨鲁米特）。
3．异位性皮质醇增多症 约10%可手术治疗，不能手术者可用抑制激素合成药（美替拉酮或赛庚啶）且应并用化疗药。
【对症处理】
1．并存高血压 控制高血压。
2．腰背部疼痛 给予止痛。
3．骨折 给予固定。
4．并存高血糖 控制高血糖（本章第三节）。
【手术与麻醉】
1．手术相关问题 此症主要靠手术治疗，切除垂体肿瘤、肾上腺肿瘤和胸内与纵隔肿瘤等，恢复其正常功能。为保障安全并取得良好效果，应加强术前准备。①术前给予高蛋白饮食，必要时给予丙种睾酮或其他合成代谢激素；②纠正电解质失衡（低钾血症），给予螺内酯利尿；③控制高血糖，多采用饮食控制而不用胰岛素。为控制感染而用胰岛素者，应于术前1d停用以免术后发生低血糖；④控制高血压，减轻心脏负荷与氧耗；⑤拟行双侧肾上腺切除者，应于术前3～4d开始肌内注射醋酸可的松100mg或静脉注射氢化可的松100mg。给药后血压剧增或水肿加剧者，应减少剂量或停药。术后数日内，也应给予氢化可的松与ACTH。
2．麻醉考虑
（1）麻醉选择：连续硬膜外间隙阻滞多能满足肾上腺手术的要求，且对肾上腺皮质功能干扰小，麻醉中血浆ACTH与皮质醇无显著变化。但肥胖者穿刺点定位与硬膜外穿刺较困难且术中易发生血压波动，手术体位与操作也使患者感到不适，故仅适于单侧肾上腺肿瘤切除。麻醉平面不宜过高，以免呼吸与循环抑制。气管内全麻不仅能消除患者的不适感且对血流动力学影响小，便于呼吸循环管理与病变显露，尤其适于垂体肿瘤切除及循环功能受累者。精神紧张者术前药剂量不宜太小，以免血压骤然升高而诱发心脑血管意外。精神抑郁和肥胖者，则应减少剂量或不用。目前多采用复合全麻，但因肥胖、颈短常致气管插管困难。咪达唑仑不抑制肾上腺皮质功能，硫喷妥钠与丙泊酚亦无明显影响，依托咪酯对肾上腺皮质有抑制作用，均可与肌松药联合诱导。氯胺酮、羟丁酸钠使血浆皮质醇浓度升高，故不宜使用。麻醉维持可吸入氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷或地氟烷，辅用N2O与肌松药。此类患者肌张力低，故肌松药用量应适当减少。尤其用氯琥珀胆碱不引起肌颤，故不宜以肌颤作为肌松效果的指征。垂体瘤切除宜用气管内全麻，其麻醉考虑参见本章第七节和第18章。
（2）麻醉管理：妥善摆放体位，避免发生骨折。加强呼吸管理，保持气道通畅与正常通气量。严密监测心电图、血压与血糖变化，疼痛刺激与肾上腺探查易致血压升高，双侧肾上腺切除后血压常急剧下降。遇此除适当输血、输液（平衡盐液）外，应给予升压药及时提升。当出现原因不明的低血压、休克、心动过速、心力衰竭、发绀和（或）高热时，可能发生肾上腺皮质功能不全，遇此情况应及时给予去甲基肾上腺素与可的松（100～200mg），且在其后24h内每6h给予可的松100mg。病情平稳后第二天可改为维持量，1周后逐渐停用。
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