儿茶酚胺增多症

儿茶酚胺是嗜铬组织分泌的血管活性物质，包括肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。嗜铬组织主要分布于肾上腺髓质，有者分布于椎旁交感神经节和交感神经丛（肠系膜、膀胱、睾丸等）。肾上腺髓质既分泌肾上腺素又分泌去甲肾上腺素，而肾上腺素外的嗜铬组织仅分泌去甲基肾上腺素。正常情况下血浆肾上腺素浓度＜1．8nmol／L（300pg／ml），去甲肾上腺素浓度3～3．5nmol／L（500～600pg／ml）。儿茶酚胺作用于不同组织上的肾上腺素能受体，对心血管系统有调节作用。儿茶酚胺通过肝脏降解，其终产物为3-甲氧基-4-羟基扁桃酸（vanillylmandelic acid，VMA），由肾脏排出体外。正常情况下，尿液儿茶酚胺浓度＞591～1　182nmol／24h（7mg／24h）。当肾上腺髓质发生肿瘤、增生，或交感神经节（丛）发生肿瘤时，血中儿酚茶酚胺浓度异常增高（达正常值20～140倍）即为儿茶酚胺增多症。此为围手术期的高危患者，麻醉处理十分困难且风险性极高。肿瘤切除前任何刺激（包括精神刺激）均可诱发高血压危象，肿瘤切除后则突发低血压危象，且可随时发生致命性心律失常而死亡。故围手术期处理医生应熟知其病理生理变化并予正确处理，以策安全。

【分类】

1．按病变部位分类　分为肾上腺髓质内（肾内型）嗜铬细胞瘤与肾上腺以外（肾外型）嗜铬细胞瘤，前者约占90%，后者仅占10%。

2．按病变数量分类　分为单发性嗜铬细胞瘤与双侧嗜铬细胞瘤，前者占85%～90%，后者占10%～15%。

3．按病变性质分类　分为良性嗜铬细胞瘤与恶性嗜铬细胞瘤，前者约占90%，后者占10%。

【原因】

1．肾上腺髓质腺瘤　病变位于肾上腺髓质。

2．肾上腺髓质增生　肾上腺髓质呈弥漫性增生。

3．交感神经节肿瘤　位于脊柱两侧的交感神经节。

4．交感神经丛肿瘤　位于肠系膜、膀胱、睾丸等处的嗜铬组织。

【诊断依据】

1．病史　有心悸、脉快、出汗、高热或怕热，体重减轻及高血压病史。

2．临床表现　典型表现为高血压且伴心悸、头痛和出汗三联征，其相关系统表现如下。

（1）循环系统：肾内型因分泌去甲肾上腺素与肾上腺素，故表现为高血压和心动过速。肾外型仅分泌去甲肾上腺素，呈高血压而不伴心动过速。大量儿茶酚胺使周围血管收缩，增加心脏后负荷且直接损害心肌，从而引起心肌缺血缺氧，并出现退行性变、坏死、心肌水肿及纤维变性（称儿茶酚胺心肌病），严重者可发生心律失常、心脏肥大、左心衰竭或肺水肿。此外均有高血压，呈阵发性或持续性发作。

（2）神经系统：常有头痛、视力模糊、腱反射亢进、肌肉震颤，有者意识障碍或癫样大发作，重症可有脑血管破裂而致颅内出血。

（3）消化系统：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛，胃肠道出血或腹内肿块（肾外型）等。

（4）泌尿系统：尿中常有蛋白、红细胞、白细胞、管型及BUN升高，若为膀胱内嗜铬细胞瘤可有无痛性血尿。

（5）其他：常伴高血糖、高血钾、高血钙、高脂类、高酶类、高体温与高代谢等。

3．辅助检查

（1）一般性检查：体温、血压、心电图、血常规、尿常规等。

（2）血浆电解质：血K＋、Ca2＋、Cl-等。

（3）查血糖。

（4）查血脂。

（5）儿茶酚胺测定：正常人血浆儿茶酚胺浓度为150～500pg／ml，尿中含儿茶酚胺25～125μg／24h。多数病例＞300μg／24h，甚至达1　000μg／24h。

（6）VMA测定：正常人24h尿中排出4～10mg。发作期大多数介于10～25mg／24h，最高达100～195mg／24h，非发作期可正常。

（7）尿3-甲氧肾上腺素测定：此为形成VMA前的儿茶酚胺的代谢产物，其诊断价值高于VMA。尿内正常值为125μg／24h，嗜铬细胞瘤可高达1　300μg／24h。

（8）B超、CT、MRI：对可疑部位进行检查，利于病变定位。

（9）药物试验：鉴于激发试验可诱发高血压危象，故已不推荐使用。当血浆儿茶酚胺浓度增加（1　000～2　000pg／ml）时，可作药物抑制实验。口服可乐定可抑制原发性高血压患者分泌儿茶酚胺，但不抑制嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺。此外，酚妥拉明试验也可用于嗜铬细胞瘤的鉴别诊断。

（10）131I-间位碘胍造影：对诊断和定位均有帮助，尤其适于肾上腺外或转移肿瘤的诊断。

4．诊断标准　有相关病史及临床表现，血浆儿茶酚胺＞1　500pg／ml，或去甲-3-甲氧肾上腺素＞500ng／L。尿儿茶酚胺水平＞300μg／24h，VMA＞10mg／24h或尿总3-甲氧肾上腺素＞125μg／24h，即为儿茶酚胺增多症。CT与MRI检查，可发现肿瘤影像。

【病因治疗】

手术切除增生的嗜铬细胞或腺瘤，恢复儿茶酚胺的正常分泌。

【对症处理】

1．肾上腺素能阻滞药

（1）酚苄明：又名苯苄胺（Dibenzyline），是α受体阻滞药，作用持续时间长达24h以上。用其控制高血压，每次用量10～30mg，3／d。多数患者每日需80～200mg，将血压控制在正常或接近正常水平。用其做术前准备，需用药2～4周。

（2）酚妥拉明：又名苄胺唑啉（商品名瑞吉亭），也是α受体阻滞药，起效快且持续时间短（5～10min），用于术中控制高血压及高血压危象的治疗。始用剂量为50～300μg／min，根据血压调节其滴速。

（3）哌唑嗪：此为短效作用的α受体阻滞药，因易致直立性低血压而只在卧床时应用，剂量为2～4mg／d。

（4）普萘洛尔：此为β受体阻滞药，用于治疗心动过速、心律失常、心绞痛和高血压，口服10～20mg，3／d。因其对β1受体与β2受体有同等强度的阻滞作用，故有哮喘史者禁用。

（5）阿替洛尔：此为特异性的β1受体阻滞药，减慢心率十分明显，50～100mg／d，口服。

（6）艾司洛尔：此药选择性阻断β1受体而减慢心率，对心功能影响极小，用于治疗心动过速、心绞痛与高血压。用量为50～ 300μg／（kg·min），静脉连续滴注或泵注。

（7）拉贝洛尔：又名柳胺苄心定，为α受体与β受体双重阻滞药，而以β受体阻滞为强（强于α受体阻滞7倍）。术前300～400mg／d，分次口服，连用1～2周。静脉注射用量为5～25mg，从小剂量开始逐渐增加，有哮喘史者禁用。

2．儿茶酚胺合成阻滞药　2-甲基对位酪氨酸与酪氨酸有竞争作用，从而抑制儿茶酚胺合成。600～1　200mg／d，分次服用。

【手术与麻醉】

1．手术相关问题　一旦确诊为嗜铬细胞瘤或髓质增生，即应及早手术予以切除。然而，有严重并发症、高龄患者或有转移的恶性肿瘤则不适于手术，可用药物治疗。

2．麻醉考虑

（1）术前准备：周密而充分的术前准备，可减少麻醉意外和手术死亡率。术前准备约需2周时间，使其达下列标准时手术较为安全。①术前24～48h连续监测血压，使其达165／90mmHg；②体位性低血压不低于80／45mmHg；③心电图示ST-T改变已恢复正常，极少发生室性期前收缩。一旦决定手术，即应安排在术日第一台实施而不应拖延。

（2）麻醉选择：连续硬膜外间隙阻滞麻醉虽可完成手术，但术中血压波动剧烈，故以气管内全麻为宜。术前给予巴比妥类或苯二氮类（地西泮0．3mg／kg）镇静，心动过缓伴低血压者给予阿托品。因吗啡有组胺释放作用而诱发儿茶酚胺释放，故应慎用或不用。麻醉诱导应平稳，为减轻插管时心血管反应可先静脉注射地西泮0．2mg／kg或咪达唑仑0．1mg／kg，入睡后静脉注射丙泊酚1．2～2．0mg／kg与芬太尼5～10μg／kg及维库溴铵0．1mg／kg（或罗库溴铵）。氯琥珀胆碱释放组胺而不宜应用，若用氯琥珀胆碱应先给予小量非去极化肌松药。气管插管前可先以面罩吸入恩氟烷或异氟烷，并静脉注射利多卡因1．5mg／kg。待咬肌松弛满意后窥喉插管，争取一次成功。插管后可吸入异氟烷、恩氟烷、七氟烷，并用非去极化肌松药（维库溴铵、罗库溴铵）维持麻醉。由于地氟烷兴奋交感神经可致心血管功能不稳定，故不推荐使用。氟烷增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，可引起心律失常甚至心室纤颤而应禁用。氯胺酮通过兴奋交感神经升高血压并增加心率，也不宜应用。有人认为氟哌利多可引起儿茶酚胺释放而诱发高血压，不宜应用。麻黄碱、阿托品、肾上腺素、阿曲库铵、泮库溴铵、曲马朵和氯丙嗪等，也不宜应用。

（3）麻醉管理：入室后常规监测血压、心电图、SpO2，麻醉平稳后置尿管并测每小时尿量。重症应行桡动脉与颈内（或锁骨下）静脉穿刺置管，监测直接动脉压与CVP，有条件者应监测ETCO2并间断行血气分析。由于儿茶酚胺分泌过多而使血管处于痉挛状态，故此症多有潜在性的低血容量与血浓缩而需积极扩容治疗。至少开放2条静脉通路，在肿瘤切除前通常需逾量输液1　000～1　500ml。此外，急救药与电除颤器一应俱全，以备急需。

（4）高血压危象：肿瘤切除前任何刺激（包括精神刺激）均可使血压升高，尤以探查肿瘤时为剧。凡收缩压＞250mmHg且持续1min，即为高血压危象。如不及时处理，可发生脑血管意外甚至死亡。因此，当收缩压超过原值1／3（或200mmHg），即应暂停手术并从三通开关推注降压药，如乌拉地尔（25mg）、酚妥拉明（2～5mg）、硝普钠（1μg／kg）或硫酸镁（40～60mg／kg）。根据血压及时调节降压药浓度，待血压稳定后可继续手术。

（5）低血压危象：当肿瘤的回流静脉被钳闭后，血中儿茶酚胺浓度骤降，血压也随之降低。当收缩压＜70mmHg且持续1min，即为低血压危象。如不及时处理，可致休克甚至心搏骤停。为防止此危象发生，于结扎肾上腺血管和切除肿瘤前应停用α受体和（或）β受体阻滞药，并加快输液或适当输血。若发生低血压，首要措施仍是快速补液（平衡液及1／2胶体液）。若不能维持有效灌注压应给予直接作用的升压药（去氧肾上腺素或多巴胺），必要时可滴注去甲肾上腺素。并在CVP指导下合理扩容，纠正低血容量且避免心力衰竭与肺水肿。如为双侧肾上腺切除，还应给予糖皮质激素（氢化可的松100～200mg）。

（6）心律失常：手术任何阶段均可发生心律失常，尤其室上性心动过速与室性心动过速，如不及时处理可致心搏骤停。发生室上性心动过速，应静脉注射普萘洛尔（1mg／次），也可滴注艾司洛尔50～300μg／（kg· min）。若发生室性心动过速，可给予利多卡因（1～2mg／kg）或胺碘酮。发生室颤时，立即行电除颤（第13章）。

（7）术后处理：①约50%患者手术后仍有高血压并可持续72h以上，多因疼痛、尿管刺激或缺氧与二氧化碳蓄积引起，解除原因后如不恢复可给予降压药；②也可发生低血压，是术后早期死亡的主要原因。多为出血、低血容量或α受体阻滞药的残余作用所致，故应在CVP指导下输血、补液，必要时给予升压药；③低血糖可在术后早期出现，是因儿茶酚胺浓度骤降而解除对胰岛β细胞的抑制作用之故，因严重低血糖可致休克，故应及时监测并补给高糖溶液。