第八节脊柱强直

多由强直性脊柱炎引起，也可继发于类风湿关节炎。强直性脊柱炎是一种主要侵犯骶髂关节、脊柱和髋关节的慢性炎症性疾病，受累脊柱有迅速发生屈曲畸形与骨性强直的趋势。

【分类】

1．类风湿脊柱强直。

2．强直性脊柱炎。

【原因】

1．类风湿脊柱强直　确切的发病机制至今不明，通常认为与感染、自身免疫功能障碍（HLA-DR4）有关，而内分泌遗传和环境因素等的影响则增加其易患性。

2．强直性脊柱炎　与人白细胞抗原（HLA-B27）密切相关，并有明显的家族倾向。

【诊断依据】

1．病史　有关节疼痛、肿胀、僵硬史。

2．临床表现　起病缓慢，多表现为不明原因的腰痛及腰部僵硬感，行走、活动后减轻。腰痛逐渐向上发展，胸椎及胸肋关节出现僵硬。病变发展到颈椎后，出现颈椎伸屈受限，转头不便。病程可长达10余年，其间有病变缓解期则疼痛亦缓解，但数月或数年后又可复发。最后整个脊柱发生强直，疼痛症状也消失。病变最常累及脊柱、骶髂关节及髋关节。

3．辅助检查　X线检查，脊柱平片呈竹节样改变而可确诊。若与类风湿鉴别，可查类风湿因子（RF）与HLA-B27。

【鉴别诊断】

此症主要与类风湿关节炎相鉴别，其要点如下。①类风湿关节炎多原发于四肢关节，而强直性脊柱炎原发于骶髂关节和腰椎关节；②类风湿关节炎的继发受累关节为脊柱、骶髂，而强直性脊柱炎则为髋、膝、耻骨、坐骨；③类风湿关节炎的脊柱损害局限在颈椎，而强直性脊柱炎为全部脊柱；④类风湿关节炎少见骶髂关节损害且仅于进展期和晚期发生，而强直性脊柱炎为骶髂关节于早期双侧100%受损；⑤类风湿关节炎X线片无典型的韧带钙化和竹节样脊柱改变，而强直性脊柱炎则有典型的竹节样改变；⑥类风湿关节炎RF为阳性，而强直性脊柱炎则为阴性；⑦类风湿关节炎HLA-DR4阳性，强直性脊柱炎HLA-B27阳性。

【病因治疗】

强直性脊柱炎，目前尚无根治方法。

【对症处理】

1．一般治疗　加强理疗，减轻疼痛。睡硬板床，取侧卧位并鼓励患者多活动和锻炼，并注意防止发生畸形。

2．非甾体抗炎药　吲哚美辛25mg，饭后服用，3／d。

3．皮质激素　甲泼尼松15mg／（kg·d），连用3d。

【手术与麻醉】

1．手术相关问题　严重驼背畸形可行手术矫正，双侧髋关节强直可行单侧或双侧全髋关节置换。

2．麻醉考虑　脊柱手术可选用连续硬膜外间隙阻滞或气管内全麻，术前应了解颈、腰椎是否强直、活动受限程度，以估计气管插管的困难程度及腰部椎管内麻醉的可行性。颈强直若行颈椎手术，常采用表麻清醒经鼻盲探插管，有条件者应借助纤维支气管镜插管。有进行性神经功能障碍者，免用氯琥珀胆碱。术毕必须待患者自主呼吸恢复、完全清醒且吸引干净分泌物才能拔除气管导管，以免发生窒息。病变侵犯肋椎关节及胸锁关节者，使胸廓活动受限而致肺活量减少及胸部狭窄感。10%患者有心脏传导阻滞，应引起注意。长期服用激素的患者，应注意其肾上腺皮质功能，围术期应及时补充皮质激素。