第九节关节强直

关节因疾病或手术而失去关节面，骨质相互接触使关节融为一体而完全无动度，称为关节强直。早期关节的骨骼之间有纤维组织相连，承重时关节畸形加重，为非坚实强直。固定一段时间之后，纤维缩短使关节间隙狭窄，承重时畸形不再加重，称为坚实强直。最后纤维骨化，关节、骨骼融合，称为强性强直。出现此种情况不仅造成患者生活不便，重则卧床不起而失去生活自理，给手术与麻醉也带来了难度，还可因并发症引起死亡。

【分类】

1．按其原因分类　①风湿性关节强直；②类风湿（RD）关节强直；③结核性关节强直；④创伤性关节强直。

2．按其受累部位分类　①肩关节强直；②肘关节强直；③腕关节强直；④指关节强直；⑤髋关节强直；⑥膝关节强直；⑦踝关节强直；⑧趾关节强直；⑨颞下颌关节强直等。

【原因】

1．创伤　因手术或外伤引起。

2．风湿

3．类风湿（RD）

4．感染　主要为化脓性关节炎。

5．关节结核

6．其他　关节长期固定于一个位置且不活动。

【诊断依据】

1．病史　此类患者均有明确病史可查，如外伤、手术或相关疾病等。

2．临床表现　受累关节处于某种固定位置，被动外力也不能使其活动。有者伴关节肿胀、疼痛或畸形，还伴有其原因疾病的表现。

3．辅助检查　强直关节X线片，必要时行CT或MRI检查。为查明原因，可行结核菌素实验或检测血清RF等。

【鉴别诊断】

1．类风湿关节炎　其临床表现包括如下几项。①关节疼痛与肿胀；②关节晨起时僵硬，持续至少1h活动受限；③关节畸形；④骨质疏松、脱钙；⑤有1／3～1／2患者有心包炎改变，心包脏层、心瓣膜也可有类风湿肉芽肿形成而影响心脏功能，甚至发生心律失常；⑥慢性胸膜渗出、类风湿肺结节及间质性纤维化，影响肺顺应性及弥散功能；⑦不规则发热、贫血、长期卧床，全身情况较差；⑧血沉快；⑨血清RF阳性；⑩手和腕X线显示骨侵蚀与骨疏松。

2．关节结核　有结核病史或接触史，可有下午发热、夜间盗汗及面部潮红等结核症状。X线片可见关节间隙变窄，骨质破坏，有时可见死骨。

3．感染性关节炎　关节由细菌、病毒或真菌等感染所致，一般只累及单个关节，以负重关节为主。早期有关节疼痛、肿胀、活动受限及关节积液，并伴全身发热、寒战及血中白细胞增多。受累关节X线、CT与MRI检查，可确立诊断。

【病因治疗】

针对其原因，分别给予抗风湿、抗结核或抗感染治疗。

【对症处理】

早期炎症消退后应及时活动关节，防止其强直。疼痛者，给予止痛。

【手术与麻醉】

1．手术相关问题　强直关节位于功能位者，可不予处理。位于非功能位者，可手术治疗。手术治疗主要采用矫正畸形、关节成形术，以求恢复关节功能。常用的术式有关节融合术及关节成形术，有条件者可行关节置换术。

2．麻醉考虑

（1）术前检查：为降低麻醉期间并发症及意外的发生率，麻醉前必须详细了解并改善病情，包括如下几个方面。①RD病情需稳定，患者无低热，血沉恢复正常；②心脏代偿功能基本正常；③长期服用激素者术前是否停用；④颈、腰椎是否强直，活动受限程度，以估计气管插管及腰部椎管内麻醉的可行性。

（2）麻醉选择：颈强直者需行颈椎手术，常采用表麻清醒经鼻盲探插管，但术毕必须待患者完全清醒且吸净分泌物，方可拔除气管导管，以免发生窒息。若无腰椎强直，髋、膝部手术可用连续硬膜外麻醉。合并强直者，则应行气管插管全麻。由于此类患者的全身情况较差，对麻醉药物耐量降低，用药量应较一般患者减少。术中充分给氧，尤其伴慢性胸膜炎或间质性纤维性变的患者，更应避免低氧血症的发生。

（3）术中管理与监测：无论做何种手术，均应加强术中管理与监测。尤其RD性关节炎患者的髋关节破坏严重或强直，有些因长期服用激素而引起股骨头无菌坏死。目前可用全髋关节置换术恢复其功能，此种手术组织损伤大，出血量多，故术中应加强血流动力学监测，以便及时掌握输血补液速度及输入量。老年人或全身情况较差者，宜行直接动脉压、CVP及尿量测定，并根据其结果及时处理。有学者提出硬膜外间隙阻滞麻醉可起到控制性低血压而减少术中出血的作用，且能降低老年患者术后肺部并发症的发生率。但大多数患者全身情况较差，对失血与低血压的耐受性差，易出现低氧血症。全麻可维持呼吸功能，避免低氧血症的发生。浅全麻又可暂时性改善低血容量休克引起的组织灌注不良，可为抢救赢得时间。尤其当患者肺代偿功能较差，或因脊柱病变无法行硬膜外穿刺时更为适用。无论选择哪种麻醉方式，如处理不当，均可能发生严重并发症。长期服用肾上腺皮质激素治疗而行全髋置换术者，术中可发生急性肾上腺皮质功能衰竭，故术前应仔细了解皮质激素应用的情况，术中遇不明原因的低血压，可试用激素治疗。此外，术中尚有发生肺栓塞或骨黏合剂充填后引起低血压的可能，均应予以注意。

尤应注意，RD性关节炎者其颈椎经常受累，C1-C2因炎性侵蚀而常向前半脱位。C1-C2向后半脱位和垂直移位者虽少见，但更加危险。遇有寰枢关节垂直或向后半脱位者，应避免用直喉镜窥喉；而向前、侧向和旋转的寰枢关节半脱位者，在颈部稳定情况下可耐受直喉镜。RD的某些关节病变可影响气道操作，颞下颌及颈部僵硬者经口气管插管非常困难。因此，RD患者的麻醉前评估必须检查开口及头后仰情况。此类患者的环杓关节炎发生率约40%，可致气道阻塞和插管困难。插管和拔管时气道易受损伤而出现术后气道阻塞，应慎加以注意，紧急时可行气管造口术。