第十节脊柱畸形

正常脊柱正面观是竖直的，侧面观有生理性弯曲。颈椎轻度前凸，胸椎后凸平均＋35°（20°～40°），腰椎前凸平均＋50°。骶椎前倾，第一骶椎椎体背面和纵轴线成30°～35°夹角。若脊柱的轴线弯曲且显著偏离正常状态，即为脊柱畸形。

【分类】

1．按凸出方向分类　①后凸畸形；②前凸畸形；③侧弯畸形；④混合畸形。

2．按凸出部位分类　可分为颈椎畸形、胸椎畸形、腰椎畸形。

【原因】

1．特发性脊柱侧弯　最常见，占75%～80%。

2．先天性脊柱侧弯　由于脊柱发育障碍引起。

3．肌肉型脊柱侧弯　其与神经纤维瘤病合并脊柱侧弯等，都有其原发病因。

4．神经外伤

5．结核

6．椎体肿瘤

【诊断依据】

1．病史　可有风湿病史、类风湿病史、外伤史或结核病史。

2．临床表现

（1）脊柱后凸畸形：脊柱胸段后凸超过50°，腰段生理性前凸消失或任何程度的后凸均不正常。后凸畸形可分为成角性和弧形两种。成角性后凸畸形的常见病因为脊柱结核椎体破坏、脊柱损伤时发生椎体压缩或骨折脱位、先天性发育异常（椎体未发育而附件正常）和椎体肿瘤引起椎体破坏和塌陷。弧形后凸畸形常见于强直性脊柱炎、骨质疏松症、广泛椎体切除术后及青春期脊柱骨骺炎（Scheuermann病）等。

（2）脊柱侧弯畸形：正常人的脊柱后面观仍为竖直，在枕骨中点至骶棘的连线上。如脊柱向左或向右偏离这条中轴线，且侧向弯曲超过10°即可诊断为脊柱侧弯。脊柱侧弯畸形分为结构性和非结构性两种。非结构性脊柱侧弯意义不大，在病因治疗后能自然调整或纠正；结构性侧弯可分为原因不明的特发性侧弯、神经肌肉病性侧弯和先天性侧弯。

（3）脊柱前凸畸形：胸椎正常后凸消失即为不正常，胸椎任何程度的前凸将使胸廓前后径减小，从而严重影响心肺功能，常见于发育畸形和手术及内固定不当。腰椎前凸加大者常继发于胸椎后凸畸形、脊柱滑脱症、臀肌或骶棘肌瘫痪等疾病。

（4）混合型脊柱畸形：如后侧凸畸形及其他混合畸形，此时常伴椎体严重旋转畸形。脊柱畸形的种类虽然很多，病因也非常复杂，但脊柱畸形矫形术的麻醉可以此为参照。

3．辅助检查　脊柱相应部位（正、侧位）X线平片，必要时行CT、MRI检查。

【鉴别诊断】

主要查明其原因，根据病史、体检和X线检查诊断并无困难。

【病因治疗】

治疗风湿、类风湿、外伤和结核病，防止其发生脊柱畸形。

【对症处理】

1．矫形背心。

2．止痛。

【手术与麻醉】

脊柱侧弯是危害青少年和儿童健康的常见病，如不及时发现和治疗可发展成非常严重的畸形，还可影响胸廓和肺的发育而使胸肺顺应性降低、肺活量减少，甚至导致肺不张、右心肥大、肺动脉高压和右心衰竭。限制性通气障碍和肺动脉高压所致的肺心病，是严重脊柱侧弯患者的主要死因。手术治疗脊柱侧弯，均为非手术治疗无效而侧弯程度严重者。如侧弯程度＞50°，或成年人脊柱侧弯因其凹侧长期不正常负重而致早期发生严重的骨性关节炎、椎管狭窄或椎体侧方移位，刺激脊髓或神经根引起疼痛而造成疼痛性脊柱侧弯。其矫形手术涉及脊柱范围很广，有时超过10个节段。即使在背部手术并无大血管，但因切口长、手术创伤大、出血多，发生休克的可能性很大。因此，手术前必须做好输血准备。术中失血量一般为1　000～1　500ml。近年来，不少学者主张采用自体输血法，在术前2～3周内可储血1　000ml左右。但应注意，应保持患者的血红蛋白在70g／L左右。患者术前应做心肺代偿功能的详细检查，控制呼吸道炎症，加强呼吸功能训练，此为手术成败的关键。

麻醉应考虑如下事宜。手术应在气管内插管全身麻醉下进行，患者多取俯卧位。如体位安置不正确，可增加腹腔内压力而影响静脉回流，既增加术野出血，又可因限制性通气障碍而致缺氧和二氧化碳蓄积。由于手术创伤大，术中失血较多。一旦出现低血压，使固定且被牵拉过度的脊髓可能发生缺血。因此应尽可能减少失血量并及时输血补液，避免脊髓缺血。胸膜损伤也是此类手术常见的并发症，尤其多个肋骨切除后可能出现反常呼吸。术前因胸廓畸形致肺功能受损的患者，更易发生低氧血症及高碳酸血症。纤维板切除术无论采用何种体位，均有发生静脉空气栓塞的危险。因此，术中应密切注意病情变化，发现问题及时处理，在胸膜受损后应及时采用正压通气。

脊柱侧弯畸形矫正术中，手术者为获得最大而又安全的矫正度数需监测脊髓功能，常用唤醒实验。最好选用静脉复合麻醉，因挥发性吸入麻醉药使唤醒时间延长。也可采用浅全麻并用低局麻药浓度的硬膜外间隙阻滞麻醉（最好用罗哌卡因），以便保留唤醒后的运动功能。