第六节糖尿病酮症酸中毒

酮体实为酮酸，主要是β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮，是因胰岛素不足和（或）对胰岛素作用抵抗所致。胰岛素水平降低、抗胰岛素激素（如肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素等）水平升高时，脂肪细胞内脂酶被激活，脂肪酸便大量释放出细胞。胰岛素减少和胰高血糖素增加还导致肝细胞内丙二酰辅酶A减少，这些都促使脂肪酸进入肝细胞线粒体被氧化为乙酰辅酶A。后者进一步氧化（参加三羧酸循环）产生ATP（ADP减少时受抑制）、再转化为脂肪酸（胰岛素减少时受抑制）或转化为酮体。当乙酰辅酶A产量超过氧化产能的需要量且脂肪酸的合成又受阻时，乙酰辅酶A即大量转变为酮体。

酮酸主要在脑和肾脏被氧化，大脑氧化酮体量占其产量的一半。脑功能受抑制（如昏迷、麻醉、镇静）时，酮体在大脑的氧化代谢减少。肾功能正常时，可清除酮体产量的1／4，其中2／3被氧化，1／3通过尿液排出（因酮体的滤过量大于其再吸收量）。酮体阴离子的排出伴随的排出，酸碱平衡因此得以维持。当GFR减少（如因尿糖渗透性利尿致血容量不足）时，酮体在肾脏的氧化和排泄均减少。此外，消化功能正常时，也能氧化部分酮体。

【分类】

按其病程分为急性酮症酸中毒和慢性酮症酸中毒。

【原因】

1．胰岛素依赖型糖尿病　糖尿病酮症酸中毒几乎仅见于1型（胰岛素依赖性）糖尿病患者，因胰岛素不足和（或）胰岛素拮抗激素增加致脂肪分解增加所致。酮体在肝脏的生成量超过其清除量，从而导致血浆内酮体蓄积。与乳酸类似，酮体也是强酸。围手术期糖尿病酮症酸中毒的发生，是多种因素综合作用的结果，如术前禁食、不恰当地终止胰岛素治疗、感染和外科创伤所致的应激反应等，均可导致血浆胰岛素浓度降低和肾上腺素、糖皮质激素等拮抗激素增加。抑制脂肪分解和酮体生成所需的胰岛素浓度，仅为血糖调节所需浓度的1／10。

2．胰岛素非依赖型糖尿病　此类患者虽然对胰岛素不敏感，但在上述因素作用下血中胰岛素浓度仍增加，因此不容易发生酮症酸中毒。

3．饥饿与酗酒　前者因血糖低而以酮体代替供能，后者抑制糖的异生而直接促使脂肪溶解所致。

【诊断依据】

1．病史　有糖尿病或长期饥饿与酗酒史。

2．临床表现　高糖血症的渗透性利尿作用使患者多尿，从而导致Na＋、K＋、水的大量丢失和ECF容量减少，患者出现口渴。如未注意补充Na＋，大量饮水可造成低钠血症。胰岛素不足和组织分解代谢使细胞内K＋向细胞外流动可致高钾血症，但体内总K＋量仍然缺乏。分解代谢和糖原异生，使患者消瘦。

酮症酸中毒对呼吸中枢刺激可出现深快呼吸和过度通气（Kussmaul呼吸），丙酮随呼吸排出使呼出气带酮味（烂苹果味）。

随着酮症酸中毒的加重，患者可出现中枢神经系统功能障碍，表现为意识障碍甚至昏迷。高糖血症所造成的晶体水肿可致视物模糊，胃排空障碍可致恶心、呕吐，高脂血症可致腹痛等。

患者还可有长期糖尿病所引发的其他合并症（如周围神经疾病、眼底病变、动脉粥样硬化等）的临床表现。

3．诊断标准　糖尿病酮症酸中毒的诊断并不困难，胰岛素依赖型糖尿病患者出现高糖血症（22．2mmol／L）和酮血症（血酮体＞200mg／L）且尿酮强阳性，即可诊断糖尿病酮症酸中毒。

【鉴别诊断】

酮症酸中毒伴AG增加，故任何AG不增加的代谢性酸中毒均应除外此可能。但有些因素，也可使糖尿病酮症酸中毒AG增加不明显：①糖尿病性肾小球硬化所致的低蛋白血症，可掩盖AG增加；②近端肾小管病变使酮酸阴离子再吸收减少，AG增加可不明显，尿酮酸检查可提供诊断线索；③输注盐水补充ECF容量的缺失，也可降低AG增加的程度。

【病例分析】

病例1　此例为监护室患者，无肺部疾病史，诊断为感染性休克。血气结果：pH＝ 7．10、PaCO2＝18mmHg、［］＝5．5mmol／L。

分析：酸血症、低［］提示为严重的代谢性酸中毒。预计PaCO2＝40-1×（24-5．5）＝21．5mmHg，呼吸反应基本正常。其原因可能是感染性休克引起的A型乳酸酸中毒。

病例2　一虚弱患者，血气pH＝6．84、 PaCO2＝30mmHg、［］＝5mmol／L；［Na＋］＝140mmol／L、K＋＝1．8mmol／L、Cl-＝125mmol／L。

分析：pH＝6．84、［］＝5mmol／L，患者有严重代谢性酸中毒。预计PaCO2＝40-1×（24-5）＝21mmHg，而实际PaCO2高于预计值，因此患者并存呼吸性酸中毒。AG＝140-（125＋5）＝10mmol／L，考虑代谢性酸中毒是因NaHCO3丢失所致，其原因包括消化道丢失（如腹泻）、肾脏再吸收障碍（如近端肾小管性酸中毒）或肾脏新生减少（如远端肾小管性酸中毒，伴肾脏分泌减少）。严重低钾血症，提示代谢

最初几小时，血糖下降主要与稀释（ECF容量扩张）和肾脏排泄（GFR增加）有关，血糖降低的速度可达每小时5．5mmol／L。当血糖降至12～15mmol／L水平时，应输注葡萄糖。

2．终止酮酸的生成　普通胰岛素5～10U静脉注射，继以0．1U／（kg·h）（生理盐水中）持续滴注。治疗开始后脂肪分解可很快降低，但数小时后才能看到酮症酸中毒减性酸中毒可能由于严重腹泻或肾脏分泌减少所致。其呼吸性酸中毒，可能由于低钾血症引起呼吸肌力减弱所致。

病例3　患者步入急诊室，体检示过度通气、ECF基本正常，pH＝6．69、［］＝1mmol／L、AG＝46mmol／L，肾小球滤过量基本正常。

分析：患者为严重代谢性酸中毒且AG增加，说明是因酸产生过多所致。在如此严重的酸中毒下患者仍然存活，说明酸产生的速度较慢，可除外由于无氧酵解所致的乳酸酸中毒；体检无ECF容量减少症状，可除外酮症酸中毒。该患者最可能的诊断是B型乳酸酸中毒，测定血浆乳酸水平可明确诊断（实测值为30mmol／L）。其原因为乳酸清除减少（如维生素B1缺乏、肝糖原异生减少等）。治疗除寻找并纠正致病原因外，应给予NaHCO3以纠正严重酸血症。应注意，长期严重酸中毒患者细胞内酸中毒较重，按ECF碱缺失量计算NaHCO3剂量则严重不足。此外，还应给予丙酮酸脱氢酶激活药（二氯乙酸盐），以增加乳酸氧化代谢。

【病因治疗】

积极治疗糖尿病，并控制诱发酮症酸中毒的疾病（如感染、创伤等），纠正继发于酮症酸中毒的合并症（如误吸等）。

【对症处理】

糖尿病酮症酸中毒的治疗，应注意以下几方面：

1．补充容量　快速输注等张盐水（1　000ml／30min），直至血压回升或输液量已达2～3L。严重酸中毒（pH≤7．0），应给予等张NaHCO3使血浆［］回升至5～ 6mmol／L水平。血流动力学稳定后，继续用1／2张NaCl溶液补充缺失的ECF容量（0．5～1L／h）。轻及［］回升，8～10h后AG才能恢复正常。

3．补充K＋　酮症酸中毒患者常伴严重缺K＋，但因胰岛素缺乏而表现高钾血症，应根据血浆［K＋］决定K＋补充的时机和速度。血浆［K＋］＞5mmol／L，可暂缓补K＋。血浆［K＋］＜5mmol／L者，在胰岛素输液中以20mmol／L（1．5‰）的浓度补K＋。血浆［K＋］＜4mmol／L应慎用NaHCO3，因其可使K＋向细胞内移动。血浆［K＋］＜3．5mmol／L表明患者严重缺K＋，应积极补K＋并监测心电图和通气量。应注意，胰岛素治疗可使血浆［K＋］进一步下降。