医务人员职业安全管理

医务人员在医院工作期间获得的感染属于医院感染。其中医院工作人员所面临的多种职业危害暴露是造成医院感染的主要原因（图1-3）。

图1-3　医务人员面临的职业危害与生物危害

（一）医务人员职业暴露来源

1.皮肤损伤　2000年3月，美国CDC报告，每年卫生行业440万医务人员中被针刺伤或经皮肤受伤害的有60万～80万人，护士每年发生80万～100万次针刺伤。英国皇家护士学会收集到的1　445例锐器伤害事故分析，41.2%的护士和43.4%的实习护士有过锐器伤害的经历。钟秀玲对助产士在接生缝合过程中针刺伤的调查显示：助产士在10次接生中有8次被针刺伤。我国如按每年各种注射30亿次，医务人员600万计，受锐器刺伤人数超过100万。锐器伤医疗操作因素如下（表1-6）。

表1-6　锐器损伤种类

①更换I、V、系统18%；②静脉抽血20%；③加药12%；④肌注13%；⑤静脉穿刺7%；⑥缝合7%（手术中损伤，被针、刀、剪刺伤，据统计，术中针刺伤占43%，刀割伤占30%，其他利器伤占27%）；⑦动脉抽血7%；⑧不明原因6%，（由于环境污染，抢救出血，昏迷、呕吐、腹泻患者，沾染血液，体液，没及时清洗或消毒），其他原因10%（金属盖、玻璃安瓿等）。

另外，化学消毒剂也可引起皮肤、黏膜的损伤，如含氯制剂、过氧乙酸、戊二醛等。

2.血液感染暴露　在工作中由于种种原因接触了血源性传播疾病患者或感染者的血液、体液、分泌液、排泄液等，造成医务人员发生感染导致血源性感染疾病的发生。血液中潜在的具有传播性的病毒因子有20多种，最为常见的重要的有HBV、HCV、HIV、精液、阴道分泌液、伤口渗出、脑脊液、唾液、泪液、尿液中。我国人群中血源性感染疾病感染率高，已有1.2亿肝炎患者，每年发病百万例；我国现有84万艾滋病患者，每年增长30%，2010年达1　000万；性病患者数也处于上升期。由于这些疾病目前还没有根治方法和疫苗技术，随着感染量不断增加，临床患者日益增多，医务工作者面临的血源性病原体职业暴露风险日益增加。

据统计，我国HIV职业暴露案例2000年较1999年增长2倍。主要由实验室人员扩大到临床医务人员。

WHO统计，全世界3　500万医疗卫生工作者，每年约有300万人因手术穿刺操作暴露于经血传播疾病的感染危险，他们中可能发生7万人感染乙型肝炎、1.5万人感染丙型肝炎、500人感染HIV。医务人员乙肝感染率比普通人高3～6倍。

3.空气暴露危险　主要是飞沫与气溶胶传播的传染病的感染。

最明显和典型的事例为2003年SARS流行所造成的医务人员大量的感染。

据国家卫生部统计资料报告，我国医务人员总感染率为18.38%。其中北京25.43%，天津39.38%，山西17.64%，河北10.36%，内蒙14.34%，广东22.87%。北京感染的586例医务人员中，死亡10例，占1.61%。

医务人员在北京地区社会总体发病趋势显示SARS发病流行期和缓解期都提前与社会人群，发病时间呈前移状态。医务人员即是首当其冲的被感染人群，又是SARS医院感染中的重要传染链（表1-7，表1-8）。

表1-7　北京不同医务人员在不同医疗区域SARS感染率（%）

表1-8　北京医务人员SARS感染年龄分布（例数）

李静玫等对高危科室的医务人员、住院患者和正常人间检测呼吸道病毒抗原，3组间进行比较，结果柯萨奇B组病毒感染，医护组明显高于正常对照组（P＜0.05）。医护人员感染柯萨奇B组病毒的相对危险性为正常对照组的2.35倍。李文力等调查资料表明，护士对结核的感染患病率是同龄妇女的2倍以上。麻醉废气一直是手术室医务人员职业危害的主要因素之一。每日暴露于低浓度挥发性消毒液和残余吸入麻醉药的工作环境，将会导致手术室工作人员不良的生育结局。长期接触可导致麻醉废气在机体组织内逐渐蓄积而达到危害机体健康的浓度，并可产生慢性氟化物中毒和遗体影响。化学消毒剂气态消毒因子的作用、口腔科高速旋转手机形成血液，唾液气溶胶，进入眼结膜、鼻黏膜、口腔、面部、手部也可造成感染。

4.化疗药物的职业暴露　目前，化疗药物随着肿瘤、血液病的上升，在临床上被广泛应用。近10多年来，不断有关医务人员在接触化疗药物而出现不良的作用。如谢金辉等对接触化疗护士的433次妊娠次数的统计调查与非接触组588次妊娠次数统计比较，接触组自然流产率为14.1%、先天畸形率为2.82%，均高于对照组。并且自然流产的发生随化疗药接触水平的增加有增高的趋势。

同时有报道，这种暴露，长时间可引起外周血淋巴细胞的染色体和DNA受到不同程度损伤。

5.其他职业暴露　如放射性辐照（放射科、放疗科）；紫外线消毒不当而致的辐照皮肤、眼结膜损伤。物理热损伤：如干热灭菌不当致烫伤、压力蒸汽灭菌操作不当而致烫伤或造成爆炸事故；高压氧、氧气站违章操作可致燃烧爆炸；医疗废物、污水处理站人员防护不当而造成中毒、微生物感染等。

（二）安全防护法规与措施

1.相关法规　针对医务人员这种特殊的职业，为了保证医务人员的安全，美国职业安全卫生管理局（OSHA）1991年发布了“职业安全与健康标准”，包括《血源性病原体》、《针刺安全与预防法案》、《医护人员肝炎病毒和艾滋病病毒职业暴露防治指南》、《医院不同岗位的医护人员职业防护指南》、《最新疾病预防法》并建立血液暴露防治通报网络系统，加拿大、澳大利亚、西班牙、英国、日本都在修改使用。WHO提倡全面彻底安全注射（Universal Safe Injection）。

国内相关法律，近10年来颁布很多，如《职业病防治法》、《传染病防治法》、《突发公共卫生应急条例》、《医院感染管理办法》、《传染性非典型肺炎流调人员现场防护原则》、《传染性非典型肺炎诊疗工作中医护人员防护指南》、《禽流感职业暴露人员防护指导原则》、《医护人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》、《医疗废物管理条例》、《内镜情况消毒技术操作规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等，医务人员职业安全管理工作已提到重要的议事日程上来。要求各医疗机构建立职业防护管理制度，有组织，有报告，有措施，有监督。

2.相关措施

（1）要有医务人员定期健康体检制度、对新上岗人员进行体检，建立健康档案。

（2）建立职业暴露报告和反馈制度。如发生职业暴露损伤，立即报告登记、早报告、早处理。建立锐器伤、艾滋病、乙肝、丙肝病毒等职业暴露处理预案及突发传染病应急预案及随访。

（3）规范安全操作守则和培训医务人员严格医疗操作程序，熟练掌握操作技能，提高防护行为。强化标准预防、呼吸道隔离的意识。

（4）提供足够的防护用品和设施，保证建筑卫生学的硬件达标。例如，对内镜检查人员、口腔科治疗人员、医疗废物处理人员以及接触血液、体液污染人员等的防护，国家有明确规范，要保证这些人员的防护设施和用品的到位；要提供足够的简便可行的洗手设施和用品、方法，促进医务人员手部皮肤的卫生护理；医院重点部门的划区、流程（人流、物流、气流、水流）必须合理，达到国家规范。

（5）加强监测监督和干预。要提高到法律层面，避免医疗纠纷、促进医院竞争力的高度来认识。