医院感染控制

医院感染控制是个大课题，包括方方面面。虽然现在在主要方面已有一定的经验，但在很多方面仍是需要进一步研究。有专家概括讲，医院感染控制有三大支柱：一是要有良好的医德医风；二是严格做好消毒灭菌隔离与防护工作；三是合理使用抗菌药物、免疫抑制剂和激素类药物，保护和提高病人的机体免疫力。有关医院重点部门（手术室、消毒供应室、产房、母婴病房、血液净化病房、ICU、口腔科、内镜室、治疗室、换药室、急诊科、新生儿病房、洗衣房、检验科、输血科及病房等）的医院感染控制在《医院感染管理规范》中已有详细的要求。本书仅就医院的隔离与防护、医务人员职业暴露的医院感染控制及医院感染高发系统（呼吸系统、手术部位、泌尿系统、血管内治疗和消化系统）的医院感染控制进行分析和探索。特殊病原体，如肝炎病毒、艾滋病病毒、分枝杆菌、MRSA等的医院感染控制和消毒见本书后面有关章节。

（一）隔离与防护

隔离与防护与消毒灭菌工作共同是医院感染控制的重要手段和支柱。

1.隔离　隔离是以距离或屏障等手段，切断传染病传播途径，以达到预防和控制传染病流行的有效方法。如隔离衣、裤、鞋、手套、帽子、护目镜、避物纸、利器盒、污物袋等，都是采取屏障隔离的原理。现有的隔离手段有区域隔离、类目隔离（A系统隔离）、疾病隔离（B系统隔离）、标准预防。除疾病隔离外，其他都是我国医院当前采取的主要隔离手段。

（1）区域隔离：区域隔离是最早采取的隔离手段。包括隔离室、隔离病区（传染病区）、大到传染病院的建立（对社会来讲）。医院是各种感染疾病和传染病集中的场所，是社会的大的贮菌源。尤其针对不明传染病的高发，即使普通医院也应具备必要的区域隔离措施。医院应合理划分办公区、普通医疗区、传染病隔离区和生活区等清洁区域、半污染区域和污染区域。各区有专门的入口，并做到各区域的人流、物流、水流分隔管理。呼吸道传染病还要注意气流的流向问题。垃圾站、污水站、太平间应远离生活区，位于医院一角，有单独的出入口。传染病医院一般应在城市的边缘部，离闹市区较远。和周围的隔离地带应为40～50m，医院四周应植15～30m的防护林。传染病区与普通病区间距应为30m，侧距为10m。今年，国家卫生部还规定，全国三级甲等医院必须建立感染科，将发热患者、疑似传染患者、传染患者和普通患者分开就诊，不同传染病要分区就诊收治，防止交叉感染。

SARS流行期间，许多SARS定点医院明确将发热门诊和SARS隔离病区作为传染隔离区：①将发热门诊独立设在医院医疗区入口易于隔离的一侧区域，并有醒目的标志。②定点收治SARS患者的医院设立专门的SARS患者隔离病区和SARS疑似患者隔离病区。SARS隔离病区位于医院一隅，有单独的出入通道和污水、污物处理系统，自成封闭的隔离系统，与普通门诊和病房相分隔，设有专门的警戒线和专人警戒。

（2）传染病门诊或发热门诊布局：①划分为清洁区、半污染区、污染区，各区之间用封闭式隔断分隔，并分别用蓝色、黄色、红色表示；②人流物流合理，无交叉，工作人员和患者有各自专用通道；③医务人员学习室、休息室、更衣室、清洁通道设在清洁区；④医师办公室、护士工作站、治疗室设在半污染区；⑤污染区内设独立的接诊分诊处、诊室、备用诊室、检查室、检验室、放射检查室、药房、挂号处、收费处、卫生间；⑥污染区设有一定数量的隔离留观室，疑似患者一人一间，有独立的卫生间和排风系统；⑦各区要求通风良好，并建立由清洁区－半污染区－污染区的气流走向。

（3）烈性呼吸道传染病隔离病区布局

①建立“三区二带二线”的建筑布局：划分为清洁区、半污染区、污染区，三区要用封闭式隔断划分。清洁区一般包括医师、护士值班室、学习室（休息室）、男、女更衣室，库房、药房、杂用间的清洁端，用蓝色线划分。半污染区主要有医师办公室、护士办公室、治疗室、消毒间，用黄色线划分。污染区包括传染病房、病房卫生间、病房走廊及污染区附属间、污染楼梯或电梯，用红色线划分。在清洁区与半污染区、半污染区与污染区之间建立两个缓冲带：缓冲带面向两个区域的门要左右错开，不能同时打开，避免气流的对流。缓冲带要安装紫外线杀菌装置，杀菌灯可侧向或反向安装。在此区域放置盛装脱下的污染的防护用品容器和消毒用品，医务人员在此脱去污染的防护服。隔离病区设有内走廊、外走廊或阳台两条线。内走廊为医务人员诊疗活动的区域，病房、外走廊或凉台为患者活动区域。

②设立1个清洁通道、3个污染通道：隔离病房的一切用品都属污染物。物品的流向只能从清洁区→半污染区→污染区，不允许逆流。工作人员专用的清洁通道。其只能直接通向隔离病区的清洁区。患者专用的污染通道，也可是电梯。其直接通到隔离病区的污染区。污物通道，主要是运送半污染区和污染区的污染物品和医疗废物。也是直接通到隔离病区的污染区。各种临床标本传递通道。也可设立专用隔离传递窗。

③建立由清洁区→半污染区→污染区的正压气流，污染空气经高效过滤后外排。

④隔离病房应建有供氧和吸引的壁式通道、电话和对讲等通讯系统、独立的监护病房和独立的污水处理系统。

（4）负压隔离病房布局：有条件的收治SARS或其他烈性传染病的定点医院或传染病院可以建立负压隔离病房。①负压隔离病房应有缓冲间、隔离病房、卫生间。负压依次为－15～－20Pa、－30～－40Pa、－45～－60Pa递减。各有独立的高效过滤的排风设施，污染空气经高效过滤后排向室外。②缓冲间、隔离病房、卫生间均应有紫外线杀菌灯等物体表面消毒装置。③缓冲间应装有非手接触式洗手装置、盛装清洁、污染防护用品的脚踏式容器。进出内走廊的门应装有风淋装置，并持有特殊的安全卡方能进入。④负压隔离病房和卫生间应分别装有隔离传递窗与内走廊和污染走廊传递物品。⑤负压隔离病房应建有自动供氧和吸引的壁式通道、心脏呼吸监护系统、电视电话和对讲系统。

不同病种传染患者分病区收治。同病种患者可根据患者病情及并发症情况安排隔离病室。如观察病区和发热门诊疑似患者一人一间病房；成人和儿童分病室安排；病期不同分室安排等。传染患者不设陪护，限制探视。医务人员离开隔离区要卫生通过（不完全通过：换衣服鞋袜、洗脸洗手；完全通过：洗澡、漱口、换衣袜）。由于一些SARS定点医院因地制宜较早采取了以上一套符合呼吸道传染病隔离原则的措施，极大的减少了医务人员的感染，甚至做到了无感染。同时也有效地防止了患者的交叉感染和对社会造成的威胁。

对探视者也要加强管理。探视者进入隔离的病房之前要报告护士站，医务人员要指导其正确进行防护，如戴口罩、手套及穿隔离衣等，并督促其执行隔离措施。

（5）类目隔离（A系统隔离）：类目隔离也称疾病分离预防隔离技术。起源于20世纪60年代，为适应住院患者中条件致病微生物和血液感染引起的医院感染的增加，美国CDC于1970年出版了《医院内隔离技术》，提出了7种预防隔离技术。类目隔离是基于不同传播途径的疾病或传染病所采取的不同隔离预防措施。分为7类：严密隔离、呼吸道隔离、接触隔离、消化道隔离、结核病隔离、血液／体液隔离、引流物－分泌物预防隔离。分别采取黄色、蓝色、橙色、棕色、灰色、红色和绿色隔离标志。

后来美国又发展有按病预防隔离（B系统）、普遍预防、身体物质隔离。由于隔离方法多种多样，容易混淆，1996年，美国医院感染控制顾问委员会（HICPAC）对隔离系统进行了修订。将疾病分类隔离系统（A系统）由七类改为三类：接触隔离、飞沫隔离、空气隔离；将普遍预防和身体物质隔离综合形成标准预防（Standard Precaution）。

（6）标准预防：标准预防的含义是：凡是血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性（不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜），接触上述人员和物质者，必须采取必要的防护措施。防护用品被上述物质严重污染，要立即更换。其中特别强调防护用品的使用、洗手和手消毒（手卫生）及正确掌握各级防护标准。如接触血液、体液、分泌物和排泄物要戴手套；接触不同患者时要换手套，脱手套后要洗手；进行任何有血液或体液溅出的操作时，要加穿不透水的隔离衣和鞋套，还必须戴口罩、护目镜或防护面罩；预防针刺伤或锐器伤；正确处置医疗废物；环境清洁、医务人员手部皮肤发生破损时，在进行可能接触患者血液、体液等诊疗、护理、卫生操作时，要戴双层手套等。

标准预防措施是指提供医疗服务时，假设所有患者都可能具有传染性的一种观念。这种观念必须应用于每个患者，无论其诊断如何以及是否真的有传染性。另外，标准预防是本着对患者、医务人员和访视者共同负责所提供的高水平的预防，强调双向预防的原则，既要防止疾病从患者传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给患者；既要防止经血传播疾病的传播，又要防止非经血传播性疾病的传播。

当前国际上所共同采取的医院感染控制措施是：标准预防＋额外（基于传播途径）预防。标准预防用于所有时间内所有患者，额外预防用于传播途径的预防（空气、飞沫和接触传播）。SARS是烈性呼吸道传染病，主要采取了标准预防、严密隔离、呼吸道隔离和接触隔离。

2.防护　根据传染病的流行情况和致病性决定采取的防护等级和措施。美国一般划分为：一般防护、加强防护和严密防护。我国在SARS流行期间，将对烈性呼吸道传染病的防护分为一、二、三级。二者有一定的相似性。

（1）一级防护（一般防护）：适用于医院中从事诊疗活动的所有医、药、护、技及后勤人员和非SARS等传染病流行期发热门诊的医务人员。①工作时穿医院统一配发的普通工作服（隔离裤视工作需要而定）、工作鞋、戴工作帽（一次性无纺布或布的），戴12层以上普通棉纱口罩；②严格遵守标准预防的原则和消毒隔离制度；③接触患者分泌物、血液、体液及污染较重的物品时要戴乳胶手套，必要时可戴护目镜；④严格执行洗手与手消毒制度。

（2）二级防护（加强防护）：适用于烈性呼吸道传染病流行期间的发热门诊、隔离留观室和SARS隔离病房医务人员及接触患者标本、处理其分泌物、排泄物、污衣污物等污染物品的工作人员和转运患者的医务人员及司机。

在一级防护的基础上，做到以下要求：

①着装要求：在一级防护基础上，可根据危险程度使用隔离衣、隔离裤、防护服、防护镜（罩）、外科手术口罩、高效过滤口罩或N－95口罩、手套、隔离鞋、鞋套等。

②严格采取呼吸道隔离、接触隔离和标准预防。

③严格按区域划分正确穿戴和脱摘防护用品：进入清洁区可穿上下分身工作服；进入半污染区穿连体防护服、戴12层以上棉纱口罩或N-95口罩、乳胶手套、隔离鞋袜；进入污染区要加穿隔离衣、戴工作帽、戴鼻夹的高效过滤口罩或N-95口罩、护目镜、再戴一层乳胶手套、高腰鞋套。

④注意鼻腔、口腔黏膜和眼睛的防护。

⑤设有监督员，督查工作人员正确穿戴防护用品。

（3）三级防护（严密防护）：适用于为SARS患者和其他烈性呼吸道传染病患者实施吸痰、气管切开、气管插管、手术和尸体料理等危险性大的操作的医务人员和处理死亡患者尸体的工作人员。

在二级防护的基础上，做到以下要求：①戴全面型呼吸防护器或正压过滤式防护面具或防生物面具；②必要时外穿防水防护服或防水围裙；③诊疗操作后，应按流程立即脱去污染防护服，认真进行洗手、手消毒、消毒鼻腔、漱口、淋浴后卫生通过。

（4）防护着装流程：以二级防护为例，着装流程如下：①进入清洁区穿上下分身的薄布工作服或洗手衣；②进入半污染区前，在清洁区右手指定地点穿好连体防护服，戴棉纱口罩（12层以上）、内层乳胶手套、穿隔离鞋；③进入污染区前，在半污染区右手指定地点加穿隔离衣（棉布或无纺布），戴外层乳胶手套、工作帽、高效过滤口罩或N-95等口罩、护目镜、穿高腰鞋套；④医务人员如给患者进行气管插管、抢救和手术等危险性大的操作，要戴防护头罩、穿防水防护服；⑤返回半污染区前，在缓冲区右手位置工作人员消毒双手后，从上到下依次脱去护目镜、帽子、高效过滤口罩或N-95口罩、隔离衣、鞋套、外层手套，放入指定容器内，消毒双手后进入半污染区；⑥返回清洁区前，在缓冲区右手位置消毒双手后，从上到下依次脱去连体防护服、棉纱口罩、内层手套、隔离鞋、换上拖鞋，进行手、鼻腔消毒，用强氧化离子水或低浓度臭氧水或其他漱口液漱口，然后进入清洁区的更衣室，淋浴后换洁净的衣服返回清洁区。

手术室、供应室、产房、ICU、内镜室、口腔门诊、血液透析室、传染病科、病理科、检验科、实验室、医疗废物收集、运输、贮存点人员按专科和部门特殊要求进行防护。使用热力灭菌器、化学消毒剂、紫外线灯照射时应注意皮肤、黏膜等的防护，以免造成烧伤、灼伤。放射人员健康管理按国家有关要求进行防护、辐射检测、休假和建立放射人员健康档案。

（5）防护用品：所使用的防护用品必须符合国家医用标准，一次性用品不得重复使用。

①口罩：各种类型的口罩可单独使用，也可组合使用，以供屏蔽保护。戴口罩可以防护口、鼻吸入气溶胶。口罩应盖住口鼻部。用过的口罩应及时处理，脱口罩后应立即洗手。a.口罩可用N-95、N-99、FFP2标准的口罩、高效过滤口罩和12层以上普通棉纱口罩；b.口罩可分为长方形或密闭形，配有鼻夹，具有良好的表面抗湿性和过滤效率（气流阻力在空气流量为85L／min，吸气阻力不超过35mmH2O，过滤效率不小于95%），对皮肤无刺激性；c.N-95口罩或高效过滤口罩，可持续应用6～8h。12层以上棉纱口罩2h更换1次。被血液、体液污染或潮湿后要立即更换。

②防护服：有连体的和上下分身的，视需要和方便而定。a.应当符合国家医用防护服技术标准；b.不论连体或分身结构的，结合部要严密，袖口、脚踝口应封闭良好，有良好的防水性、抗静电性和过滤效率，无皮肤刺激性；c.防护服每班更换，被血液、体液污染或打湿后要立即更换；d.进行手术、气管切开等应着防水防护服。

③手套：a.一般选用一次性乳胶手套和橡胶手套；b.被血液、体液污染后及时更换；c.原则上一用一换。无明显污染操作，可用消毒剂消毒手套后连续使用。接触疑似患者应当一用一换。

④隔离衣：a.用棉布或一次性无纺布制作；b.接触疑似患者必须一人一换；c.给确诊患者进行无明显污染的诊疗常规操作，隔离衣可连续使用，但被血液、体液污染或打湿后要立即更换；d.实施有创通气操作和手术、尸检等危险性大的操作应及时更换；e.污物处理、运送尸体、尸体解剖人员的隔离衣一用一换，必要时着防水隔离衣。防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、排泄物、飞溅的水和大量传染性材料污染时使用。大多数情况下可使用洁净的隔离服即可。对大面积烧伤与大创面伤口换药时，要穿无菌隔离衣。

⑤防护镜或面罩：a.使用弹性佩戴法，透亮度好，视野宽阔，有较好的防溅性能和封闭性能；b.严重污染时及时更换。

⑥鞋套：a.具有耐磨性和防水性；b.如破损或湿透要及时更换。

所有的防护用品都必须是经国家相关部门检验合格的产品。

（6）锐器损伤的防护：①医务人员在工作中要注意防止发生锐器损伤；②用过的锐器应直接放在耐刺防渗的专用收集盒内；③一旦被锐器损伤，要立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液、用肥皂液和流动水冲洗、消毒、包扎，并上报医院感染管理科和医院领导；④对被刺伤的医务人员要进行登记和医学追踪观察。对被刺伤严重者要给予预防用药和适当处理。

（7）医务人员准入原则：对烈性呼吸道传染病，进入隔离区的医务人员要建立准入制。①选调身体素质和心理素质好、业务能力较强的医务人员到隔离一线工作；②近期患病、体弱、怀孕期、哺乳期的女同志、有心肺疾患、糖尿病、甲亢及免疫力低下的慢性病者、50岁以上老年人不安排进入隔离区工作；③实习生、进修生不安排进入隔离区工作；④具有治疗护理经验的医护人员经短期轮休后，可重返隔离病房工作。

（8）合理安排工作：①合理安排工作时间，避免劳累过度。在隔离病区工作的人员，连续工作时间要小于6h，为危重患者进行特护、抢救、吸痰、气管切开等工作时，适当缩短工作时间；②对月经期的女同志应减轻工作强度，尽量避免直接接触患者和严重污染的物品；③进行尸体料理后，应立即进行消毒和清洗后离开工作区休息；④合理安排工作流程，减少在不同区域之间的往返次数，集中安排治疗操作，减少与患者近距离面对面接触的时间；⑤建立轮休制度，在隔离病区工作1个月，集中休息观察2周。

（9）预防用药：①医务人员在进入烈性呼吸道传染病隔离区工作前，可适当进行预防用药或接种有关疫苗；②医务人员在无防护或防护不到位的情况下密切接触患者或者疑似患者后，应当及时应用抗病毒或抗菌药物。

（10）一线工作人员隔离住宿管理：烈性呼吸道传染病的传播主要是近距离的呼吸道飞沫和气溶胶传播，发病有明显的人群聚集性和一定的潜伏期。为防止一线工作人员将病毒传播给其他人员以及工作人员之间传播，凡一线工作人员都应当实行隔离住宿管理；①住宿安排不得过密，每个房间不超过4人；②工作人员要遵守隔离规定，不到隔离区以外的地方，不串房间；③不组织室内集体活动，提倡户外活动；④饮食送到房间，如需集中打饭，要尽量分散，戴口罩；⑤每日2次测试体温并登记，如有发热者，立即报告，必要时做血常规和X线胸片检查，及早隔离观察，同寝室人员要进行医学观察；⑥房间要通风良好，每日空气、地面、物品表面和卫生间要定时消毒，保持宿舍内的清洁卫生；⑦做好服务保障，加强营养配餐，合理休息与活动，关心工作人员的心理状态，必要时进行心理疏导；⑧轮休人员按以上要求进行管理，轮休结束前，进行体检。

（11）医院其他工作人员的防护与监测：①呼吸道传染病高发季节，特别是SARS流行期间，医院工作人员要非常重视医学防护，掌握各级防护标准，正确运用防护方法；②严格监测体温，每日2次，并实行发热零报告制度；③工作人员出现发热症状的，必须到发热门诊进行诊治和排查，做血常规和X线胸片检查，禁止私自在普通门诊、病区及家里进行治疗；④增强体质，注意休息，提高机体抗病能力。

（二）医务人员职业暴露的控制

美国职业安全卫生管理局（OSHA）1991年发布“职业安全与健康标准”，包括《血源性病原体》、《针刺安全与预防法案》、《医护人员肝炎病毒和艾滋病病毒职业暴露防治指南》、《医院不同岗位的医护人员职业防护指南》、《最新疾病预防法》并建立血液暴露防治通报网络系统，加拿大、澳大利亚、西班牙、英国、日本都在修改使用。WHO提倡全面彻底安全注射（universal safe injection）。

1.我国职业安全防护现状　国内相关法律，近10年来颁布很多，对职业防护越来越重视。如《职业病防治法》、《传染病防治法》、《突发公共卫生应急条例》、《医院感染管理规范》、《传染性非典型肺炎防治管理办》、《传染性非典型肺炎流调人员现场防护原则》、《传染性非典型肺炎诊疗工作中医护人员防护指南》、《禽流感职业暴露人员防护指导原则》、《医护人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》、《医疗废物管理条例》、《内镜情况消毒技术操作规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等都对医务人员的职业防护提出不同的要求。国家卫生部、发改委现正在进行一些项目的研究，如《职业卫生标准》、《医药行业职业病危害控制技术研究》、《血源性病原体职业暴露防护标准》、《医护人员职业卫生防护管理办法》、《医疗卫生防护用品采购和使用管理办法》、《综合性医院建设标准》、《传染病医院建设标准》等也相继出台。许多大型医院已建立了医务人员职业暴露监控系统。但很多医疗机构的领导和广大医务人员对此项工作认识还尚欠缺，由于种种原因，还存在很多薄弱环节。

（1）职业法规不够健全，宣传力度不够。

（2）职业安全教育不规范。医学院校还没有开设系统的职业防护教育的课程，也没有相应的教材和统一标准。由于缺少职业防护知识，就可能使各种职业暴露危险性增加。

（3）医院工作人员防护意识欠缺。不正确的过度防护和不注意防护的问题并存。尤其不注意洗手。

（4）防护用品不统一、防护措施不到位。

（5）医院的防护硬件建设不规范，防护设施不全。如一些部门包括重点部门的建筑卫生学不达标准。

2.预防管理对策

（1）把加强职业危害教育，纳入在校和继续教育的内容，统一规范和标准，普及“标准预防”的理念，建立科学规范的医疗行为和培养良好的医德作风和工作作风。

（2）各医疗机构建立职业防护管理制度，有组织，有报告，有措施，有监督。①要有医务人员定期健康体检制度：体检同时，包括是否近期患过传染病、既往慢性病史稳定状态，有无各种免疫接种史、是否有高危职业暴露。对新上岗人员进行体检，建立健康档案；②建立职业暴露报告和反馈制度：如发生职业暴露损伤，立即报告登记、早报告、早处理。建立锐器伤、艾滋病、乙肝、丙肝病毒职业暴露处理预案及突发传染病应急预案及随访。

（3）规范安全操作守则和培训医务人员严格医疗操作程序，熟练掌握操作技能，提高防护行为。强化标准预防、呼吸道隔离的意识。

（4）提高正确洗手的技术是有效控制和减少医疗感染发生率最简捷、最经济、最经常的措施。但从许多报道中，医务人员洗手的依从率并不好。据文献报道，各大医院只有1／3医务人员做到洗手。还有报道，近50%医务人员在不洗手的情况下从事医护活动。有报道，护理人员医疗操作中洗手的占60.5%，下班前和操作结束后洗手的为94%，而接触不同患者和开始操作前分别为26%和28%，说明医务人员自我保护意识较强，控制交叉感染意识薄弱。ICU护士洗手率，国外有报道为12.9%～42%。

医务人员对手部卫生行为的低依从性，不仅表现在频率方面，而且还表现在持续时间和完整程度方面。美国CDC规定的6步洗手法要求至少0.5～1min。国外报道医务人员实际洗手时间从6.6～24s。由于时间有限，经常不能保证手和手指所有表面被搓洗到。英国调查，56%的护士忽视拇指；28%忽略手指背面；16%忽略指间和手掌。

依从性低的原因是多方面的。但缺乏手部卫生的有关知识仍是共同的。一些医务人员没意识到自身接触也是一种污染，对2例患者间需要洗手的概念薄弱。另外，认为工作忙，没时间；洗手设备少；洗手剂质量不好等原因。

从职务分类看，医师、医技科室的人员洗手率比护士低；护士节假日上班洗手率低于平时。

如上不完全调查，能反映出我国医务人员对洗手的认识和落实都存在很大差距，是应着力教育和管理的。

（5）提供足够的防护用品和设施，保证建筑卫生学的硬件达标。例如，对内镜检查人员、口腔科治疗人员、医疗废物处理人员以及接触血液、体液污染人员等的防护，国家有明确规范。要保证这些人员的防护设施和用品的到位。要提供足够的简便可行的洗手设施和用品、方法，促进医务人员手部皮肤的卫生护理。如推广使用快速手消毒剂。开发医务人员乐于接受、方便可及、经济有效手洗产品。要配备合格的利器盒、封闭的医疗废物转运箱、车等防止刺伤工作人员。医院重点部门的划区、流程（人流、物流、气流、水流）必须合理，达到国家规范。

（6）把加强监测监督和干预提高到法律层面，避免医疗纠纷、促进医院竞争力的高度来认识。

3.锐器刺伤处理

（1）影响锐器暴露感染的因素

①暴露概率：病毒的滴度、病毒的接种量、暴露的容量、开始治疗的间隔时间、治疗的持续时间、药物选择有关。如在HBV、HIV病毒感染的患者及携带者的末梢血液中，每毫升可存在104～108个病毒颗粒。锐器刺伤中空心类针头占79%，而研究认为空心针头传播病原体的危险度比其他针头要高。Bennett等对医疗锐器伤所造成血液种植定量发现：同一直径的静脉穿刺针比缝合针可携带更多的血液，针头越粗，刺入越深，感染机会越大。HIV患者晚期，病毒滴度高，危险性大。未戴手套被刺伤。手套虽不能预防刺伤，但能够减少暴露时进入伤口的血液体积。有研究表明，即使被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套，该医务人员接触的血量比未戴手套时仍能减少50%以上。而我国，69%～88%的护士在注射、输液操作时不戴手套。据感染影响因子程度统计：

②感染概率：被感染HBV血液的针头扎伤而又未免疫，感染概率6%～30%；被乙肝e抗体阳性患者针头扎伤，感染概率27%～43%；被HIV污染的针头扎伤，感染概率0.29%。；医护人员通过针头意外伤害导致HCV感染的概率为2.7%。

（2）锐器伤紧急处理及报告程序

①伤口处理：a.立即在流动水下，用肥皂清洗冲洗污染的伤口和皮肤；b.轻轻挤压伤口周边，让血从伤口向外流，尽量挤净，切忌将污染血挤入伤口深层，并不断用流动水冲洗；c.用75%乙醇或0.5%碘伏消毒伤口皮肤；d.暴露的皮肤黏膜，如眼结膜要反复用生理盐水冲洗，避免揉搓眼睛；e.污染衣物：脱掉、洗手，75%乙醇或0.55碘伏消毒手，污染衣物用2　000mg／L含氯消毒剂或0.5%过氧乙酸液浸泡1h后清洗或压力蒸汽灭菌后清洗。

②立即报告主管部门：防保科、医院感染管理科，填写刺伤报告表。

③立即检测患者和被刺伤者HBV五项指标、抗HCV、HIV抗体及相关检查。

④不慎被沾染乙肝、丙肝、HIV阳性等患者血液、分泌物的利器刺伤，给医务人员进行预防性治疗及相关治疗。a.肝炎暴露：24h内注射高效免疫球蛋白1支（400U），3～4周再加强注射1支（400U）；未接种过乙肝疫苗者且乙肝抗体检查阴性者或较低者，由保健室报医务部，经批准后，于6h内接种乙肝疫苗，最好于24h内接种。和HCV暴露，可注射干扰素1个疗程预防。b.不慎外伤，应立即到急诊科进行伤口处理，并注射破伤风抗毒素1支（1　500U）。c.不慎被沾染梅毒阳性患者血液、分泌物的利器刺伤，按抗梅毒治疗进行预防用药，定期进行血清梅毒抗体检查。d.艾滋病病毒职业暴露的处理：医院对8类人员必须进行艾滋病病毒抗体检测：即献血者采血前后；受血者；需进行各种血液疗法的患者；拟进行血管腔内及组织器官介入性诊断、治疗的患者；各种组织器官的供体者；进行器官移植的受体者；就诊的可疑患者，包括性病、吸毒人员、与艾滋病患者和病毒携带者密切接触者；作为体检内容，入伍、入学，回国归队等人员及婚检、孕产妇。需要时，对结核病患者进行艾滋病病毒抗体检测。以使医务人员能及时掌握艾滋病患者和感染者，做好相应的预防工作。

4.HIV阳性暴露分级　对被HIV阳性等患者血液、分泌物的利器刺伤的医务人员首先要进行暴露级别和病毒载量水平的评估。暴露级别分为三级。

（1）一级暴露：暴露源为体液、血液或含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或黏膜，暴露量小且时间短。

（2）二级暴露：暴露源同一级；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或黏膜，暴露量大且时间长；或者暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或针刺伤。

（3）三级暴露：暴露源同一级暴露。暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可见的血液。

5.HIV病毒暴露分度　暴露源病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三度。

（1）轻度：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状，CD4计数正常。

（2）重度：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状，CD4计数低。

（3）暴露源不明：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者。

医院保健室将情况上报医务部，并根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。

6.HIV预防用药方案　预防性用药应在发生艾滋病职业暴露后尽早开始，最好在4h内实施，最迟不得超过24h。即使超过24h，也应实施预防用药。

（1）基本用药程序：齐多夫定和拉米夫定（两种反转录酶制剂）使用常规治疗剂量，连续使用28d。

具体治疗方案：①一级暴露＋轻度病毒载量水平，可以不使用预防性用药；②一级暴露＋重度病毒载量水平或二级暴露＋轻度病毒载量水平。

（2）强化用药程序：在基本用药程度的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂（佳悉患），常规治疗剂量，连续使用28d。

具体治疗方案：①二级暴露＋重度病毒载量水平；②三级暴露＋轻度或重度病毒载量水平。

7.随访和立案　防保科或保健室应对职业暴露的医务人员给予随访、咨询和建立记录档案：

（1）艾滋病暴露后第4周、第8周、12周及6个月，对被刺工作人员进行艾滋病病毒抗体检测；对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。

（2）建立病历进行详细登记：暴露发生时间、地点及经过；暴露方式；暴露具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况；处理方法及经过，是否预防用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药依从性情况；定期检测及随访情况。

（3）保健室每半年将医院发生职业暴露情况进行汇总，上报医务部（处），抄送医院感染监控科。医务部按要求上报上级卫生部门。

（注：体液包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、唾液、滑液、阴道分泌物等体内物质）

8.其他与医院感染有关的紧急情况处理

（1）对于接触结核患者的工作人员，要预防接种疫苗，定期进行结核菌素试验检查，必要时，给予异烟肼预防。

（2）医院工作人员群体出现发热（体温38℃以上）、头痛、咳嗽、咳痰、胸痛等不明原因呼吸道症状及肺炎，应立即报告医务部和感染监控科，医务部组织进行诊断治疗等救护工作，医院感染科应提出消毒隔离措施，检验科、放射科等科室及时进行病原诊断和有关检查诊断，早诊断、早治疗、早隔离、早控制、防止蔓延。

（3）医院食堂如发生食物中毒或急性胃肠炎等，立即由医务部组织将人员转入肠道门诊，进行诊断治疗，查明原因；医院感染监控科组织对食堂的食品卫生情况进行检测，查找感染源，切断传播途径，终止流行。

（4）发生以上群体性禁忌事件，要按照我国《传染病防治法》规定的时限上报当地卫生行政部门和疾病控制部门。

9.职业暴露安全防护原则

（1）保护性隔离措施：①接触血液、体液须戴手套；②预料有血液、体液溅落，要戴口罩、眼罩，必要时穿隔水防护衣和隔水围裙；③小心处理针头及锐器；④沾染血液、体液及脱手套后立即洗手。

（2）预防血液传播性病原体感染：①戴手套：所有静脉开放和静脉穿刺过程中必须戴手套；手套不能经洗涤后除掉污染；一旦被污染、刺破、损坏，应立即更换；当操作要求灵活性（如静脉穿刺）时戴一副合适型号的手套非常重要；手套是用来保护医护人员的，如被血液或其他感染物质渗透，应立即摘掉手套，洗手并换新手套。②戴防护镜、面部防护罩、口罩：可能发生泼溅的医疗过程中必须使用防护镜、面部防护罩、口罩；防护镜、面部防护罩、口罩的使用取决于个人对操作过程的认识和判断，看潜在事故可能性的大小；动脉穿刺要戴面部防护罩（血液溅入眼中发生率较高）。③针刺操作防护：a.禁止双手回套针帽，没有可利用的条件，可用单手操作方法；b.任何时候，不要弯曲，损坏或剪割你的针；c.当你拿一支针不要做与操作无关动作；d.不要把针放在任何不适当的地方；e.不要用力将锐器放入已过满的容器；f.不要将手指伸入容器内；g.不要使手指露在手套外面；h.手套不要反复使用或戴着手套洗手；i.要注意环境和患者的实际情况，预防操作中的针刺伤。

（三）安全建议与对策

近年来，安全注射的问题已引起医务工作者的重视。2000年WHO在全球注射网络指出：安全注射是指对接受注射的人无害；对护理人员没有危险；不会对环境产生污染。我国2004年4月20日，由卫生部、食品药监局等9人组织和专家、学者成立了“中国安全注射联盟”（CASI）目标是推广安全和合理的注射技术与器械，在中国所有医疗卫生和预防保健工作中实现全面安全注射。指出常见的不安全注射的原因：给予不必要的注射、使用未经灭菌或灭菌不合格的注射或穿刺器具，重复使用一次性注射器、没有严格无菌操作规定、共用针头或换针头不换管、操作技术不正确，注射的废物处理不当等。提出了以下建议和对策：①启动联盟，召开相关会议；②全面展开工作；③组织和落实安全注射的调查和研究；④开展与媒体合作，提高政府、公众和卫生人员对安全注射的认识；⑤积极开展国际合作，寻求国际支持；⑥减少不必要的注射、输液、输血，保证每次注射都是安全的以及安全处理废弃物。

（四）呼吸系统感染控制

呼吸系统的医院感染尤其是下呼吸道感染在我国发病率属第1位，医院肺炎的病死率在国内国外都是很高的。其发生具有地方病和流行病的特点，与患者基础疾病、抗生素治疗、介入性治疗及病原菌的性质、来源等有密切关系，尤其机械通气患者呼吸机相关性肺炎的感染率非常高。病原体90%以上是细菌，革兰阴性杆菌占50%以上，主要是铜绿假单胞菌和肠杆菌属，其次是革兰阳性细菌，如金黄色葡萄球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌。另外不动杆菌、窄食假单胞菌、白色念球菌、曲霉菌、卡氏肺囊虫近年来上升明显。经临床研究，下呼吸道感染方式主要有吸入、血行易位和潜在感染的激活（如结核病、巨细胞病毒感染等）。医院感染的预防控制主要从以下方面采取措施：

1.外源性感染

（1）加强病房管理，保持室内洁净和空气新鲜。尤其对实施呼吸治疗患者的病房，一定要达到国家卫生部规定的卫生学标准。室内不准采用气溶胶空气湿润剂；护理人员进行晨间护理，应采用湿扫；更换被单时，不能在走廊和病房清点，以避免被单上的皮屑等脏物在空气中扩散。

（2）医院人员在进行呼吸道治疗和护理时，要严格按照无菌技术操作规范和消毒隔离要求进行。尤其强调雾化液体必须在无菌条件下（洁净操作台）配制；除特殊情况，气管切开必须在手术室进行。

（3）在给每个患者治疗前后、接触呼吸道分泌物后，以及更换治疗部位的操作前后应洗手，必要时戴手套和进行手消毒。医院应在相关部门设置足够的采用非接触式的洗手装置。

（4）要做好呼吸治疗装置使用、储存的清洁、消毒和灭菌。呼吸治疗装置很多，有呼吸机、麻醉设备、吸氧、吸痰设备、纤维支气管镜、雾化器、气管插管、氧气面罩等，这些仪器和用品的污染所造成的肺部感染屡见报道。比如呼吸机湿化器的温度低（＜40℃）、更换时间＞24h，以及管道消毒灭菌方法不当，都可使铜绿假单胞菌造成感染和流行。氧气湿化器和湿化瓶内必须装无菌蒸馏水，连同配备的导管每24h要消毒更换。凡接触患者黏膜的呼吸治疗装置在使用前应进行灭菌，至少要达到高水平消毒。应注意的是，待消毒或灭菌的呼吸治疗装置或用品应首先彻底的清洗干净，去掉血迹、组织、食物残渣及分泌物。如已标明“污染”或来自某些隔离患者处的，应在清洗前或清洗中消毒去污染，再清洗灭菌。

（5）做好呼吸道感染患者及病原携带者的隔离。

有呼吸道感染的工作人员和患者家属，不应直接治疗和护理易感患者；若预测有流感流行，对所有工作人员和易感患者都应采取有效措施进行预防，包括使用流感疫苗和抗病毒药物；对能传播或有潜在传染性的感染患者应执行呼吸道隔离；对有特殊感染的患者可执行严密隔离；有免疫力低下的患者可酌情进行保护性隔离。

2.内源性感染

（1）要防止误吸和做好上呼吸道部位的护理：要防止误吸主要是防止胃内容物的反流和口咽部位细菌进入下呼吸道。这些部位细菌种类数量很多，包括不少引起肺炎的致病菌。加之临床使用抗生素之后，口咽部菌群明显发生变化，革兰阴性杆菌定植比例明显上升，经分子生物学流行病学监测证明，肺炎患者下呼吸道分泌物中分离到的菌株与感染前定植于患者口咽部或胃内的菌株具有同源性。因此，要加强患者口腔护理、促进呼吸道分泌物的排出（体位引流、叩击背部、深呼吸、多咳等）；在进行鼻饲、胃肠减压、插管洗胃、吸痰、气管内滴入等，要防止异物（包括误吸）进入呼吸道；对胸、腹部手术的患者，避免使用镇静剂；鼓励患者戒烟或控制吸烟。另外，要注意清除气管插管患者声门下及气囊间隙的积液并尽早拔管。

（2）要注意呼吸道感染的微生物学监测：对呼吸道感染的患者、呼吸道诊疗的患者、危重患者及长期卧床和神志不清的患者，要注意采集气管内分泌物、吸出物进行微生物诊断及药敏试验，及时观察呼吸道感染的发生和掌握治疗效果。

（3）合理使用抗菌药物治疗：不合理的预防用药、广谱甚至超广谱抗生素的使用及长期应用抗菌药物，都会导致口咽部菌群失调、二重感染（真菌感染），给呼吸道感染的治疗带来困难。因此要严格执行“抗菌药物使用原则”，不断探讨治疗方法。

（4）加强营养等：要鼓励患者进食和采取必要的治疗手段（如静脉高营养），加强患者的营养辅助以增加免疫力的疗法，提高患者自身的抗感染能力。

（五）手术部位感染控制

手术部位包括的范围很广，按常规讲有清洁、清洁－污染和污染手术，也就是Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类手术。感染伤口，指含有残留坏死组织的陈旧性创伤伤口及存在临床感染或内脏穿孔的伤口。其意义是引起术后感染的细菌，在术前就存在于手术部位。我国将其归于污染伤口一类。1992年，美国CDC重新修订的外科伤口分3种类别：浅层切口、深层切口、器官（或腔隙）手术部位，已被美国大多数医院和一些国家所采纳。

手术部位的感染以细菌为主，可来自环境、共同媒介物（医疗用品、器械）、医务人员（手、鼻咽部和身体的定植致病菌）、也可来自患者自身。手术部位的感染涉及到术前、术中和手术后的环节，因此，医院感染应从这三个方面进行控制。

1.手术前

（1）尽可能缩短患者术前住院日。有研究发现，随着术前住院日的延长，术后感染在增加。主要是与住院期间耐药菌株的定植和严重的基础疾病有关。因此，能在门诊进行的检查不住院检查，能治愈或减轻的疾病，在住院前进行治疗或纠正，尤其要预先治疗和控制可引起感染的潜在性疾病。

（2）除急诊手术，应评估患者的营养状况，改善和治疗营养不良情况。对免疫力低下的患者应采取支持疗法等。

（3）按规定做好手术患者的皮肤清洁。手术部位皮肤的清洁，现提倡将手术切口部位的粗毛剪去，不剃去一般的的细汗毛。通过临床研究证明，将手术切口部位的粗毛剪去，再采用皮肤消毒剂充分发挥作用，并不增加手术切口的感染。而剃毛可损伤表皮，增加较深层皮肤细菌的定植，皮肤消毒剂对其不能发挥作用，而成为感染的潜在因素。术前一日剃毛比术日当天剃毛的危险性更大。手术部位皮肤准备的范围，要涵盖手术区。

（4）严格实施围术期合理的预防用药。手术前预防使用抗感染药物对降低术后感染的确是有效的。但必须是短期有针对性地选药。否则，反而成为手术后感染的危险因素。I类切口手术除心脏等较大手术外，术前一般不用抗菌药物。其他类手术一般术前0.5～1h给药；手术超过6h以上，中间加用一次抗生素。选药要依据手术部位常见病原菌、致病菌和耐药情况而定。另有研究表明，对心胸外科患者鼻腔携带金葡菌者试用莫匹罗星软膏，能降低术后感染率。

（5）对免疫力低下的患者，有必要进行肠道去污染。要进行胃肠道手术患者的胃肠道准备，以减少该部位的细菌的数量。

（6）做好手术室的环境消毒和监测。（详见手术室的消毒）注意控制手术室的人员；在2次手术之间应清洁手术室；如无感染手术室，应将感染手术放在当日手术最后进行，术后要进行严格的终末消毒。

（7）保证手术仪器和器械的消毒和灭菌。

（8）手术人员按规定做好术前准备。包括更衣、刷手、戴无菌手套。要注意患有疖肿、湿疹、感冒及鼻咽、肠道中有危险性细菌（耐药葡萄球菌、化脓性链球菌）的人员，在未治愈前不应进入手术室。

2.手术中

（1）手术医师、护士应有熟练的手术技巧并正确掌握相关医疗仪器的使用，彻底清创，减少组织损伤和伤口中的异物，这是外科手术的基本原则，也是防止术后感染的基本原则。有研究证明，应用电刀切割和电凝止血较普通手术刀，对组织损伤大，可致大块组织坏死，不利伤口愈合，其引起感染率可增加2倍。

（2）应尽量缩短手术时间。手术时间与医院感染呈正相关。其原因，长时间的暴露，污染细菌的数量增加、组织出血损伤多、麻醉时间长，机体免疫力有下降、无菌操作可能出现失误等，使医院感染概率增加。

（3）限制异体输血，提倡自体输血。异体输血，有可能降低机体细胞介导的免疫。

（4）术中严格无菌操作。手套若被刺破，应立即更换新的手套；骨开放手术或移植矫形术，应戴两副无菌手套。处理感染或污染的部位后，术者应更换无菌手套。

3.手术后

（1）加强换药室的消毒和管理（详见《医院感染管理规范》）。对可传播感染的伤口或皮肤感染的患者不应在普通换药室换药，应进行相应的隔离。

（2）在进行伤口的治疗和护理前后及处理不同伤口之间，必须进行手消毒。必须戴无菌手套或使用非接触技术，才能直接接触开放或新的伤口。

（3）当伤口有感染征兆时，应及时进行细菌学培养。感染的伤口应及早进行病原学检测，并根据药敏试验结果指导抗感染药物的合理使用。

（4）对特殊感染的伤口，应注意进行隔离。对具有传染性或感染性疾病的工作人员，如患单纯疱疹、A组链球菌、金黄色葡萄球菌感染，不能接触患者伤口。

（六）泌尿系统感染控制

泌尿系统感染也是最常见的医院感染，在美国、欧洲很多国家列第1位。而大量研究证明，尿路治疗（导尿、插管、冲洗、器械操作、手术）与感染发生密切相关。有调查显示，在接受导尿或尿路器械操作的患者中，有20%～60%的患者有尿路感染，其中80%与导尿有关，20%与尿路器械操作有关。反复多次导尿患者约有50%发生菌尿症。密闭式留置尿管在14d以内，感染率可控制在20%以下；＞14d，感染率可急剧上升至100%。泌尿系感染由于生理解剖的关系，女性约占2／3。其病原菌主要为尿道和直肠的携带菌，内源性感染多见。由于操作不当、消毒灭菌不严格、患者密集及医护人员手而造成的外源性感染也不少见。易滨等对75例骨科术后留置尿管患者的泌尿道感染进行前瞻性监测，插管最短的为1d，最长的为6d，平均1.7d；有3例泌尿道感染，感染率为4%。其中留置尿管2d的1例、3d的2例。另有13例拔管后中段尿培养有菌生长，细菌数＞103／ml而＜105／ml（＞105　ml，可诊断为泌尿道感染），呈现菌尿状态。插管时间与菌尿呈正相关。引起尿道感染的细菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌；在尿道定植的细菌还有腐生葡萄球菌、肠杆菌属；尿管中生长的优势菌为腐生葡萄球菌、大肠杆菌、肠杆菌属、革兰阴性双球菌及白色念珠菌，还有1例洋葱假单胞菌。所以，控制泌尿系感染必须从尿路诊疗工作的管理、无菌技术操作、消毒隔离和抗生素合理应用等环节着手。

1.尿路疾病诊疗原则　进行尿路诊疗工作必须是经过正规训练，取得注册资格的医师、护士执行；只有当患者病情必需时（尿路堵塞、神经源性膀胱功能障碍、尿潴留、全身麻醉、急性泌尿科手术、危重患者准确测量尿量时）才可进行，患者病情许可时应尽早拔出尿管，缩短留置尿管时间；除非需要防止或解除梗阻，应避免膀胱冲洗；诊疗工作中注意避免尿道损伤。

2.尿管和尿袋管理　要选择大小合适质软之导尿管（略细）；导尿管和引流管应避免扭转或压折，保持尿液流动通畅；留置尿管要给予合适的固定，防止滑脱及牵拉尿道；尿袋应保持在膀胱部位之下，不可接触地面；尿袋一般每隔8h或尿量超过尿袋2／3时，即应排放。密闭式留置尿管原则上不需定期更换，除非有无法用药物控制的泌尿道感染、阻塞、污染、破裂和沉淀物堆积。

3.严格执行无菌技术操作　进行尿路诊疗工作，要强调洗手和手消毒；要保证所用器具灭菌合格；留置尿管应采用一次性密闭性集尿管并避免打开；排放尿液，勿使容器接触尿袋口，消毒后立即关闭；当无菌密闭引流系统污染或破坏时，应及时更换；要用无菌方式采集尿标本并注意维持尿道口会阴部的清洁和干燥；膀胱冲洗时，应使用大容量的无菌冲洗球、注射器，剩余液体要废弃。

4.保护尿道插管　对严重和特殊泌尿系感染的患者应实行接触性隔离，必要时安排住隔离室。

5.合理应用抗感染药物　对无尿路刺激症状的插管患者，不必要使用抗感染药物。对尿路感染的患者，应根据药敏结果指导用药。

6.不提倡常规的细菌学监测　但对无症状的菌尿患者要加强观察，必要时可做细菌学检测。对长期留置尿管的患者，要定期进行中段尿定量培养检测尿细菌（一般每周2次）。

（七）血管内治疗感染控制

血管内治疗包括输液、输血、静脉高营养、插管（动、静脉插管和导管）、血管造口、血液透析、心肺旁路管等。血管内治疗属高度危险类操作，其带来的临床后果迅速而凶险。近年有关这类操作不断增加、有关它所造成医院感染的数量也在增加，因此，不可麻痹疏忽。

血管内治疗的医院感染，有的将其中输血部分归于输血相关医院感染，有的将其他部分归于血液系统的医院感染。因其造成感染的特殊性和严重性，本书单独将其作为一个方面加以讨论。

1.常见病症　血管内治疗引起的医源性感染常导致菌血症、败血症、脓毒血症、热原反应、严重可致患者感染性休克、DIC而死亡。其临床发病一般为散发，但如输入污染药品或液体，常可造成流行的趋势，必须及时进行追踪调查，消毁感染源，才可终止流行。

2.主要致病菌　输液后感染的主要是细菌、真菌。革兰阴性菌比革兰阳性菌多见。如克雷伯菌、聚团肠杆菌、阴沟杆菌、假单胞菌、沙雷菌。真菌有白色念珠菌、青霉菌、木霉菌等。导管和插管后引起感染的常见菌有表皮葡萄球菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肠杆菌等。输血后感染的有疟疾、肝炎、AIDS等。这些微生物可以来自人体体表皮肤上的正常菌群，也可来自污染的药品、生物制品、血液、血制品、静脉高营养、医疗仪器及用品等。有很多为耐药菌或多重耐药菌。

3.控制措施

（1）血管内治疗工作属高度危险类操作，全体医护人员要高度重视，认真按照《医疗护理技术操作常规》规定执行，积极预防医院感染的发生。

（2）只有经过注册和训练的医师、护士才有资格进行这项操作。有条件的医院可建立专业血管内治疗的队伍。

（3）血管内治疗只应用于有确定的治疗及诊断指征的患者，并尽量缩短诊治时间和减少诊疗次数。

（4）血管内治疗要采用一次性合格的灭菌医疗用品（输液、输血器、注射器、插管、导管、转换器、透析器等）。如需反复使用的该类用品，必须经合格的清洗、高水平消毒和灭菌，并标明有效时间。

（5）进行血管内治疗，必须严格执行无菌操作技术：①治疗前，要认真洗手。在动、静脉插管、静脉切开、动静脉造口术等操作前，要按外科手术要求进行刷手、戴无菌手套、铺无菌孔巾。②注射或插管部位，应用消毒剂进行严格的皮肤消毒（1%～2%碘酊、75%乙醇脱碘）。消毒剂与皮肤接触要充分并不得少于30s。③钢针或插管，应安全妥善固定于注射或插管部位，防止滑脱并用无菌敷料覆盖（最好选用透明材料，便于观察）。插管或留置针头的时间应记录在容易看到的地方。④加药时，加药处应先行消毒。

（6）血管内治疗操作要熟练轻巧，努力做到1次成功。穿刺导管应选择口径相宜、质地柔软光洁的专用导管。钢针用于短期周边的血管注射。穿刺部位，成人宜选择上肢动、静脉（必要时，锁骨下静脉和颈静脉），避免选择下肢部位。如已在下肢静脉插管，一旦找到更适合的部位，应马上更换。穿刺入口应尽量远离创面。

（7）做好血管内注射和管路的管理：①血管内注射或插管的部位，应每天检查和观察有无感染的情况（包括不揭开敷料、轻轻触摸穿刺部位）。如患者存在不能解释的发热或穿刺处伤口疼痛、压痛，应去除敷料进行检查。②保留的周围静脉插管，应每日查看，局部皮肤消毒并更换导管外敷料。③输液输血的静脉系统（包括插管）应保持封闭。所有药物应经注射口注入；不应从静脉插管系统抽取血样；避免用注入或冲洗插管的方法来改善流速。④注意血管内管路的更换。如需留置的周围静脉输液管（包括用肝素封闭插管）应24h更换1次。静脉高营养的输液导管应24～48h更换1次；给予输血、血制品或脂肪乳后，管子应立即更换；除进行压力监测外，经锁骨下或颈静脉穿刺的中心静脉插管，不需常规更换。

（8）血管内治疗药液配制的控制：①为避免药液污染，应现配现用。配制的药液强调4～6h输完，脂肪乳可在12h输完。药液应在4℃以下冷藏保存。凡启用的无菌药液，超过24h应废弃。②配制静脉或高营养液体，应在超净工作台内进行，无条件的也要在洁净的治疗室配制。③配液和使用前，对所用的输液器（管）、药品、液体都要严格检查是否存在浑浊、漏洞、裂缝和颗粒样物质，包装是否严密，并检查有效期。若发现有问题，则不能使用。④配好的药液，都要有标签注明添加药品及剂量、配液时间和日期、有效时限及输液者姓名、床号。

（9）中心静脉注射（插管）和动脉导管注射的特殊管理要严格按照《医疗护理技术操作常规》进行。

（10）重视对血管内治疗感染的防治与处理：①对长期置管者，可根据患者局部和全身症状，定期或不定期对穿刺点周围皮肤和血液进行细菌培养、监测，以预防感染的发生。②如发现局部出现化脓性、血栓性静脉炎、蜂窝织炎或高度怀疑与输注治疗相关的菌血症时，应先消毒皮肤，立即拔出针头或插管，并对全部输注系统［钢针、插管、导管、输液（血）器、注射器、转换器、液体、血液、血制品、药品等］逐一进行微生物、热原检测、查找感染源。③若为输注系统在制造过程中造成的污染，应立即上报医务部或当地卫生机关，并与有关厂家联系，采取有效措施，终止传播。④若患者局部或全身出现感染，按《医疗护理技术操作常规》第四版第十三篇第二章五、六节有关规定，积极进行抗感染治疗。⑤对特殊感染患者，要施行接触隔离或单独隔离房间。

（八）消化系统感染控制

消化系统医院感染在医院中并不少见。一般以散发为主，当食物中毒时可呈暴发形式。在新的医院感染诊断标准中，将腹部感染也列为消化系统的医院感染。下面主要就消化道腹泻（感染性腹泻、抗生素相关性腹泻）的控制进行讨论。

1.腹泻类型

（1）感染性腹泻：一般指急性胃肠炎。感染的病原体可以是细菌，也可以是病毒、真菌和寄生虫。新生儿室柯萨奇病毒感染性腹泻的流行已有多次报道，严重可致新生儿死亡；鼠伤寒沙门菌在儿科的流行常导致整个病房的关闭；致病性大肠杆菌常致老年患者感染性腹泻。最常见的病原体有：志贺菌、沙门菌、弯曲杆菌、霍乱弧菌、副溶血弧菌、致病性大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、耶尔森菌和芽孢杆菌。病毒有：轮状病毒、诺沃克病毒、柯萨奇病毒、新型肠道病毒等。肝炎病毒也可引起医院感染，腹泻临床表现不典型。真菌以白色念珠菌为主，也有曲霉菌。寄生虫有阿米巴原虫、蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫等。

感染性腹泻以外源性感染为主，主要是携带病原体或发病的患者，以接触传播为主。

（2）抗生素相关性腹泻：主要与抗生素不合理应用导致菌群紊乱有关。艰难梭菌过度生长，而致肠炎，表现为假膜性肠炎和腹泻，严重者可引起中毒性巨结肠、肠穿孔、肠出血和继发性败血症。这种情况在临床并不少见。

2.控制措施　医务人员对消化系统的医院感染要有足够的认识，做到早发现、早隔离、早治疗。

（1）加强“防病从口入”教育：即加强对住院患者及陪住家属进行预防肠道传染病的教育。尤其要注意饮食卫生，切断粪－口传播和接触传播。医院要严格执行《中华人民共和国食品卫生法》，制定饮食操作及餐饮具消毒的标准制度，保证食品在加工制作、贮存、运送、发放过程中不遭受污染。定期对营养室工作人员及配膳人员进行健康检查，取得市级认可的健康证，方可参加工作。凡患痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病（包括病原携带者），活动性肺结核、化脓性或渗出性皮肤病以及其他有碍食品卫生疾病的，不得参加接触直接入口食品的工作。营养室工作人员必须经过卫生培训，掌握食品及餐、饮用具的消毒、保鲜、保洁知识。

（2）加强病房的卫生管理：明确划分清洁区、污染区。做好厕所、拖把、抹布、餐具、药杯、便器及环境消毒，切断传播途径。

（3）做好患者的转送和隔离：对患有消化道传染病或严重感染的患者，符合转送传染病院的，要及早转送。不转送的要施行消化道隔离，必要时设单独隔离室。其分泌物、排泄物必须经无害化处理后方可排放。其食具、药杯、便器等要专用、定期消毒，防止交叉感染。

（4）严格执行消毒隔离制度：加强洗手，患者用物专用，尽量采用一次性用品防止病原微生物的扩散。加强消化道介入性检查治疗（内镜、插管等）的消毒灭菌隔离工作。切断胃肠道病原微生物和耐药菌株的传播。

（5）注意保护易感人群：尤其是老年人、新生儿、幼儿和危重患者。在治疗原发病基础上，提高他们的免疫力，避免接触传染源。

（6）合理应用抗生素：注意肠道菌群的监测，防止和治疗菌群失调症。

（7）其他：如发生胃肠道感染的暴发，要立即进行流行病学调查。进行微生物学检测，详细查找感染源，并采取有效措施，终止流行。对患者可进行分组隔离及必要的治疗，直至病原体培养阴性。

（易　滨）

参　考　文　献

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