肠道传播的病毒性肝炎

经肠道传播，即粪－口途径传播的病毒性肝炎主要有甲型病毒性肝炎和戊型病毒性肝炎，HAV和HEV经过多年的研究，已经对它们的生物学性状、诊断治疗、流行环节、免疫预防等都有比较清楚的认识。

【病原学】

1.甲型肝炎病毒（HAV）

（1）HAV颗粒及其结构：HAV是一种无包膜的亲水性病毒，属于RNA微小病毒科肠道属肠道病毒72型。国内学者李立新（1997）认为，HAV基因结构与肠道病毒属代表病毒脊髓灰质炎病毒差别比较大，不应归入肠道病毒属，建议建立肝炎病毒属。HAV颗粒是1973年用免疫电镜技术在患者粪便中首次发现并被确认。研究证明，HAV颗粒为球形正20面体，直径27nm，其表面有32个亚单位即壳微粒。HAV颗粒有实心和空心两种，实心颗粒内有一单股正链RNA并具有感染性，在氯化铯区带离心时浮密度为1.33～1.34g／cm3，在中性蔗糖溶液中沉降系数为160s；空心颗粒内不含RNA，仅有VP1～VP4等4个衣壳蛋白构成的外壳（HAV抗原，HAAg），因此不具备感染性，空心颗粒的浮密度为1.29g／cm3。

HAV有四种主要结构多肽，它们的分子量分别为30　000、24　000、21　000、7　000。HAV基因组RNA约含有7　500个核甘酸（7.5kb），各株间略有差别。野毒株HM-175全基因含有7　478个核甘酸。基因前段5′端约730个核甘酸，中段编码区为6　687个核甘酸，末端63个核甘酸此端的功能与抗力和其稳定性有关。李君文等采用大片段逐步步移RT-PCR技术研究发现，HAV核酸5′NTR（非编码区）对有效氯和二氧化氯敏感，感病毒感染性消失与核酸5′NTR消失一致。

（2）HAV体外培养：1979年，HAV首次在培养细胞内增殖成功，这给抗病毒药物研究带来了极大的方便。HAV可在多种细胞中生长复制，包括狨猴原代细胞、猴胚肾细胞、人胚2倍体成纤维细胞、人肝癌细胞等。HAV在体外生长特性是生长缓慢、复制周期长、产量少，HAV复制时不阻断宿主细胞蛋白的合成，不引起宿主细胞裂解，所以不易形成持续性感染。但少数毒株经传代变异后，在特定培养细胞内可引起细胞裂解。

（3）对理化因子的抗力：HAV为肠道病毒，其抗力与其他肠道病毒相当。在25℃条件下，可在pH　3.0酸性环境中稳定3h，对碱性有抗性；在20%乙醚中可存活24h。在水中，1mg／L有效氯30min可将其灭活，1∶4　000甲醛于37℃72h可灭活HAV，对体积分数2%～5%来苏儿能耐受60min。HAV极耐低温，在-70℃可保存数年并可保持传染性；HAV随粪便悬液污染在物体表面上，可在5℃条件下存活7d以上，35℃时半数存活时间为2h；在悬液状态加热60℃可耐受12h，100℃5min可将其完全灭活。HAV对紫外线敏感，200μW／cm2的紫外线照射15min，可将其完全灭活。

2.戊型肝炎病毒（HEV）

（1）HAV颗粒及其结构：戊型肝炎早期被称为流行性或肠道传播的非甲非乙型肝炎。戊型肝炎于1982年首次报道，经过研究排除了HAV和HBV的存在，证明其属于另一种经粪－口途径传播的肝炎病毒。1989年通过克隆技术，得到该病毒的基因克隆，然后将该病毒所致肝炎正式命名为戊型肝炎，该病毒相应被称为戊型肝炎病毒。

HEV属于小RNA病毒科，病毒颗粒无包膜，呈球形20面体，表面有缺刻，平均直径32～34nm。HEV有实心颗粒和空心颗粒，实心颗粒内含基因组RNA并具有感染性，在氯化铯中浮密度为1.30g／cm3，在蔗糖中沉降系数为183s。空心颗粒内不含RNA，沉降系数为165s。HEV基因组为一线状单股正链RNA，基因组全长为7.6kb，编码2　400～2　533个氨基酸，包括5′端非结构基因区（NS）和3′端结构基因区（S），此处编码的多肽片段是HEV主要抗原蛋白。

（2）HEV体外培养：早在HEV分子克隆建立之前，其动物感染模型已经建立。HEV对狨猴、恒河猴、食蟹猴、黑猩猩等多种非人类灵长类动物都易感，且感染发病特点与人类相似。HEV体外培养是由前苏联学者Kasacckov（1992）用恒河猴胚肾细胞培养成功。为了证明这种体外细胞培养可反映生活周期和复制特点，将其反复多次传代，最后在传代细胞中可检出HEV RNA和HEV抗原（HEAg），又用细胞提取液成功地感染了狨猴。HEV体外培养的成功，为抗病毒药物研究提供了方便的生物模型。

（3）HEV对理化因子的抗力：由于HEV动物模型和体外培养方法建立较晚，有关HEV在体外生活性状和影响其存活的因素研究报道较少。据现有资料表明，HEV不太稳定，在4℃条件下易裂解。在镁和锰离子存在的条件下可保存其完整性。在碱性环境中存活较稳定，对高盐和氯仿比较敏感。因为HEV属于小RNA病毒，故可能表现出肠道病毒的抗力特点。

【流行病学】

1.甲型肝炎　甲型肝炎是全世界范围的流行病，其流行特点与各国社会经济、文化卫生状况有密切关系。在经济发达国家，人群感染率约20%～40%；但在非洲、东南亚、南亚次大陆常有周期性暴发流行，每次流行后人群感染率可达80%。

（1）传染源：甲型肝炎传染源主要是急性期患者和亚临床感染者，其他灵长类动物可能成为潜在传染源，但意义不大。目前，多数典型患者都可及时住进医院隔离治疗，能及时控制传播范围。但亚临床患者和隐性感染者及急性发病前期患者对社会人群具有潜在危险性。大量传染源相对集中在医源，形成医源疫源地，特别是门诊接待初诊患者可形成不明确疫源地，造成医源内传播机会。因此，加强对医源疫源地的管理和消毒非常必要。

（2）传播途径和易感人群：甲型肝炎传播途径是经粪－口途径传播，是典型的病从口入之传染病。HAV之所以能大面积污染，造成暴发流行，主要是在正常人群中存在的亚临床患者、隐性感染者和窗口期患者不断排出病毒可污染水源、蔬菜、食品及其他生活用品等，易使人群同时受到感染。上海甲型肝炎大流行是典型的人群食用同种食品即带HAV毛蚶所致。而甲型肝炎在医源内交叉感染多数是由误诊或隐性感染的患者和医务人员所致。

（3）易患性：人类对甲型肝炎病毒高度易感。经济发达国家青壮年为主要易感人群，感染的高峰年龄段在20～30岁。我国儿童是主要易感人群，感染的高峰年龄为10～14岁。

2.戊型肝炎　戊型感染的流行特征同甲型肝炎相似。进些年，对戊型肝炎现场流行病学调查报道较多。

（1）传染源：急性期和潜伏期末期患者是主要传染源。关于HEV感染潜伏期，国内外报道略有差别，潜伏期范围一般在10～75d，平均36d。戊型肝炎很少发展成慢性，恢复期患者不在排出病毒。其他灵长类动物作为传染源无实际意义。

（2）传播途径和易感人群：HEV最先是从患者粪便中发现，经过研究证明，HEV是通过粪－口途径传播。病毒污染水源、食品可引起暴发流行。我国曾多次报道戊型肝炎食源型暴发流行，如新疆地区曾发生戊型肝炎水源性暴发流行，患者多达10余万人。日常生活接触亦可传播戊型肝炎。流行病学调查表明，家庭接触者年发病率可高达14%。到目前为止，尚未发现本病可通过肠外传播的证据，除非输入病毒血症期间的血液有可能被感染。

（3）易患性：人群对HEV易患性的研究报道不多，人类对其初次接触有很高的易患性。戊性肝炎患者病后可获得一定的免疫力，因此本病流行亦可出现周期性。戊型肝炎主要侵犯青壮年，15～49岁年龄组患者占所有的70%。

【灭活效果评价方法】

关于戊型肝炎病毒灭活效果研究几乎未见正式报道，但甲型肝炎病毒灭活效果评价方法比较成熟。

1.制备HAV悬液　使用恒河猴肾细胞（FRh-K系）、非洲狨猴肾细胞（BSC-1）以及人肝癌细胞（PLC／PRF／5）等都可以培养出高滴度的HAV悬液。主要步骤：

（1）培养好的单层细胞经Eagle液洗涤后，接种HAV于37℃吸附4h，换液后于32℃培养待到HAV复制高峰为止。

（2）收取带HAV的细胞，经过破碎处理后于4　000g离心20min，除去细胞碎片，再经过46　000g超速离心4h。

（3）将HAV沉淀与Eagle液混合，经0.2μm微孔滤膜过滤得到HAV悬液，于－70℃冻存备用。

2.HAV灭活试验　病毒灭活试验在消毒应用范围与杀菌试验类似。

（1）悬液试验（suspension test）：液是在含或不含有机物的条件下，将病毒悬液与消毒剂混合，染毒量一般在107　TCID50／ml，作用之后，做终止残余消毒剂的处理，然后再检验存活病毒。

（2）载体试验（carrier test）：是将HAV悬液定量污染在载体上，如不锈钢片、玻片、塑料血清板孔内等，于室温下干燥后经消毒处理，再经过终止残余消毒剂处理，检验存活病毒。

终止残余消毒剂是病毒灭活试验成功的关键。常用方法有凝胶过滤法，主要步骤是取GC-700凝胶柱。用pH　7.2的PBS作平衡液。消毒标本过柱子，然后用PBS洗脱。收集处理后的样本接种同原细胞，培养后进行存活病毒检验。

3.存活HAV检测方法

（1）免疫荧光法（IFA）：此为间接方法。将带HAV细胞经过荧光素标记抗体处理，然后在荧光显微镜下检测细胞内特异性荧光颗粒。用IFA方法检测完整细胞内HAV，可将HAV感染细胞定量，适合于大量样品检测。根据带荧光的细胞所占比例和荧光强度判断并计算半数细胞感染剂量。

（2）放射免疫成班法（RIFA）：用125I标记的HAV抗体直接与细胞内HAV结合，然后用自显影方法检测细胞内HAV放射性空班。以放射免疫空班形成单位（RIFU）计算感染滴度。此方法灵敏度高、特异性和可重复性比较好。

（3）3HAV cDNA-RNA基因探针方法：由于HAV-cDNA-RNA探针检测HAV核酸分子，HAV-RNA是该病毒感染标志，可使用制备好的试剂盒，简便易行。另外还可用固相放射免疫方法和动物模型方法等。

【结果判断指标】

甲型肝炎病毒灭活指标主要是感染性消失，消毒后标本不再使同源细胞感染，即说明没有存活病毒。一般定量检测结果认为，灭活率达到99.99%，即为消毒合格。半数组织细胞感染剂量和空班形成单位可以定量，抗原性检测不易定量。但研究证明，HAV抗原性与其感染性不完全一致，前者抗力稍强。Passagot（1987）报道，用1　000mg／L戊二醛作用30min，可使HAV感染滴度下降99.9%，同样条件只能使HAAg下降80%。国内王福玉（1995）报道，25mg／L有效氯作用30min可使HAV感染性消失，但不能使其抗原性消失。据梁增辉（1991）通过数学模型计算，在室温条件下，HAV在水中感染性自然消失速率常数为HAAg的3.25倍；在5　000mg／L戊二醛作用下，HAV感染性消失速率常数为HAAg的5.2倍，所以HAAg不适宜作为HAV感染性判定指标。

【消毒方法】

1.常用灭活方法

（1）热力灭活法：HAV对热比较敏感，早期动物实验证明，湿热85℃作用1min可使HAV感染性消失；经100℃作用1min处理的HAV悬液给志愿者口服不引起感染。细胞培养法试验证明，60℃湿热作用10min，只能使HAV感染滴度下降3.5RIFU／ml，继续加热至240min，仍具有感染性。据《灭菌.消毒.防腐.保藏》记载，加热10min使HAV减少50%所需温度为61℃，加热1min使HAV减少50%所需温度为87℃，煮沸5min可将HAV完全灭活。

（2）紫外线灭活作用：紫外线对HAV具有较强的灭活作用。早期的研究证明，200μW／cm2紫外线杀菌灯照射15min可灭活HAV。韩友圻（1997）报道，干燥在塑料板孔内HAV于300μW／cm2紫外线灯在60cm处照射10min，可将HAV灭活99.99%，照射20min可达到完全灭活。韩友圻的研究还发现，紫外线照射可使HAVRNA沉降系数降低，直到RNA断裂，感染性消失。

（3）甲醛灭活作用：甲醛是最早用于灭活HAV的消毒剂，HAV经1∶4　000甲醛作用72h或1∶2　000作用24h，对狨猴的感染性消失，80g／L甲醛作用1min，可使HAV失去感染性。

（4）戊二醛灭活作用：戊二醛被认为是最有效的肝炎消毒剂。20g／L碱性戊二醛1min可使HAV感染滴度降低4log。若将HAV污染在载体上，经20g／L戊二醛作用1min，可灭活99.99%。

（5）含氯消毒剂灭活作用：用400mg／L有效氯的次氯酸钠作用6min，即可破坏HAV的感染性，5　000mg／L有效氯作用1min，可将不锈钢片上HAV灭活99.9%。王福玉（1995）报道，纯化的HAV悬液经25mg／L液氯作用30min，50mg／L作用10min，均可达到完全灭活，对含有10%血清的HAV悬液，需经100mg／L液氯作用10min，可以达到完全灭活。

（6）过氧乙酸和过氧化氢灭活作用：用2　000mg／L浓度的过氧乙酸水溶液可在5min内完全灭活所有肠道病毒。韩友圻（1997）报道，10g／L过氧化氢在室温下作用30min，可将玻片上HAV灭活99.99%，但其抗原性并不消失；作用60min可连同HAAg一并灭活。另外，用75mg／L有效碘的碘伏和70%乙醇作用1min，不能完全破坏HAV，作用至30min可将其完全灭活。

2.污染物品消毒

（1）水消毒：污染水源极易造成大面积传播扩散，水消毒是切断甲型肝炎和戊型肝炎传播途径最有消的方法。一般家庭和小型集体水可以经煮沸消毒，100℃5min可达到消毒要求。大量饮用水常用化学消毒法，如含氯消毒剂处理法。水质比较好的河水或池塘水，加氯量10～15mg／L，作用30min即可。井水和自来水加氯量为2.5mg／L，常温下作用30min即可达到安全标准。为减低氯消毒水的不良反应，近年来使用二氧化氯和臭氧消毒水的研究比较多。二氧花氯消毒水氯嗅味较低，副产物少，用量低，洁净水只需加2.0mg／L，作用5min可达到消毒要求。游泳池水用加氯消毒亦可达到预防肝炎传播的目的。

（2）食品消毒：对于已知有肝炎病毒污染的食品应禁止食用，按废弃物消毒处理。在肝炎疫区，需要进行预防性食品消毒。可以加热的食品，经100℃加热5min以上可达到安全。水果蔬菜洗干净之后，用100mg／L有效碘，500mg／L有效氯或过氧乙酸水溶液浸泡30min即可。由于贝类曾多次引起甲型肝炎流行，故对其消毒应受到重视，如毛蚶经9.6kGy　60钴照射即可达到消毒要求并可保持良好的食用价值。用化学消毒剂处理毛蚶效果并不理想。

（3）餐饮具消毒：在病家或医院及餐饮业，有效的餐饮具消毒是预防肠型肝炎流行的最好方法。煮沸消毒是最简便有效的方法，将餐饮具煮沸5～10min可完全灭活HAV。85～100℃流通蒸汽池或流通蒸汽消毒车适合医院食堂或餐饮业消毒。化学消毒剂仍然是餐饮具消毒的常用方法。洗干净的餐具可用500～1　000mg／L有效氯或过氧乙酸浸泡30min；未清洗的餐具需要用5　000mg／L有效氯或过氧乙酸浸泡10～30min，可达到消毒要求。目前，有多种餐具消毒器投放市场，如臭氧消毒柜、远红外线消毒柜、紫外线消毒柜以及微波炉等，只要使用合理，可以选用。

（4）手的消毒：同患者及其用具密切接触的人员应随时进行手的消毒。手接触污染物之后，可用500mg／L有效碘的碘伏或1　000mg／L有效氯或过氧乙酸浸泡3～5min，再用清水洗干净即可。亦可用75%乙醇擦拭消毒。

（5）医院环境和物品消毒：肝炎病家和医院病房均为疫点，各种物体表面应做随时消毒且最后要做终末消毒。物体可用3　000～5　000mg／L有效氯（含氯清洗、消毒剂、次氯酸钠、优氯净等）水溶液擦拭或浸泡消毒，卫生间地面、门把手、便器、马桶等作为消毒重点。粪便及其他排泄物需要用20g／L有效氯的含氯石灰或优氯净与粪便搅拌均匀，作用240min以上，再弃于化粪池内。各种生活用品可用1　000mg／L有效氯或过氧乙酸浸泡或擦拭消毒；书籍文件等怕湿物品可用环氧乙烷熏蒸消毒，病家或医院少量书籍可0.4mm厚的聚乙烯塑料袋，将物品放入袋内，按800mg／L给药，扎紧于常温下作用12h以上或50℃作用4h以上；医院也可用专门环氧乙烷消毒柜做灭菌处理。