腰椎穿刺及脑脊液检查

【适应证】

1．诊断方面

（1）脑血管病、中枢神经系统炎性病变、脑肿瘤及脊髓病变诊断。

（2）需采取脑脊液进行常规、生化、免疫学、细胞学及细菌学检查以协助诊断者。

（3）测定脑脊液压力，了解蛛网膜下腔有无阻塞；做脑或脊髓空气或椎管造影检查。

2．治疗方面

（1）腰麻。

（2）鞘内注射药物。

（3）颅内压过低患者椎管内注射生理盐水。

【禁忌证】

（1）颅内压增高已发生脑疝者，颅后窝病变伴严重颅内压增高者。

（2）凝血酶原时间延长、血小板计数低于50×109/L，使用肝素或有出血倾向患者。

（3）穿刺部位近期有感染病灶，败血症或全身感染。

（4）开放性颅脑损伤或脑脊液漏者。

（5）脊髓压迫症患者做腰穿应谨慎，因可使脊髓压迫症状加重。

（6）休克、衰弱、病危者。

【体位】　患者侧卧于硬板床上，背部与床边垂直，病人取屈颈、弓腰及抱膝姿势。

【麻醉】　常以L3/4椎间隙（两髂嵴连线与脊棘线交点）为穿刺点，其周围常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，用2%利多卡因局麻。

【操作方法】

1．穿刺 左手固定穿刺点皮肤，右手持针并以和背部呈垂直方向、且针尖斜面向上缓慢进针，切忌左右偏斜，中途若触及骨质，可将针头稍稍退出，以稍向头部方向前进。待有两次落空感（穿过黄韧带和硬脊膜）后，拔出针芯，即可见脑脊液滴出。

2．测压 接上测压管，让病人放松身体，待脑脊液在测压管中逐渐上升到一定水平并随呼吸轻微波动时，记录此时脑脊液的静水压，即脑脊液初压。

3．动力试验（必要时）

（1）颈静脉压迫试验（Queckenstedt试验）：用手压迫双侧颈静脉，使颅内静脉系统充血而致颅内压力增高，增高了的压力传达到连接于腰椎穿刺针的压力玻管上，可引起液面明显升高，放松压迫后液面迅速下降。当椎管有梗阻时，压迫后液面上升下降缓慢甚或不能。精确测定时，使用血压计气袋缠于颈部，分别充气至20、40、60mmHg，压迫30s后放松30s，其间每5s记录一次压力，并绘制成图。有颅内压力增高或疑有颅内肿物、出血者禁忌。

（2）压腹试验（Stookey试验）：以拳头用力压迫病员上腹部或令其屏气，使下腔静脉及下胸段以下硬脊膜外静脉充血，引起上述水平以下脑脊液压力迅速上升，可了解下胸段及腰骶部的脊髓蛛网膜下腔以及腰穿针和测压管有无梗阻。正常时压力升高约为初压的2倍，压迫停止后压力迅速下降至初压水平。若压力上升缓慢或不升为阳性，说明下胸段以下蛛网膜下腔梗阻。腰穿针和测压管不通畅亦可呈阳性，需予注意。

（3）双针联合穿刺试验：在疑有椎管内梗阻的上下部位如腰2～3与腰5骶1两处同时进行穿刺，借梗阻平面上下两处脑脊液压力在颈静脉压迫试验中所显示的差别，可以粗测腰2～5之间有无梗阻。

（4）单侧颈静脉压迫试验（Tobey-Ayer试验）：压迫一侧颈静脉引起脑脊液压力上升，但压迫另一侧颈静脉时压力无变化，称单侧颈静脉压迫试验阳性。提示该侧侧窦或颈内静脉有梗阻，如血栓形成等。

4．收集标本 移去测压管，按需要收集脑脊液送检。

5．穿刺结束 再次测压后（脑脊液末压），插入针芯，拔出穿刺针，局部碘酒涂抹并覆以无菌纱布。嘱患者去枕平卧4～6h。

【注意事项】

（1）疑有颅内高压迹象，除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外，腰穿之前需做必要的检查，如颅脑CT、MRI等。

（2）不安、躁动或不能合作的病人可在镇静药或基础麻醉下进行，幼儿和精神紧张病人应妥为扶持。

（3）颅内压增高疑为炎性脑水肿所致者，可在腰穿前快速滴注20%甘露醇250ml。

（4）颅内压增高疑为颅内占位病变者，腰穿应用7号细针、使用细的测压管（内径≤1mm）、缓慢放液，并取少量脑脊液（2～3ml）检查常规、生化即可。

（5）穿刺过程中出现脑疝时，应立即停止放液，可向椎管内注入空气或生理盐水10～20ml，或静脉快速滴注20%甘露醇250ml，若脑疝不能复位，应迅速行脑室穿刺引流及立即手术。

（6）腰池穿刺后，尤对颅内压增高者，术后12～24h应注意观察意识情况、呼吸、脉搏、血压、瞳孔和肢体运动等变化。

（7）术后去枕平卧4～6h，严重颅内压增高者需卧床1～2d。

（8）如行椎管内药物注射，应注意剂量和浓度，避免化学性刺激引起不良反应。

【并发症】

1．腰穿后头痛 脑脊液放出较多或脑脊液持续由蛛网膜及硬膜穿孔外漏造成低颅压性头痛。患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥，平卧或头低位时头痛等即可减轻或缓解。少数尚可出现意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，持续一至数日。嘱病员继续平卧和多饮水外，还可酌情静脉注射蒸馏水10～15ml或静脉滴注5%葡萄糖盐水500～1000ml，1～2/d，数日，常可治愈。也可再次腰穿在椎管内或硬脊膜外注入生理盐水20～30ml，消除硬脊膜外间隙的负压以阻止脑脊液继续漏出。

2．脑疝形成 在颅内压增高，特别是颅后窝和颞极占位性病变时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，故应严加注意和预防。必要时，可在穿刺前先快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水药后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查。一旦出现，应立即采取相应抢救措施，如静脉注射20%甘露醇200～400ml和高渗利尿脱水药等，必要时还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐水40～80ml，但效果差。

3．蛛网膜下腔出血及硬膜下出血 多见于有出血倾向或使用抗凝治疗的患者。前者出现脑膜刺激征象，若背部剧烈疼痛伴迅速出现截瘫需考虑后者。处理上适当给予止血、脱水、卧床休息。硬膜下出血必要时可手术清除血肿。

4．原有脊髓、脊神经根症状的突然加重 多见于脊髓压迫症，腰穿放液后由于压力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫及大小便障碍等症状加重，高位颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停。上述症状不严重者，可先向椎管注入生理盐水30～50ml，疗效不佳时应急请外科考虑手术处理。

5．感染 消毒不严格可引起脊柱骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿和细菌性脑膜炎。应立即给予抗生素治疗。

【临床意义】

1．压力 正常成人脑脊液压力卧位0．78～1．76kPa（80～180mmH2O），儿童为0．39～0．98kPa（40～100mmH2O），新生儿为0．098～0．14kPa（10～14mmH2O）。任何病变致脑组织体积或脑脊液量增加时脑脊液压力均可增加，而脑脊液循环阻塞或分泌减少以及全身性疾病严重脱水后可使脑脊液压力降低。

2．外观 正常脑脊液为无色透明水样液体。红细胞增多由0．5× 109/L到6×109/L时，脑脊液呈云雾状到黄色或粉红色；白细胞增多至0．2×109/L时，脑脊液呈云雾状或浑浊；蛋白高于1．5g/L时脑脊液颜色由淡黄色至黄色。新生儿脑脊液（因含有胆红素）、陈旧出血或蛋白含量过高时，脑脊液可呈黄色。蛛网膜下腔出血则呈红色或血性，须与穿刺误伤引起的出血鉴别。细菌性脑膜炎时，脑脊液可呈乳白色或绿色浑浊，垂直静置后可出现薄膜样沉淀物，如结核性脑膜炎有由液面倒悬至试管底部的漏斗样蛛网状薄膜等，在薄膜样沉淀物中寻得细菌的阳性率一般较高。

3．Pandy试验 利用脑脊液中球蛋白能与饱和石炭酸结合形成不溶性蛋白盐的作用，作为蛋白定性参考试验。

4．脑脊液细胞学检查

（1）正常脑脊液细胞总数：成人正常白细胞数在0．01×109/L以下（早产儿及新生儿在0．03×109/L以内），但多核白细胞不应超过5个，主要为小、中淋巴细胞。当脑膜有刺激性或炎性病变时，脑脊液的白细胞计数即可增多。故中枢神经系统感染性病变时，有多核或单核细胞不同程度的增高；各种脑部肿瘤特别是邻近脑膜、脑室或恶性者，也有白细胞增多。若白细胞（10～50）×106/L为轻度增高，（50～100）×106/L为中度增高，200×106/L以上为显著增高。

（2）病理性细胞：使用特殊的脑脊液细胞离心沉淀器，将浓集于玻片上的细胞给予各种染色，可观察到细胞的形态改变，如转化型淋巴细胞、浆细胞、激活性单核细胞、巨噬细胞、粒细胞、红细胞、肿瘤细胞、狼疮细胞以及细菌、真菌、髓鞘片段。

5．脑脊液生化检查

（1）蛋白质：脑室内蛋白质为50～150mg/L，脑池内蛋白质为100～250mg/L，腰池内蛋白质为200～400mg/L。出血、占位性病变、炎症、蛛网膜粘连等均可使蛋白质含量增高。

（2）糖：正常脑脊液中葡萄糖含量为血糖的60%～70%，即2．5～4．4mmol/L。糖尿病或注射葡萄糖后可以增高，结核性脑膜炎糖含量降低，化脓性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、癌性脑膜炎时可以显著降低至1．0mmol/L。

（3）氯化物：正常脑脊液中含氯化物为120～130mmol/L，各种脑膜炎均可使脑脊液氯化物含量降低。全身性疾病、进食量减少等使血中电解质降低时，氯化物亦随之降低。必须注意脑脊液中氯化物含量如低于85mmol/L时可能导致呼吸中枢抑制而出现呼吸停止。

6．脑脊液的特殊检查

（1）细菌学检查：包括脑脊液涂片、培养及动物接种等方法有助于查明致病菌、决定治疗方案。

（2）蛋白电泳：正常脑脊液蛋白电泳图的条区与血清电泳图相似，主要分为前白蛋白、白蛋白、α1、α2、β1、β2与γ球蛋白等。α1、α2球蛋白增加主要见于中枢神经系统萎缩性与退行性病变。γ球蛋白增高而总蛋白量正常见于多发性硬化和神经性梅毒，两者同时增高时则见于慢性炎症和脑实质恶性肿瘤。寡克隆区带是指在γ球蛋白区带中出现的一个不连续的、一般在外周血不能见到的区带，是神经系统内部能合成IgG的标志，在95%多发性硬化患者中比IgG的增加发生早，有重要的辅助诊断价值，但阳性也可见于急性感染性多发性神经炎、视神经炎、浆液性脑膜炎。

（3）免疫学方法测定：包括淋巴细胞及其亚群的测定、嗜酸性粒细胞检查及IgG的定量和定性测定等。对囊虫、肺吸虫、钩端螺旋体等感染以及中枢神经系统脱髓鞘性疾病有助于诊断。

（4）酶学检查：正常人由于血脑屏障完整，脑脊液内酶浓度比血清内酶浓度低；当颅脑损伤、颅内肿瘤或脑缺氧时，血脑屏障破坏，细胞膜通透性也有改变，使脑脊液内酶量增加，且不受蛋白总量、糖含量及细胞数的影响；主要与脑细胞坏死程度和细胞膜的损害程度有关。常用的有谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸己糖异构酶和溶菌酶等；其中，乳酸脱氢酶在恶性肿瘤和细菌性脑膜炎时要较良性肿瘤和病毒性脑膜炎增高明显，有一定的鉴别诊断价值，也能反映病情的严重程度。溶菌酶的变化与蛋白、糖、白细胞尤其中性粒细胞的关系密切，在化脓性、结核性和病毒性脑膜炎含量分别不同，且不受药物治疗影响，对鉴别和判断脑膜炎的性质有较大价值。