【流行病学】 60岁以后发病率增高，50岁以前发病者仅占8%左右。男性较女性稍多。高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟、红细胞增多症病人中均有较高发病率。
【病因与发病机制】 脑梗死旧称脑血栓形成。是由于高血压、脑动脉粥样硬化、动脉壁病变使血流变慢、血液黏滞度增加形成血栓，血管腔狭窄、闭塞，导致急性脑供血不足引起局部脑组织坏死。常见于动脉粥样硬化、脑小动脉硬化、先天性动脉瘤、脑血管畸形。其他原因如：颅内感染性疾病、红细胞增多症、闭塞性脉管炎、结节性多动脉炎、红斑狼疮、头颈部外伤、钩端螺旋体病等。临床上以大脑中动脉血栓形成最多见。
【病理】 病初6h以内，肉眼尚见不到明显病变：8～48h，病变部位即出现明显的脑肿胀，脑沟变窄，脑回扁平，脑灰、白质界线不清；7～14d脑组织的软化、坏死达到高峰，并开始液化。其后软化和坏死组织被吞噬和清除，胶质增生形成瘢痕，大的软化灶形成囊腔。
【临床表现】
1．一般症状 本病多见于50～60岁以上有动脉硬化的老年人，有的有糖尿病史。常于安静时或睡眠中发病，1～3d症状逐渐达到高峰。有些患者病前已有一次或多次短暂缺血发作。除重症外，1～3d症状逐渐达到高峰，意识多清楚，颅内压增高不明显。体温、呼吸、脉搏、血压改变不大。
2．脑的局限性神经症状 变异较大，与血管闭塞的程度、闭塞血管大小、部位和侧支循环的好坏有关。
（1）颈内动脉系统
①颈内动脉闭塞：以偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲为表现的三偏征和精神症状为多见，主侧半球病变尚有不同程度的失语、失用和失认，还出现病灶侧的原发性视神经萎缩，出现特征性的病侧眼失明伴对侧偏瘫（称黑矇交叉性麻痹）、Horner征、动眼神经麻痹和视网膜动脉压下降。如颅外段动脉闭塞时，颈动脉可有触痛，呈条索状，搏动减退或消失，颈部可听到异常血管杂音。如侧支循环良好，临床上可不出现症状。多普勒超声扫描除可发现颈动脉狭窄或闭塞外，还可见到颞浅动脉血流量呈逆向运动。
②大脑中动脉：最常见。主干闭塞时有三偏征，主侧半球病变时尚有失语。中动脉表浅分支前中央动脉闭塞时可有对侧面、舌肌无力，主侧受累时可有运动性失语；中央动脉闭塞时可出现对侧上肢单瘫或不完全性偏瘫和轻度感觉障碍；顶后、角回或颞后感觉性失语和失用。豆纹动脉外侧支闭塞时可有对侧偏瘫。
③大脑前动脉：由于前交通动脉提供侧支循环，近端阻塞时可无症状；周围支受累时，常侵犯额叶内侧面，瘫痪以下肢为重，可伴有下肢的皮质性感觉障碍及排尿障碍；深穿支阻塞，影响内囊前支，常出现对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫。双侧大脑前动脉闭塞时可出现精神症状伴有双侧瘫痪。
（2）椎-基底动脉系统
①小脑后下动脉（Wallenberg）综合征：引起延髓背外侧部梗死，出现眩晕、眼球震颤，病灶侧舌咽、迷走神经麻痹，小脑性共济失调及Horner征，病灶侧面部对侧躯体、肢体感觉减退或消失。
②旁正中央动脉：甚罕见，病灶侧舌肌麻痹、对侧偏瘫。
③小脑前下动脉：眩晕、眼球震颤，两眼球向病灶对侧凝视，病灶侧耳鸣、耳聋，Horner征及小脑性共济失调，病灶侧面部和对侧肢体感觉减退或消失。
④基底动脉：高热、昏迷、针尖样瞳孔、四肢软瘫及延髓麻痹。急性完全性闭塞时可迅速危及病人生命，个别病人表现为闭锁综合征。
⑤大脑后动脉：表现为枕顶叶综合征，以偏盲和一过性视力障碍如黑矇等多见，此外还可有体象障碍、失认、失用等。如侵及深穿支可伴有丘脑综合征，有偏身感觉障碍及感觉异常以及锥体外系等症状。
⑥基底动脉供应脑桥分支：可出现以下综合征。脑桥旁正中综合征（Foville综合征）：病灶侧外展不能，两眼球向病灶对侧凝视，对侧偏瘫。脑桥腹外综合征（Millard-Gubler综合征）：病灶侧周围性面瘫及外直肌麻痹，伴病灶对侧偏瘫，可有两眼向病灶侧凝视不能。脑桥被盖综合征（Raymond-Cestan综合征）：病灶侧有不自主运动及小脑体征，对侧肢体轻瘫及感觉障碍，眼球向病灶侧凝视不能。
3．假性延髓麻痹 两侧半球多发性脑梗死。饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、两侧面下部无力，舌肌麻痹无肌萎缩，咽、下颌反射亢进，有强哭、强笑。
【辅助检查】
1．影像学表现 首先选用非损伤性脑成像检查，包括CT、MRI等。头颅CT扫描，在24～48h呈等密度，其后病灶处可见到低密度区。磁共振（MRI）检查则可在早期发现梗死部位。正电子发射计算机断层扫描（PET）不仅能测定脑血流量，还能测定脑局部葡萄糖代谢及氧代谢，若减低或停止提示梗死存在。
2．脑脊液检查 无明显颅内压增高情况下，可作为重要的鉴别诊断手段。一般透明无色，压力不高。少数大范围梗死伴明显脑水肿者压力可达200mmH2O。梗死病变扩及脑表面时，脑脊液内白细胞和蛋白可稍增高。
3．脑血管造影 多采用经皮导管法和数字减影法（DSA）。X线表现为动脉骤然终止，远端不能充盈，有时还能见到血管内有血栓造成的充盈缺损。
【诊断】
1．常在安静状态下发病。
2．多见于中、老年人。也可见于各种动脉内膜炎及真性红细胞增多症等患者。
3．脑局灶体征因梗死部位而异。颈内动脉系统以内囊附近病变所致的偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍最多见；椎动脉系统以延髓后外侧病变所致的眩晕、眼球震颤、共济失调、一侧球麻痹、交叉性感觉障碍等最多见。常在病后数小时至2～3d达最高峰。颈内动脉闭塞可呈偏身感觉障碍、进行性痴呆或颅内压增高。典型者可呈交叉性黑矇性偏瘫（病灶侧眼失明，对侧偏瘫）。发病可急可缓。
4．意识多清醒或仅有轻微意识障碍。
5．脑脊液无色透明。
6．需要时可行颅脑CT或MRI检查，协助确诊。
【鉴别诊断】 主要与脑出血、脑栓塞及颅内占位性病变鉴别。
【治疗】 预防和治疗高血压动脉硬化，高血压和动脉硬化病人需避免突然降低血压和急剧减少血容量。
1．低分子右旋糖酐250～500ml，加香丹注射液（复方丹参）20ml，每日1次，静脉滴注，可连用10～14d。同时，胞二磷胆碱250～500mg，静脉滴注。
2．应用血管扩张药和脑循环调节药物。
（1）脑通4mg加于5%葡萄糖液静脉滴注250ml，静脉滴注，1/d，10～12次为1个疗程（滴速要慢）。
（2）氢化麦角碱0．9mg，静脉滴注，1/d。
（3）尼立苏（尼莫地平注射液）8～24mg，静脉滴注，1/d，10次为1个疗程。
（4）利帮芬特300mg加于5%葡萄糖液，250～500ml，静脉滴注，1/d，10次为1个疗程。
（5）尼莫通50ml，静脉滴注，1/d，8～10d为1个疗程。
3．抗凝治疗应严密观察和参照有关的实验室检查结果。
（1）肝素每次5000～6000U，静脉滴注，以100ml 5%葡萄糖液稀释，每分钟20滴。必要时，该剂量可重复应用。对于早期病例，做短程治疗。用抗凝治疗期间，应密切观察凝血酶或凝血酶原时间，如有出血，应立即用硫酸鱼精蛋白（肝素引起的出血）或维生素K（双香豆素引起的出血）治疗。有高血压、消化性溃疡、血液病、严重肝肾疾病及孕妇等，均忌用抗凝治疗。
（2）双嘧啶胺醇（潘生丁）25～50mg，每日3次，和（或）乙酰水杨酸0．025～0．1g，每日1～2次，口服。
4．脑梗死发生在血压较低时，必要时可用间羟胺（阿拉明）静脉滴注做升压治疗。
5．溶栓酶以尿激酶最有效，治疗窗为2～6h为宜，50万～100万U，静脉滴注，1/d，使用时间愈早，效果愈好。纤维蛋白酶原＜2g时禁用。
6．脑梗死有脑水肿，可用甘露醇做脱水治疗，125ml，静脉推注，2～3/d，目前一般不主张用泼尼松或地塞米松。
7．注意心脏情况，如有严重心律失常或心肌梗死，并有代偿失调，则应积极治疗，以防进一步影响脑血液循环。
8．手术治疗。选择性病例可行动脉吻合术，如颞浅动脉与大脑中动脉吻合，或枕动脉与小脑后下动脉吻合。
9．中药以补气、活血、通络为治则，常用补阳还五汤和丹参等。同时使用脑复康、胞二磷胆碱等，有助于改善脑代谢。
10．除上述治疗原则外，本病还可使用高压氧疗法、体外反搏疗法和光量子血液疗法等。后者将自体血液100～200ml经过紫外线照射和充氧后回输给自身，每5～7d1次，5～7次为1个疗程。
11．恢复期继续加强瘫痪肢体功能锻炼和言语功能训练，除药物外，可配合使用理疗、体疗和针灸等。
【预后】 脑梗死发生后有的表现为恶化型卒中，有的在1～3周完全恢复而无后遗症，称为可逆性缺血性神经功能缺失（RIND），一部分表现为稳定型卒中。
凡病情和动脉硬化轻，心功能良好和侧支循环较佳者，治疗后多数恢复较好，少数常遗留有不同程度的后遗症。年老体弱、严重糖尿病、有昏迷及并发症或反复发作者预后不佳。
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