【流行病学】 80%的发病年龄在30～69岁，但任何年龄均可发病。1/3的病人发病时是正在从事某一特殊活动，如举重、弯腰、运动、大小便等。
【病因与发病机制】 凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网和血液病等常见。血管畸形破裂多见于青少年，囊状动脉瘤破裂多见于中年，动脉粥样硬化出血多见于老年。
多在情绪激动或过度用力时发病。动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索的牵引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。
【病理】 血液进入蛛网膜下腔后，血性脑脊液可激惹血管、脑膜和神经根等脑组织，引起无菌性脑膜炎反应。脑表面常有薄层凝块掩盖，有时可找到破裂的动脉瘤或血管。随着时间推移，大量红细胞开始溶解，释放出含铁血黄素，使软脑膜呈现不同程度的粘连。如脑沟中的红细胞溶解，蛛网膜绒毛细胞间小沟再开道，则脑脊液的回吸收可以恢复。
【临床表现】
1．好发于青壮年，起病前常有头晕、头痛、眩晕或眼肌麻痹等。
2．起病急骤，发病前无先兆，常在情绪激动、用力排便、剧烈运动时发病。
3．剧烈头痛、面色苍白、恶心、呕吐、全身出冷汗。一般意识清醒，严重者可有不同程度的意识障碍。部分病人可有全身性或局限性癫
发作。
4．精神症状表现为定向障碍、近事遗忘、虚构、幻觉、谵妄、木僵、性格改变，有的患者表情淡漠或欣快、嗜睡、畏光。
5．特征性表现为颈项强直、Kernig征、Brudzinski征阳性。深昏迷脑膜刺激征不明显。常伴有一侧动眼神经麻痹、视野缺损，眼底可见视网膜前即玻璃体膜下片状出血。
6．部分病人可有单瘫、偏瘫或截瘫。
7．病后可患正常颅压脑积水，主要表现为痴呆、遗忘、步态不稳、行走困难及尿失禁。
【辅助检查】
1．腰椎穿刺 脑脊液压力增高，呈均匀血性，蛋白增高。注意：①发病后即做腰穿，血液尚未到达腰池，脑脊液仍清亮。②脑脊液红细胞在7～14d消失。③因胆红质存在，脑脊液可黄变，在2～6周后消失。④因出血刺激，反应性白细胞增高可持续1～2周。
2．外周血检查 发病初期部分患者周围血中白细胞可增高，且多伴有核左移。
3．CT检查 4d内头颅CT扫描，阳性率为75%～85%，表现为颅底各池、大脑纵裂及脑沟密度增高，积血较厚处提示可能系破裂动脉所在处或其附近部位。
4．脑血管造影准备手术治疗 早期行造影，可判明动脉瘤或血管畸形部位、大小，有时可发现脑内血肿及动脉痉挛。
5．心电图 可有心律失常，并以心动过速、传导阻滞较多见。
【诊断】 本病诊断较易，如突发剧烈头痛及呕吐，面色苍白，冷汗，脑膜刺激征阳性以及血性脑脊液，头颅CT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血等。少数患者，特别是老年人头痛等临床症状不明显，应避免漏诊，及时腰穿或头颅CT检查可明确诊断。诊断依据如下：
（1）在活动或激动时突然发病。
（2）迅速出现剧烈头痛、呕吐或伴有短暂性意识障碍。
（3）脑膜刺激征明显。但肢体瘫痪等局灶性神经体征缺如或较轻，少数可有精神症状。
【鉴别诊断】 通过病史、神经系统检查、脑血管造影及头颅CT检查，可协助病因诊断与鉴别诊断。除与其他脑血管病鉴别外，还应与下列疾病鉴别。
（1）脑膜炎：有全身中毒症状，发病有一定过程，脑脊液呈炎性改变。
（2）静脉窦血栓形成：多在产后发病或病前有感染史，面部及头皮可见静脉扩张，脑膜刺激征阴性，脑脊液一般无血性改变。
【治疗】 蛛网膜下腔出血病死亡率高，再次出血多在发病后2～3周，病死率更高。严重动脉痉挛威胁生命，治疗上应予注意。
治疗原则：防止再次出血，减轻动脉痉挛，治疗并发症。
1．安静环境，绝对卧床休息4～6周。避免用力咳嗽、喷嚏及不必要的激动。头痛剧烈可用镇静及止痛药。
2．止血药物6-氨基己酸24～36g加入5%葡萄糖溶液静脉滴注，情况平稳后改用口服。
3．降低颅内压。颅内压增高有强烈头痛，经药物治疗效果不明显，可考虑行腰椎穿刺，缓慢放脑脊液。急剧颅内压增高甚至可用脑室引流以降低颅内压，挽救生命。
4．维持在平时的血压水平。有心脏损害者，应采取相应的治疗措施。
5．注意营养和水、电解质平衡。
6．解除动脉痉挛。
（1）尼莫通50ml，静脉滴注，1/d。
（2）尼立苏（尼莫地平注射液）8～24g，静脉滴注，1/d。
7．脑内血肿经影像学明确确定后，可急症手术以清除血肿。选择性手术造影证实有动脉瘤或血管畸形，行结扎手术；或行动脉瘤蒂钳夹术或切除畸形。此外，可考虑颈总动脉结扎术，动脉瘤壁用氰基丙烯酸甲酯等加固术。
【预后】 脑蛛网膜下腔出血后的病程及预后取决于其病因、病情、血压情况、年龄及神经系统体征。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差，脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血常较易恢复。原因不明者预后较好，复发机会较少。年老体弱者，意识障碍进行性加重，血压增高和颅内压明显增高或偏瘫、失语、抽搐者预后均较差。
附：各类脑血管病的鉴别诊断
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