脑脊液里有病毒一般需要治疗多久

【流行病学】　单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）是由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）引起的中枢神经系统最常见的病毒感染性疾病。本病呈散发性，四季均可发病，任何年龄均可患病，50%以上病例发生于20岁以上的成年人。国外HSE发病率为（4～8）/10万，患病率为10/10万；国内尚缺乏准确的流行病学资料。

【病因】　单纯疱疹病毒性脑炎由DNA疱疹病毒引起，单纯疱疹病毒分为Ⅰ型和Ⅱ型，近90%的人类HSE是由Ⅰ型引起，6%～15%系由Ⅱ型所致。Ⅰ型病毒经口腔和呼吸道感染，然后沿嗅神经和三叉神经各分支经轴索逆行并潜伏于三叉半月神经节。数年后或机体免疫力低下时，病毒选择性损害额叶基底部和颞叶，以成年人和儿童多见。HSV-Ⅱ型主要见于新生儿，与生殖道分泌物感染有关。

【病理】　HIV最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，病理检查可发现颞叶、额叶等部位出血性坏死、脑组织水肿和软化。大脑皮质的坏死常不完全，以皮质浅层和第3、5层的血管周围最重，可见病变脑神经细胞和胶质细胞坏死、软化和出血，血管壁变性、坏死，血管周围可见淋巴细胞、浆细胞浸润；急性期后可见小胶质细胞增生。病灶边缘的部分神经细胞核内可见Cowdry A型包涵体，包涵体也见于皮质及白质的星形细胞和少突胶质细胞核内。软脑膜充血，并有淋巴细胞和浆细胞浸润。

【临床表现】

1．原发感染的潜伏期为2～21d，平均6d；前驱期可有呼吸道感染、发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状。

2．急性起病，约1/4的患者可有口唇疱疹史；发病后患者体温可高达38．4～40．0℃，并有头痛、轻微的意识和人格改变，有时以全身性或部分性运动性发作为首发症状。随后病情缓慢进展，精神症状表现突出，如注意力涣散、反应迟钝、言语减少、情感淡漠和表情呆滞，病人呆坐或卧床，行动懒散，甚至生活不能自理，表现木僵、缄默，有动作增多、行为奇特及冲动行为，智能障碍也较明显，部分病人可因精神行为异常为首发或唯一症状而就诊于精神科。

3．神经疾病可表现偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻痹、共济失调、多动（震颤、舞蹈样动作、肌阵挛）、脑膜刺激征等弥散性及局灶性脑损害表现。多数病人有意识障碍，表现意识模糊或谵妄，随病情加重可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态；部分病人在疾病早期即出现明显意识障碍。约1/3病人可出现全身性或部分性痫性发作，典型复杂部分性发作提示颞叶及额叶受损，单纯部分性发作继发全身性发作亦较常见。重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡。病程为数日至1～2个月。

4．新生儿单纯疱疹病毒感染潜伏期为4～21d。常见受损部位是皮肤、肝、肺、脑等。神经方面为难喂养、激惹、嗜睡、局限性发作、瘫痪、昏迷等。病死率高。

【辅助检查】

1．血常规 白细胞数增高，可达10×109/L，早期出现轻度核左移。

2．脑脊液检查 压力正常或轻度增高，重症者可明显增高，细胞数明显增多，以单个核细胞为主，可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺损伤则提示出血性坏死性脑炎；蛋白质呈轻、中度增高（一般低于1．0g/L），糖与氯化物正常。

3．脑脊液病原学检查 对诊断有意义。①检测HSV抗原：用ELISA法，P/N≥2∶1者为阳性，早期检测脑脊液中HSV抗原阴性可作为排除本病的依据之一；②检测HSV特异性IgM、IgG抗体：采用Western印迹法、间接免疫荧光测定及ELISA法，病程中2次及2次以上抗体滴度呈4倍以上增加，即具有确诊的价值；③检测脑脊液中HSV-DNA：用PCR可早期快速诊断，但需用Southern印迹法帮助判断结果。标本最好在发病后2周内送检。脑脊液中病毒数量与病初的病情轻重、头颅影像学检查异常程度及临床预后无关。

4．脑电图 可见α波节律消失，常出现弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波。

5．头颅CT 可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区；若低密度病灶中出现点状高密度影提示颞叶有出血性坏死，更支持HSE的诊断。

6．头颅MRI 有助于发现脑实质内长T1，长T2信号的病灶。

7．病理检查 光镜下显示的脑组织病理学重要特征为出血性坏死。电镜下为核内Cowdry A型包涵体，可见于坏死区或其附近的少突胶质细胞和神经细胞内，一个细胞核内可有多个包涵体，晚期患者可能找不到包涵体。病原学检查特征是，电镜下可发现细胞内病毒颗粒；亦可用脑组织标本行PCR、原位杂交等检查病毒核酸，或进行病毒分离与培养。

【诊断】　 ①口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、黏膜疱疹。②发热，明显精神、意识障碍，早期出现局灶性神经系统损害体征。③脑脊液红、白细胞增多。④头颅CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶。⑤特异性抗病毒药物治疗有效。⑥脑脊液中发现HSV抗原或抗体。⑦脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸。⑧PCR检查脑脊液中其他病毒，以除外其他病毒所致脑炎。

【鉴别诊断】

1．带状疱疹病毒性脑炎 是由带状疱疹病毒感染后引起的反应性脑损害，临床表现意识模糊，共济失调，局灶性脑损害的症状和体征。病变程度相对较轻，预后较好。由于病人多有胸腰部带状疱疹的病史，头颅CT无出血性坏死的表现，血清及脑脊液检出该病毒抗原、抗体和病毒核酸阳性，可资鉴别。

2．肠道病毒性脑炎 该病毒除引起病毒性脑膜炎外，也是病毒性脑炎的常见病因，为流行性或散发性。临床表现发热、意识障碍、平衡失调、反复癫发作及肢体抽搐等。脑脊液PCR检查可助诊断。

3．急性播散性脑脊髓炎 可表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部的症状和体征，故症状和体征多样，重症病人也可有意识障碍和精神症状；但HSE为脑实质病变，精神症状突出，智能障碍较明显，少数患者可有口唇疱疹史。

【治疗】　包括病因治疗、辅以免疫治疗和对症支持治疗。

1．抗病毒化学药物治疗 ①阿昔洛韦：常用剂量为15～30mg/（kg·d），分3次静脉滴注，或每次500mg，每8h1次，静脉滴注，连用14～21d。若病情较重，可延长治疗时间或再治疗1个疗程。副作用为谵妄、震颤、皮疹、血尿、转氨酶升高等。对阿昔洛韦耐药的患者可改用膦甲酸钠和西多福韦治疗：膦甲酸钠0．16mg/（kg·d），连用14d；西多福韦5mg/kg，静脉注射，每周1次，共2周。其后隔1周注射30～50mg/kg，可再用数次。②更昔洛韦：抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25～100倍，具有更强更广谱的抗HSV作用和更低的毒性。用量是5～10mg/（kg· d），疗程10～14d，静脉滴注。主要副作用是肾功能损害和骨髓抑制，与剂量相关，停药后可恢复。

2．免疫治疗 ①干扰素：α-干扰素治疗剂量为60×106 U/d，连续肌内注射30d；亦可用β-干扰素全身用药与鞘内注射联合治疗。②转移因子：可使正常淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞，治疗剂量为皮下注射每次1支，每周1～2次。③肾上腺皮质激素：对糖皮质激素治疗本病尚有争议，但对病情危重、头颅CT见出血性病灶、脑脊液白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用；地塞米松10～15mg加糖盐水500ml，每日1次，10～14d；对临床病情较轻，头颅MRI见脑室周围白质有散在分布的点状脱髓鞘病灶，提示存在病毒引起的变态反应性脑损害者，主张甲泼尼龙800～1000mg加入500ml葡萄糖盐水中静脉滴注，每日1次，连用3～5d；随后改用泼尼松口服，每日80mg清晨顿服，以后逐渐减量。

3．全身支持治疗 对重症及昏迷的病人至关重要，注意维持营养及水电解质平衡，保持呼吸道通畅。必要时可小量输血，或给予静脉高营养或复方氨基酸，或给予大剂量免疫球蛋白静脉滴注；并需加强护理，预防压疮及呼吸道感染等并发症。

4．对症治疗 包括对高热的病人进行物理降温，以及抗惊厥、镇静和脱水降颅压等，严重脑水肿病人应早期大量及短程给予肾上腺皮质类固醇。恢复期可进行康复治疗。

【预后】　以往报道预后差，病死率高达40%～70%，现因特异性抗HSV药物的应用使多数患者得到早期有效的治疗，病死率有所下降。