【流行病学】 多发性硬化（multiple sclerosis，MS）好发于北半球的寒冷及温带地区，在极北地区又不多见。MS高危险区包括美国北部、加拿大、冰岛、英国、北欧、澳洲的塔斯马尼亚岛和南新西兰，患病率为（40～100）/10万或更高。奥尼克岛和苏格兰北部是MS的异常高发病区，发病率可高达300/10万；亚洲和非洲地区发病率较低，约为5/10万。目前，我国尚无MS流行病学调查资料，但近40年有关MS的病例报道愈见增多，专家已倾向MS在我国并非少见，但估计我国属于低发病区，与日本相似。发病年龄在20～40岁，发病高峰在30岁，女性多见。
【病因及发病机制】 MS的确切病因及发病机制迄今不明。可能与下列因素有关。
1．病毒感染与自身免疫反应 认为与病毒感染有关的理由是多发性硬化的病理改变与羊的慢病毒感染疾病相似，但至今尚未找到病毒感染的直接证据。支持免疫功能障碍的根据是周围血中T抑制淋巴细胞数量减少，T辅助淋巴细胞/T抑制淋巴细胞的比值增加，自身抗体阳性率和伴发其他自身免疫性疾病的百分率均较非免疫性疾病高，硬化斑中可见浆细胞和白细胞介素-2受体阳性的T淋巴细胞。一般认为可能的机制是患者早期患过某种病毒感染而致自身抗原改变，另外有的病毒具有与中枢神经髓鞘十分近似的抗原，这两者都可导致免疫识别错误而诱发自身免疫机制。
2．遗传因素 MS具有明显的家族性倾向，可发生在同一家庭，双同胞可同时罹患，约15%的MS患者有一个患病的亲属。MS患者一级亲属中患病危险比一般人群高12～15倍，同卵孪生子女的患病风险更大；患者血亲中发生MS的风险最高的是兄弟姐妹，发病率最高可达5%，异卵双生者患病一致率为5%～15%，同卵双生者可高达25%～50%，均提示遗传素质在MS发病中起重要作用。
3．环境因素 MS发病率与高纬度寒冷地区有关。
【病理变化】 中枢神经系统内多个散在的硬化斑块。硬化斑多见于脑室、大脑导水管、脊髓中央管周围的白质、视神经、视交叉。病变多以小静脉为中心，且早期与晚期病变可同时见到。
1．大体所见 脑外观多数正常，少数慢性病例表现为脑沟增宽；视神经可轻度萎缩。脊髓外观多数正常，偶见表面不光整，或在其外侧面见小的灰黄色病灶；急性病例可见节段肿胀；少数病例显示轻度萎缩。
2．镜下所见 急性期髓鞘崩解和脱失，轴突相对完好，轻度少突胶质细胞变性和增生，血管周围可见单个核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，偶见多核白细胞，炎性细胞浸润常围绕小静脉周围形成血管套并可见格子细胞和吞噬细胞。早期新鲜病灶只有脱髓鞘而缺乏炎性细胞反应，病灶外观染色较淡，边界不清楚，称为影斑；病变晚期可有轴突崩解，神经细胞减少，星形胶质细胞增生而形成硬化斑块。
【临床表现】 本病起病快慢不一，以亚急性起病多见，也有呈卒中样急性起病的，以单个症状起病或起病即提示病灶多发的占半数以上。多发性硬化病变在空间上的多发性（即散在分布于中枢神经系统的多数病灶），及其在时间上的多发性（即病程中的缓解复发），构成了MS临床经过及其症状和体征的主要特点。
1．患者出现神经症状前的数周或数月，多有疲劳、体重减轻、肌肉和关节隐痛等；感冒、发热、感染、外伤、手术、拔牙、妊娠、分娩、过劳、精神紧张、药物过敏和寒冷等均可为诱因。
2．部分患者有头痛、眩晕、上呼吸道感染等前驱症状。首发症状多为一个或多个肢体无力或麻木，或二者兼有；单眼或双眼视力减退或失明，复视，痉挛性或共济失调性下肢轻瘫，Lhermitte征。
3．MS的体征多于症状，症状以运动乏力、感觉异常、视敏度减退及复视最多见。
（1）精神症状：患者可表现欣快和兴奋，是病理性，情绪高涨。多数病例表现抑郁、易怒和脾气暴躁，也可表现为淡漠、嗜睡、强哭强笑、反应迟钝、智能低下、重复语言、猜疑和迫害妄想等精神障碍。
（2）视力障碍：多从一侧开始，隔一段时间又侵犯另一侧，亦可短时间内两眼先后受累，视力障碍多发病较急。并有缓解—复发的特点。早期眼底无改变，后期可见视神经萎缩，可有双颞侧或同向性偏盲。视力常可于数周后开始改善，约50%的病例遗留颞侧视盘苍白，但患者可不觉察有视力障碍。
（3）眼球震颤和眼肌麻痹：约半数病例可发生眼震，水平性眼震最多见，也可水平加旋转等，病变可位于脑桥的前庭神经核、小脑及其联系纤维。复视是常见主诉，约占l/3，多侵及内侧纵束，导致核间眼肌麻痹。核间眼肌麻痹和眼球震颤是高度提示MS的两个体征，若二者同时并存则指示有脑干病灶，并应高度怀疑MS的可能。动眼神经、外展神经及其髓内径路受累也可出现个别眼肌麻痹，但较少见。
（4）其他脑神经受累：半球白质或皮质脑干束病损可有中枢性面神经麻痹；脑干病变可有周围性面神经麻痹。脑桥病变可有耳聋、耳鸣、眩晕、呕吐和咬肌力弱等。延髓和小脑病变出现构音障碍和吞咽困难。年轻人发生短暂性面部感觉缺失或三叉神经痛常提示MS，系因侵及三叉神经髓内纤维。
（5）共济失调：半数患者可出现共济失调，部分晚期MS患者出现Charcot三主征（眼球震颤、意向震颤和吟诗样断续语言）。
（6）感觉障碍：半数以上患者可有感觉异常、缺失，肢体多见；可有深感觉障碍和Romberg征。可有Lhermitte征或痛性强直性痉挛发作。
（7）肢体瘫痪：最多见，开始为下肢无力、沉重感，变为痉挛性截瘫、四肢瘫、偏瘫，不对称性痉挛性轻截瘫可能是MS最常见的表现。
（8）发作性症状：多见于复发和缓解期，极少以首发症状出现。最常见构音障碍、共济失调、单肢痛性发作、感觉迟钝、闪光和阵发性瘙痒；可发生手、腕和肘部屈曲性张力障碍性痉挛，伴下肢伸直，卡马西平通常对控制发作十分有效。球后视神经炎及横贯性脊髓炎是MS典型的发作症状，常是确诊病例的特征性表现。2%～3%MS患者可有一次或反复的
性发作。
（9）大小便：膀胱直肠功能障碍如尿流不畅、尿急、尿频和尿失禁等，提示脊髓受累。
【辅助检查】
1．脑脊液中中性粒细胞和蛋白改变 MS患者脑脊液中性粒细胞数正常或轻度增高，约l/3急性起病或恶化的病例可有轻到中度增多。约40%MS患者脑脊液蛋白轻度增高。
2．检测IgG鞘内合成 ①检测CSF-IgG指数：约70%以上MS患者IgG指数增高。CSF-IgG指数表示为：［CSF-IgG/S（血清）-IgG］/［CSFAlb（白蛋白）/S-Alb］。IgG指数＞0．7提示有中枢神经系统内的IgG合成及MS可能。②脑脊液寡克隆IgG带（CSFOB）：采用琼脂糖等电聚焦和免疫印迹技术，并用双抗体过氧化物酶标记及亲合素-生物素放大系统，可使阳性检出率达95%以上。应注意检测脑脊液和血浆必须并行，只有脑脊液中存在寡克隆IgG带而血浆中缺如才支持MS的诊断。
3．电生理检查 包括视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）和体感诱发电位（SEP），50%～90%MS患者以上试验有一项或多项异常。
4．磁共振成像（MRI）检查 ①侧脑室周围类圆形或融合性斑块，呈长T1长T2信号，大小不一，常见于侧脑室前角与后角周围，融合性斑块多累及侧脑室体部：②半卵圆中心、胼胝体的类圆形斑块，脑干、小脑和脊髓的斑点状不规则斑块，呈长Tl长T2；③多数病程长的患者可伴有脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象。
【诊断】 目前国内尚无MS的诊断标准，主要根据临床表现进行诊断：①中枢神经系统白质和视神经有两个以上互无联系的病灶。②缓解与复发的病程。③病程在6个月以上且排除了与主要症状相关联的其他神经系统疾病。实验室检查对临床诊断有辅助意义。脑脊液胶金试验呈麻痹曲线、华氏反应阴性；脑脊液寡克隆IgG区带出现及γ-球蛋白增高；诱发电位提示中枢神经系统的躯体感觉、视觉、听觉等传导通路上可能病变；头颅CT及磁共振可见脑室周围有病变影像。
Poser（1983）的MS诊断标准：
1．临床确诊MS ①病程中2次发作和2个分离病灶临床证据；②病程中2次发作，一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据。
2．实验室检查支持确诊MS ①病程中2次发作，一个临床或亚临床病变证据，脑脊液寡克隆IgG带（表示脑脊液寡克隆带阳性或脑脊液内IgG合成增加，CSFOB/IgG）。②病程中1次发作，两个分离病灶临床证据，CSFOB/IgG。③病程中1次发作，一处病变临床证据和另一病变亚临床证据，CSF OB/IgG。
3．临床可能MS ①病程中2次发作，一处病变的临床证据。②病程中1次发作，两个不同部位病变临床证据。③病程中1次发作，一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据。
4．实验室检查支持可能MS 病程中2次发作，CSF OB/IgG，两次发作须累及中枢神经系统不同部位，须间隔至少1个月，每次发作须持续24hMS。
【鉴别诊断】
1．急性播散性脑脊髓炎：是具有广泛性分散病灶的急性脱髓鞘脑病，表现发热、昏睡或昏迷，呈自限性和单相性病程，与MS不同。
2．脑动脉炎、脑干或脊髓的血管畸形伴多次出血发作、系统性红斑狼疮、Siogren综合征、神经白塞病（Behcet病）可类似复发性MS，应通过详尽病史、MRI、DSA等鉴别；亚急性进展的脑干广泛脱髓鞘病变，累及传导束和脑神经可误诊脑干胶质瘤，但病程可出现缓解，MRI也终将澄清；慢性型布鲁杆菌病、神经莱姆病均可导致脊髓病或脑病，影像学可见多发性白质病变，但急性传染病史和流行病史可资鉴别。
3．颈椎病脊髓型与MS脊髓型均可表现进行性痉挛性截瘫伴后索损害，鉴别有赖于脊髓MRI。
4．热带痉挛性截瘫（TSP）又称HTLV-I相关脊髓病（HAM），是人类嗜T-淋巴细胞病毒-Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）感染引起的自身免疫反应。痉挛性截瘫是突出的临床特点，可见脑脊液细胞数增高（淋巴细胞为主）及CSF-OB，VEP、BAEP、SEP多有异常。颇似MS脊髓型；特异检查是用放射免疫法或酶联免疫吸附法检测患者血清和脑脊液中HTLV-I抗体。
5．大脑淋巴瘤在MRI显示的脑室旁病损可与MS斑块极为类似，并导致中枢神经系统多灶性、复发性和类固醇反应性病损，但此病无缓解，CSF-OB缺如。
【治疗】 目前尚无一种特效的药物或手段彻底根治本病，治疗的主要目的是抑制炎性脱髓鞘病变进展，阻止病情进展，缓解临床症状，减少复发或延长复发间歇期；晚期采取对症和支持疗法，预防各种并发症，尽量保存神经功能。减轻神经功能障碍带来的痛苦。
1．激素治疗 促皮质素及皮质类固醇 是治疗MS急性发作和复发的主要药物，具有抗炎及免疫调节作用，缩短急性期和复发期病程。多主张大剂量短程疗法，临床常用药物是：①甲泼尼龙：显效较快，作用持久，副作用较小，近年来有取代其他类固醇制剂的趋势；成年人中至重症复发者可用1000mg/d加于5%葡萄糖500ml静脉滴注，3～4h滴完，连用3～5d为1个疗程；继之以泼尼松60mg/d口服，12d后逐渐减量至停药。②ACTH：以80U/d开始，静脉注射或肌内注射1周；依次减为40U/d，4d；20U/d，4d；10U/d，3d。③泼尼松：80mg/d口服1周。依次减为60mg/d，5d；40mg/d，5d。然后每5d减10mg，4～6周为1个疗程。④地塞米松：30～40mg加入生理盐水50m1静脉缓慢推注，5min内注完，短时间内使血药浓度达峰，1～2次可望控制急性发作；但应注意该药副作用较大，半衰期较长，对水、电解质代谢影响较大，为避免复发可在第1、3、5、8和15天注射5次；也可用地塞米松20mg加甲氨蝶呤10mg鞘内注射，对急性发作及重症者效果尤佳，可于1周后再行第2次注射。
2．免疫抑制药 对于伴有严重溃疡病、高血压和糖尿病，不能应用肾上腺皮质激素的病人，以及经正规激素治疗1个月症状仍无改善的病人，均应改用或加用免疫抑制药。通常环磷酰胺（CTX）200mg/d，口服或静脉注射；硫唑嘌呤（AZP）100mg/d，口服。环孢素是强力免疫抑制药，剂量应在2．5mg/（kg·d）内，5mg/（kg·d）以上易发生肾中毒，需监测血清肌酐水平，为减少毒性可分2～3次口服，因该药价格昂贵，临床上尚未能普遍应用。
3．抗菌药物的应用 在应用大剂量肾上腺糖皮质激素或环磷酰胺等免疫抑制的同时，应使用足量、有效的抗菌药物，以防治各种感染性疾病。一般主张每日静脉滴注青霉素400万～800万U或头孢唑啉钠4．0～6．0g。
4．大剂量丙种球蛋白 大剂量静脉注射丙种球蛋白可起到免疫抑制作用。免疫球蛋白G 0．1～0．4g/kg，连用5～7d。可根据病情需要每月加强治疗1次，用量为0．4g/（kg·d），可连续3～6个月。
5．干扰素疗法 干扰素具有较强的抗病毒作用，可增强MS患者免疫细胞的抑制功能。
6．对症治疗 对伴有痛性痉挛的患者可给予卡马西平0．2g，每日2次口服；对精神抑郁者可给予三环类抗抑郁药（如阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明等）或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs，如百忧解、赛乐特等）；对痉挛性瘫痪者可口服巴氯芬10mg，3/d；对尿频、尿急者可给予普鲁本辛口服。严重姿势性震颤可用异烟肼每日300mg口服，每周增加300mg，直至每日量1200mg；每日并用吡哆醇100mg，可获改善，但机制不清；少数病例用卡马西平或氯硝西泮也有效。
7．其他治疗方法 血浆交换疗法、紫外线照射充氧自血回输疗法、胸腺和脾脏放射线照射疗法、胸导管引流术亦可用于治疗多发性硬化。此外，应保持病人的运动功能，避免劳累、感染、创伤等诱因，以减少多发性硬化的复发也十分重要。
【预后】 绝大多数MS患者预后较好，存活期可长达25年；少数于病后数月或数年内死亡；极少数急性型（约1/20）患者病情进展迅猛，于病后数周死亡；1/4的病人很少进展。急性、亚急性起病者进展慢，预后好；单一症状较多发症状易缓解，在单发症状中，复视、球后视神经炎和眩晕又较痉挛性瘫痪、共济失调等预后好。
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