脑桥中央髓鞘溶解症

【流行病学】　脑桥中央髓鞘溶解症（central pontine myelinolysis，CPM）偶发于各年龄组，男女比例均等，其发病的共同特点为在严重疾病及营养不良基础上发生，半数以上有长期酗酒史，伴Wernicke脑病、多发性神经病等，也可发生在肝、肾衰竭、癌症晚期恶病质、大面积烧伤、创伤及大手术后、出血坏死性胰腺炎、严重感染及败血症、AIDS晚期及其他严重脱水、电解质紊乱的情况。发病率在0．25%左右。

【病因】　半数病例系酒精中毒晚期，也可见于肾衰竭透析治疗后、肝衰竭、肝移植后、淋巴瘤及癌症晚期、营养不良、败血症、急性出血性胰腺炎、严重烧伤等。临床过快纠正低钠血症，给脱水患者过量补液均可导致该病发生；低钠血症时脑组织处于低渗状态，快速补充高渗盐水可使血浆渗透压迅速升高进而造成脑组织脱水，血脑屏障遭到破坏，有害物质透过血脑屏障而使髓鞘脱失。

【病理变化】　CPM具有特征性病理特点，即脑桥基底部呈对称性分布的神经纤维脱髓鞘，神经细胞和轴索相对完好，可见吞噬细胞和星形细胞反应，但无少突胶质细胞，亦缺乏明显的炎症反应。病灶边界清楚，可数毫米或波及整个脑桥基底部，背盖部也可受累。病变组织间可夹有小岛状正常组织，脑桥外髓鞘溶解可见于小脑、基底节、海马、额、顶叶皮质及皮质下，偶尔可侵犯延髓上端，但很少波及脊髓。

【临床表现】

1．CPM为散发，男女及任何年龄均可发生，已有许多儿童病例报道。

2．其显著特点是常伴发于严重疾病，常在原发病的基础上突然发生四肢弛缓性瘫，咀嚼、吞咽及言语障碍，眼震、眼球协同运动障碍；可呈缄默及完全或不完全性闭锁综合征；多数CPM患者预后极差，死亡率极高，可于数日或数周内死亡，少数存活者遗留痉挛性四肢瘫等严重神经功能障碍，偶有完全康复的患者。

（1）认知功能障碍：虽然典型的CPM表现为闭锁综合征，但实际上，几乎每例患者在急性期均存在认知功能障碍，甚至意识障碍，轻者仅为注意力、短时记忆力、记忆力保存能力下降及学习能力降低，重者可逐渐出现意识模糊、嗜睡甚至昏迷，部分严重感染者可有谵妄。意识障碍多为CPM的最早症状，也可在其他症状出现后不久逐渐显现。当原发疾病稳定，脑干等其他症状减退后，意识障碍也可逐渐好转，但认知功能障碍可保持较长，甚至终生遗留。目前认为，认知功能障碍除了因为原发疾病如韦尼克脑病、肝衰竭、肾衰竭、严重水电解质紊乱对中枢神经系统的损害外，更多是由于脑桥外髓鞘溶解累及皮质及皮质下的表现，由于CPM很少侵犯脑桥被盖部，故上行网状激活系统常不被累及。

（2）脑干症状：约1/3的患者可表现脑干损害症状，常为构音障碍、吞咽困难、咽反射亢进及舌不能外伸等球麻痹表现，少数可因双眼协同运动障碍而出现复视，还可有咀嚼无力及眼球震颤，由于大多数脑神经核团位于脑桥被盖部，较少受累，故瞳孔反射、角膜反射、面部感觉运动均被保留，偶见脑桥外病灶累及运动皮质而出现中枢性面瘫等表现。

（3）肢体瘫痪：肢体瘫痪的发生率较高，可累及双上肢及下肢，多数是四肢弛缓性瘫痪，腱反射降低，病理反射阳性，少数由于病灶累及运动皮质或传导束，从而出现四肢痉挛性瘫痪，腱反射亢进。一般而言，肢体瘫痪常发生在假性球麻痹之后，上肢症状较下肢出现早，这是由于在脑桥基底部，皮质-延髓束的位置靠近正中线，最早被波及，而皮质脊髓束中支配下肢的纤维最靠外，最后被波及，重者常表现为闭锁综合征。

（4）锥体外系症状：在MRI、CT检查及尸检中，可发现约半数CPM患者有小脑损害，多为小脑蚓部、齿状核及绒球小结叶萎缩，其中许多患者是与伴发的韦尼克（Wernicke）脑病有关。部分还可出现基底节病变，急性期由于意识障碍、四肢瘫痪，故锥体外系症状并不明显，但起病几周后，患者常可出现小脑性共济失调、肌张力不全或类帕金森症候群，约半年后症状可基本消失，曾有报道仅有额叶皮质及深层髓鞘损伤而遗留平衡和步态异常。

（5）无症状性CPM：可见于有长期饮酒史患者，意识清楚，可表现为眼球震颤及小脑性共济失调步态等慢性酒精中毒症状，无锥体束征及脑神经损害表现，血清电解质无异常，听觉、运动诱发电位均正常，但MRI可见脑桥典型病灶，可累及大部分脑桥基底部，这些患者常在偶然的MRI检查及尸检中才被发现。

（6）低血压：除接受肾移植的患者外，几乎所有的CPM患者均会发生低血压，直立时血压更低，即使既往有高血压病史者或在老年患者中，也表现血压偏低。

【辅助检查】

1．脑脊液检查 基本正常，少数患者可出现颅内压轻度升高，蛋白质、细胞数升高等。

2．脑干听觉诱发电位 可表现为Ⅱ波以后不出波，潜伏期异常等脑干受损的特征性改变，脑电图大多正常，少数出现广泛性慢波。

3．CT、MRI 头颅CT、MRI的异常表现对诊断CPM有重要意义，但CT检出病灶的概率很小，MRI是目前最有效的检查方法。典型表现为基底部以中线对称的蝙蝠翅样病灶。MRI可显示对称分布的长T1长T2弛豫。出现临床症状1周内MRI可显示正常，发病后2～3周异常信号显示清楚，几乎占除周边外的整个脑桥。必须注意，MRI及CT阴性均不能完全排除CPM：①较小病灶不能完全反映出来；②MRI的特征性表现在起病后10d才最明显；③约几周后，病情缓解，MRI改变可完全消失。此外，需与梗死和肿瘤鉴别，CPM无显著占位效应，病灶的对称分布也不符合血管分布的特征。

【诊断】　患者在严重的疾病基础上几天内出现意识障碍、假性球麻痹、弛缓性四肢瘫痪及闭锁综合征，可临床诊断CPM，用MRI及CT检查有助于确诊。

【鉴别诊断】

1．急性基底动脉梗死 CPM应与急性基底动脉梗死鉴别，后者病情发展更快，病变范围更大，除脑桥外还可波及中脑、丘脑及延髓，其锥体束征常不对称，由于更多地累及脑桥被盖部结构，故可出现多数脑神经损伤。

2．多发性硬化 常有反复缓解及复发的病史，多部位损伤表现，很少单独累及脑桥基底部。

【治疗】

1．本病应以预防为主，在严重器官功能衰竭、创伤、手术等情况下，应注意保持水、电解质紊乱，当出现低钠血症时，应按常规补钠，最初24h内应＜12mmol，最初48h内＜21mmol，并及时补充各种所需维生素及微量元素，控制因低钠血症所产生的中枢神经症状如性发作、颅内高压、昏迷、呼吸骤停等。

2．目前CPM仍以支持及对症治疗为主，积极处理原发病。纠正低钠血症应采取慢速，不使用高渗盐水，并限制液体入量；急性期给予甘露醇、呋塞米等脱水药治疗脑水肿；早期用大剂量激素冲击疗法有可能抑制本病的发展；也可试用高压氧和血浆置换治疗。

【预后】　多数患者预后极差，于发病后数天或数周内死亡，死亡原因与原发疾病的加重有关。少数存活者遗留痉挛性四肢瘫等严重神经功能障碍，偶有完全康复的患者。

（蒋晓江）