脊髓血管病变

【病因】

1．脊髓缺血性血管病 多由节段性动脉闭塞引起，如远端主动脉粥样硬化、斑块脱落、血栓形成。夹层动脉瘤引起的肋间动脉或腰动脉闭塞，胸腔或脊柱手术，颈椎病，椎管内注射药物，选择性脊髓动脉造影并发症也可导致。此外心肌梗死、心脏停搏引起的灌注压降低也是造成脊髓缺血的原因之一。

2．脊髓出血性血管病 病因有外伤、脊髓血管畸形、血液病、肿瘤继发出血等。

3．脊髓血管畸形 最多见为蔓状静脉畸形和动、静脉畸形。多位于胸腰段脊髓的后方，它可压迫脊髓或出血而引起症状。

【病理变化】

1．脊髓梗死 由于脊髓的大部分血液供应是由2～3支主要的动脉分支所提供，处于这些主要动脉分支供应“分水岭”区域的脊髓节段，即胸2～胸4节段，最易受到缺血的影响。病变早期有脊髓充血、水肿。可以发生在脊髓前部或后部的大片梗死。

2．脊髓动静脉畸形 主要是一些粗大，扭曲的静脉，最常见的部位是胸段脊髓的后侧部。有时在脊髓动静脉畸形的部位上有表皮的血管瘤，动静脉畸形可能小而比较局限，也有大到累及1/2脊髓的畸形，可起到占位性病变的效应，对脊髓组织产生压迫或甚至取而代之；也可能发生破裂，引起局灶性或全面出血。

【临床表现】

1．脊髓缺血性病变 最常见者表现为脊髓前动脉综合征和脊髓后动脉综合征。脊髓短暂缺血发作（TIA）表现为突然截瘫，持续数十分钟或数小时而完全恢复。若脊髓数个节段完全梗死时，则出现根痛、下肢瘫痪、所有感觉丧失和大小便障碍。

（1）脊髓前动脉闭塞引起突然起病的神经根性疼痛，并在数小时至数日内发展至顶峰，出现病变以下的肢体瘫痪；表现为分离性感觉障碍，病损以下痛、温觉缺失而位置震动觉存在。以胸段较为常见。不全性脊前动脉闭塞可出现感觉异常，仅有轻度瘫痪和膀胱直肠功能异常。神经障碍在最初数天内最显著，随着时间的推移可能有部分的缓解。

（2）脊髓后动脉闭塞常因侧支循环良好而出现轻微的神经症状。临床表现为神经根痛、病变以下感觉缺失、共济失调和腱反射消失等，但很少出现膀胱直肠功能障碍。

2．脊髓出血性病变

（1）脊髓蛛网膜下腔出血：发病突然，腰背下肢疼痛，Kernig阳性、脑脊液血性。血液进入脑蛛网膜下腔可引起头痛、颈项强直。

（2）脊髓内出血：发病突然，剧烈背痛，沿神经根放射，然后出现部分或完全性横贯性脊髓损害的体征。由于出血常位于脊髓的中央，腰骶节段皮肤分布区的感觉仍可保留。若脊髓内出血大量而破入蛛网膜下腔时，可有脑膜刺激征和脑脊液血性。

3．脊髓血管畸形 又名脊髓血管瘤，系先天性脊髓血管在发育上的异常或畸形。发病年龄以青年和中年人多见。如脊髓血管畸形无增长或出血，往往无临床症状。脊髓血管畸形出血是其致病的主要原因，在出血后往往出现以下症状：头颈或腰骶部疼痛，间或剧痛，呈刺痛或灼痛样，部位与病变节段吻合；肢体麻木，蚁走感即有蚂蚁在身体表面爬行的感觉；肢体无力，逐渐加重，一侧或双侧肢体的完全或不完全瘫痪；大小便失禁；自发性蛛网膜下腔出血时可出现突然头痛、截瘫、颈项强直，截瘫具有缓解期是其特征性表现。

【辅助检查】　脊髓增强CT、MRI和脊髓动脉数字减影造影（DSA）为本病明确诊断的必要证据。

【诊断与鉴别诊断】　根据典型临床表现，结合脊髓增强CT、MRI、DSA及脑脊液检查诊断不难。

脊髓血管畸形者常因反复发作病史需与椎间盘突出、多发性硬化和脊蛛网膜炎等相鉴别。脊髓TIA者借助每次发作部位固定、症状类似等特点与多发性硬化相鉴别。自身免疫性急性横贯性脊髓炎、脊髓肿瘤或其他占位性病变引起的压迫症，以及脊髓脱髓鞘性疾病都能产生与脊髓梗死相似的征象，必须通过MRI、脊腔造影术（如无MRI设备）或脑脊液检查予以排除。

【治疗】

1．脊髓缺血性病变 与脑缺血性病变治疗相同。

2．脊髓出血性病变 与脑出血相类似。早期主要是对症治疗，保持呼吸道通畅，防止并发症，同时注意病因学检查，以确定进一步的诊治方案。

3．脊髓血管畸形 应视畸形大小和分布范围选择导管介入治疗或手术切除治疗。

4．后遗截瘫者 按脊髓炎恢复期办法进行康复治疗和护理。

【预后】　如能得到早期诊断和治疗，大多数病人可获得较好的疗效。

（刘　娟　徐伦山）