强直性肌营养不良症

【流行病学】　强直性肌营养不良症，又称Steirert-Batten-Gibb综合征，是一组多系统受累的常染色体显性遗传性疾病。国内发病目前无统计学资料。此病在西方为成年人最常见的肌肉营养不良症，年发病率在（1～37）/10万，两性均可罹病，男性稍多见。

【病因】　病因及发病机制目前还不清楚，本病的遗传基因定位于19号染色体长臂（19q13．3）上肌强直蛋白-蛋白激酶基因（myotonin-protein kinase gene）的3′-未翻译部位内有CTG重复序列，最终导致骨骼肌膜、红细胞膜、晶状体膜和血管膜等广泛膜异常。

【病理变化】　全身骨骼肌均可受累。典型肌肉病理表现为细胞核内移，呈链状排列，肌细胞大小不一，呈镶嵌分布；肌细胞坏死和再生并不显著。

【临床表现】

1．骨骼肌 肌肉无力首先出现在脸部、颈部、胸锁乳突肌、手臂肌肉和前胫肌；接着影响到舌咽肌肉而造成讲话不清、吞咽障碍及提眼睑肌造成眼睑下垂，咀嚼肌无力，肩胛部肌肉、股四头肌、前臂肌、尤其是手部肌肉和足部肌肉无力，所以常常末端肌肉较会受到侵犯。除了肌肉无力外，这些病人无疑都伴随肌肉强直现象，肌强直现象常表现出在敲打或电刺激后引起肌肉长期收缩或延迟放松。此种肌肉强直现象常见于手部或舌部。

2．中枢神经病变 强直性肌营养不良症也可造成中枢神经系统病变，临床上不仅可出现个性改变、心智障碍、攻击性行为、智能不足、情绪不稳定等。心智功能检查也可发现注意力、语言流利度、数字记忆力等异常。此外磁共振扫描则常出现白质异常和脑室扩大现象。此种异常现象可发现于50%～70%的患者。此外有些病理报告也可出现皮质病变、视丘异常包括神经元细胞异位。

3．末梢神经病变 此病也可引起末梢神经病变，有40%～50%的病人会表现出神经传导异常，神经传导包括侵犯运动神经和感觉神经。腓肠神经切片检查可见感觉神经纤维的损害，尤其以轴突为主。此种末梢神经病变与年龄、发病时间，罹病时间的长久或疾病的严重度均无明显相关性。

4．其他器官和系统 此疾病不仅侵犯神经系统，也侵犯到其他器官或系统如常见的秃头现象，内分泌异常、皮肤异常和早发型白内障。秃头现象不限于男性，女性也常见。90%可有白内障，尤其在前囊或后囊处见到不正常的混浊。男性病人常造成原发性睪丸萎缩和表现出阳萎或不孕现象，有些病人也出现男性女乳症。女性病人常见月经不规则或产科并发症如早产和产后出血。

【辅助检查】

1．血常规 红细胞较正常少。

2．血清酶谱 CK和LDH等肌酶滴度正常或轻度增高。

3．肌活检 显示轻度非特异性肌源性损害。

4．基因检测 具有特异性，患者染色体1 9ql3．3位点DMPK基因CTG三核昔酸序列异常重复扩增超过100，重复数目与症状严重性相关。

5．肌电图 特殊的强直电位。受累肌肉出现连续高频强直波逐渐衰减，肌电图扬声器发出一种类似俯冲轰炸机或链锯样声音；67%的患者运动单位时限缩短；48%有多相波。

6．影像学 颅骨增厚、蝶鞍较小、可有脑室扩大。

7．心电图 常可发现传导阻滞及心律失常。

【诊断】　中青年起病的特征性肌无力、肌萎缩和肌强直症状，主要累及四肢远端肌、头面部肌和胸锁乳突肌；体检可见肌强直，叩击出现肌球，典型肌强直放电肌电图，以及DNA分析出现异常CTG重复扩增等。

【鉴别诊断】

1．先天性肌强直 通常自出生就存在全身性肌强直，不伴肌无力和肌萎缩，但至儿童早期症状才进展，成年期趋于稳定。肌强直表现与强直性肌营养不良相似，寒冷和静止不动肌肉僵硬可加重，活动可缓解。肌肉假肥大是很突出的征象，全身肌肉肥大貌似运动员，叩击肌肉出现局部凹陷或呈肌球状。有时可出现精神症状如易激动、情绪低落、孤僻、抑郁及强迫观念等。肌电图呈典型肌强直电位。

2．先天性副肌强直 幼年起病，肌强直较轻，无肌萎缩，肌肥大不明显。

【治疗】　本病无有效的治疗方法，主要是对症治疗。

1．肌强直 可用膜系统稳定药治疗，能促进钠泵活动，降低膜内钠离子浓度，提高静息电位，改善肌强直状态；如硫酸奎宁300～400mg、3/d；普鲁卡因胺0．5～1g，4/d；苯妥英钠0．1g，3/d。强直性肌营养不良可以首选苯妥英钠，因其他药物对心脏传导有不良影响。

2．肌无力 尚无治疗方法。

3．肌萎缩 可试用苯丙酸诺龙治疗，加强蛋白合成代谢；近年来用灵芝制剂有一定疗效。

4．康复疗法 对保持肌肉功能有益；成年患者应定时检查心电图和眼病。

【预后】　本病缓慢进展，部分患者因肌肉萎缩和心、肺等并发症而在40岁左右丧失工作能力，常因继发感染或心力衰竭而死亡。