脊髓小脑性共济失调

【流行病学】　脊髓小脑性共济失调（Spinocerebellar ataxia，SCA）患病率为8/10万～12/10万，多呈常染色体显性遗传，也可呈常染色体隐性遗传或X-连锁遗传。根据是否伴眼肌麻痹、锥体外系症状及视网膜色素变性可分为三型：ADCAⅠ、ADCAⅡ、ADCAⅢ。基因型分型至少可以分为14型，SCA发病与种族有关，SCA1-2在意大利、英国多见；SCA3约占SCA的50%，常见于中国、德国及葡萄牙。

【病因】　SCA具有遗传异质性，最具特征性的基因缺陷是扩增的CAG三核苷酸重复编码多聚谷氨酰胺通道；其他类型突变包括CTG三核苷酸（SCA8）和ATTCT五核苷酸（SCA10）重复序列扩增，在许多病例中这种扩增片段的大小与疾病严重性有关，且发病年龄越小，病情越重。SCAs基因突变改变蛋白的性质，使之无法被正常加工，异常加工的片段与一种参与非溶酶体降解的缺陷蛋白泛素结合，共同以蛋白酶体的复合体形式转运至核内，推测这种核内蛋白聚集可影响细胞核的功能。病例扩增的多聚谷氨酰胺链对神经细胞产生毒性作用，引起细胞凋亡，并引起神经细胞胞质内和（或）核内蛋白沉积、包涵体形成。

【病理变化】　主要是小脑、脑干和脊髓变性和萎缩。

肉眼可见：小脑半球和蚓部萎缩，小脑重量减轻；脑干萎缩变小，以脑桥及下橄榄核萎缩明显；脊髓的颈段和上胸段萎缩明显。

镜下可见：小脑皮质Purkinje细胞、颗粒细胞脱失，齿状核细胞也受累。橄榄核细胞、舌下神经核细胞变性脱失。脊髓Clarke柱细胞脱失，脊髓前角细胞也受累。

各亚型也有其特点：SCA1主要是小脑、脑干的神经元丢失，脊髓小脑和后索受损，很少累及黑质、基底节及脊髓前角细胞；SCA2以下橄榄核、脑桥、小脑损害为重；SCA3主要损害脑桥和脊髓小脑束；SCA7的特征是视网膜神经细胞变性。

【临床表现】　SCA是一种高度遗传异质性疾病，各亚型症状相似，症状相互重叠。但遗传早现现象是SCA的典型现象，表现为一家系发病年龄逐代提前，症状逐渐加重。

1．共同症状及体征 大多中年起病，少数可于儿童期或老年期起病，男女无差别，缓慢起病，逐渐进展。首发症状多为下肢共济失调，表现为行走不稳、步态蹒跚、动作笨拙、辨距不良、突然跌倒、构音障碍、意向性震颤、眼球震颤、眼肌麻痹、慢眼活动、腱反射活跃、亢进、巴宾斯基征阳性、痉挛状态、音叉振动觉及本体觉丧失等。

2．各亚型各自的特点 SCA1眼肌麻痹，上视不能较明显；SCA2可见周围神经病变，上肢腱反射减弱或消失，肢体无力，眼球慢扫视运动较明显；SCA3肌萎缩、面肌及舌肌纤颤、眼睑退缩形成凸眼；SCA5病情进展非常缓慢，症状也较轻；SCA6早期大腿肌肉痉挛、下肢震颤、复视和位置性眩晕；SCA7视力减退或丧失、视网膜色素变性，心脏损害也较为突出。SCA8常有发音困难；SCA10纯小脑征和癫发作。

【辅助检查】

1．头部CT或MRI可发现小脑萎缩和（或）脑干萎缩。

2．SPECT提示某些SCA有局部脑缺血改变，如小脑、枕叶及颞叶区域。

3．脑干诱发电位可异常。

4．肌电图显示周围神经损害。

5．脑脊液检查正常。

6．有条件者可行PCR分析，用外周血白细胞检测相应基因CAG扩增，证明SCA的基因缺陷。

【诊断】　根据阳性家族史，共济失调、构音障碍、锥体束征等典型症状，以及伴眼肌麻痹、锥体外系及视网膜色素变性等表现，病情逐渐进展，结合头部CT或MRI显示小脑和（或）脑干萎缩，排除其他累及小脑和脑干的变性疾病即可诊断。可用PCR法准确判定亚型及CAG扩增次数，进行基因诊断。

【治疗】　本病尚无特殊治疗，主要是对症和支持疗法。

1．药物治疗 左旋多巴可缓解强直等锥体外系症状；毒扁豆碱或胞二胆碱促进乙酰胆碱合成；氯苯胺丁酸可减轻痉挛；金刚烷胺可改善共济失调；共济失调伴肌阵挛首选氯硝西泮；ATP、辅酶A、肌苷和B族维生素等神经营养剂可试用。

2．手术治疗 可行视丘毁损术。

3．康复训练、物理治疗及辅助行走器械 可能有效。