肿瘤疼痛的诊断

疼痛是一种主观体验，是机体受到伤害性刺激所引起的一种不愉快的感受和情感体验。是一种复杂的生理、心理活动。因此，疼痛的诊断目前尚不能用一种仪器或设备提供一个确切的数据来进行诊断。对于肿瘤疼痛的诊断，现阶段仍然靠医师根据患者的主诉、详细的询问病情及病史、肿瘤患者的临床表现和肿瘤的实验室及辅助检查、疼痛的临床评估等多个方面进行综合诊断。

一、主　诉

主诉是患者到医院就诊时自己描述身体存在的不适，并对疼痛的部位、性质及疼痛的程度用自己的方法进行描述的过程。通过患者的主诉，可以从中了解到患者最主要的痛苦，最明显的症状、体征，并能初步反映疾病的部位、程度以及病情的轻重缓急，常对疾病的诊断提供非常重要的线索。

二、详细询问

询问是临床医师根据患者的主诉，有目的的了解疾病诊断和治疗有关的内容。对于疼痛患者，在询问过程中应重点了解疼痛的部位、性质、程度，是否存在放散痛，疼痛是持续还是间歇，是逐渐加重还是逐渐缓解，疼痛发作时间、间歇的时间，疼痛发生与缓解的诱因，疼痛的性质与程度，影响疼痛加重与减轻的因素等。在询问过程中应注意以下几个方面。

1．注意疼痛的部位　患者主诉疼痛的部位，多数能反映病变的部位。但在临床上也常有许多疾病的疼痛具有放散性，往往表现在远离病变器官的某些体表部位，所以疼痛的部位不一定是病变器官的体表投影。如心肌梗死时，疼痛可放散到左臂甚至达到指尖、左颈、下颌至舌部。右下肺炎时当波及胸膜，疼痛常可放射至右上腹。肾结石时，其疼痛往往向同侧大腿放散。因此在临床上，不能完全根据疼痛的部位进行诊断，还要结合患者的其他症状、体征及辅助检查等多方面的综合因素进行诊断。

2．注意疼痛的程度　疼痛的程度，是患者自我体验的主观反应，往往与疾病的轻重不相一致。在临床上常发现有疼痛，但不一定有损伤存在，但也有时有损伤存在而无疼痛表现，所以疼痛强度与损伤的程度并不存在完全对等的关系，疼痛与损伤之间的联系具有高度的可变性。一般而言，疼痛越重，越剧烈而疾病就越急越重。

3．注意疼痛的性质　疼痛的性质也是由患者的主观描述而决定的，受患者的表达方式和个人的感受力不同而不同。临床上常见的有刺痛、刀割样疼痛、烧灼样痛、胀痛、绞痛、钝痛、隐痛、跳痛、闷痛等多种表达方式。不同的疾病引起的疼痛也不相同，如空腔脏器穿孔，可发生突然刀割样疼痛；急性空腔脏器阻塞或扭转可发生阵发性绞痛；肿瘤引起的疼痛常为慢性疼痛且逐渐加重。

4．注意疼痛的变化　不同疾病引起的疼痛的变化也存在很大差异，如疼痛起病急缓，持续时间长短，是阵发性还是持续性，是逐渐加重还是能自行缓解等。临床上常见的肠绞痛为骤然发病，阵发性加重；胆道蛔虫引起的疼痛也可突然发作，呈阵发性上腹部钻顶样疼痛；而消化性溃疡引起的疼痛多起病较缓，持续数日或数周，疼痛常在饥饿时发作，进食后缓解；而肿瘤疼痛多为慢性疼痛，逐渐加重，一般情况下疼痛不会自行缓解。

5．注意疼痛诱发和缓解的因素　疼痛是多种因素相互作用的结果，因此，疼痛的发生与缓解也受多种因素的影响。了解诱发或缓解疼痛的因素，常有助于疼痛性疾病的诊断。如劳累常诱发冠心病患者的心绞痛；高脂饮食常诱发胆囊炎发作而产生腹痛；暴饮暴食常是急性胰腺炎的诱发因素。心绞痛的患者在休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解。动脉粥样硬化或血栓闭塞性脉管炎可引起间歇性跛行使病人时走时歇。疼痛可因咳嗽、喷嚏和牵拉肢体而出现或加剧者，提示起源于脊神经根受刺激等。

三、必要的辅助查检和实验室检查

在经过患者主诉和详细问诊及体格检查后，临床医师对患者的疾病有了初步的了解，为了进一步明确疼痛的来源，找出病灶所在，临床上可根据患者的具体情况进行必要的辅助检查和实验室检查，如X线检查、超声检查、CT检查、磁共振成像（MRI）检查、放射性核素检查、内镜检查、细胞学检查、病理学检查等。

四、疼痛的评估

疼痛是一种主观感受，来自于病人自身对于伤害性刺激的反应，目前仍然没有一种仪器能够准确的测量患者疼痛的程度、性质。这也是当今世界影响疼痛诊断、治疗最关键的问题。

目前对于疼痛的诊断，主要依赖于病人的反应。大量的研究证明，当组织受到损伤时，病人可以产生疼痛，但科学家们也发现，组织损伤的程度与病人反应的疼痛常常是不相符合的，特别是癌症疼痛会因心理因素的参与而使疼痛变得更加复杂。疼痛也会受到恐惧、抑郁、焦虑、文化背景、宗教信仰、经济社会地位、职业道德、人际关系等诸多因素的影响。因此，在疼痛的评估过程中，不能用单一的方法作出结论。评估量表在临床上对于疼痛的诊断是很有帮助的，评估量表是由病人或最了解病人的身边人来完成的（如NRS评估量表，见图2－1），但在使用评估量表对疼痛进行诊断时，应注意以下几个方面。

1．病人及家属方面　肿瘤疼痛对于病人来说是非常痛苦的事，除了疾病本身带来的痛苦，也有来自周围人群带来的精神压力。因为疼痛在病人看来是病情恶化的表现，有的病人为了逃避而选择坚持，不愿把内心的痛苦和疼痛的折磨让更多的人分担，当然也包括医护人员，这种心理状态，影响了疼痛的评估和治疗。也有些病人由于缺乏相关的疼痛方面的知识，对疼痛的描述、报告，对医护人员的询问不能用恰当的方式来表达。更有些病人听说使用镇痛药物会“成瘾”，宁愿自己受疼痛的折磨，也不愿向医护人员倾诉。还有这样一小部分病人，认为疼痛是恶性肿瘤不可避免的疾病过程，只要得了这个病，就得受到疼痛的折磨等。病人的这些想法不仅影响了医护人员对疼痛的正确评估，更重要的是影响医护人员对疼痛治疗方案的制订，这也是目前肿瘤病人疼痛得不到有效缓解的主要原因所在。

2．医护人员方面　据有关资料表明，约有70%以上的病例疼痛存在着评估不足的问题。这些评估不足除了来自病人方面外，另一个主要原因就是医护人员缺乏对疼痛知识的学习，不能正确掌握对疼痛评估的方法和技能。同时也缺乏对病人的教育和引导，缺乏与病人沟通的能力。也有一小部分医护人员对疼痛的评估缺乏足够的认识和重视，对疼痛治疗过程中不能动态掌握疼痛的变化及治疗效果，缺乏疼痛治疗完整的评估记录，使治疗方案的制订—实施—修定不能系统有效地进行。这也是目前影响肿瘤患者疼痛缓解的另一个主要原因所在。

3．疾病方面　不同的肿瘤，所引起的疼痛有着很大的差异，而同一种肿瘤在不同的患者对疼痛的反应也不相同，因为疼痛是一种主观感受，对疼痛的评估缺乏客观的指标和精确的测量方法。由于恶性肿瘤患者的疼痛，同时伴有不同的心理反应，有的患者表现得比较平淡，而有的患者表现的极度恐惧、焦虑，也有的病程比较长的患者则出现抑郁症状，还有为数不多的患者因为精神、社会、心理甚至经济等方面的压力较大，难以承受而产生了自杀倾向，另有一部分患者由于各种压力的共同作用，或由于疾病及治疗措施如药物、电解质紊乱、重要器官功能衰竭、器质性幻觉、器质性情感障碍、器质性焦虑、器质性人格障碍等改变，致使其对疼痛的认识和报告受到严重的影响，也因此严重地影响了疼痛的评估和疼痛治疗方案的制订。

总之，肿瘤疼痛的诊断是受多种因素的影响，目前又没有一种仪器和设备进行精确的测量对疼痛进行定性、定量，也没有一种可靠的评估手段能够准确地掌握疼痛的部位、性质及程度，这就需要临床医护人员具备高度的责任心、同情心，丰富的理论知识和临床疼痛评估、治疗的经验，对疼痛进行准确的综合评估，才能对肿瘤疼痛做出一个比较切合实际的诊断，为疼痛的治疗提供相对准确的依据。