疼痛患者的营养管理

肿瘤患者在治疗过程中，经过化学治疗、放射治疗、介入治疗、镇痛治疗等，使身体受到极大的创伤，加之这些治疗均能引起胃肠道功能紊乱、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等，造成患者的体能消耗过度，而营养摄入不足。肌蛋白缺乏又进一步导致厌食、味觉及嗅觉的改变，使食物的摄取更加受阻，加重营养的缺乏，疼痛又能使患者食欲下降、消化、吸收功能受阻，因而使患者迅速衰竭而出现恶病质。因此，加强肿瘤疼痛患者营养的管理，可以增进饮食，为机体提供必要的营养支持，补充机体过多的消耗，以维持正氮平衡，从而提高机体的免疫力，增强与疾病抗争的信心与勇气。

一、增进饮食

肿瘤患者普遍存在食欲下降的现象，有的甚至是不思饮食。究其原因，专家分析指出，肿瘤或单核细胞释放的恶病质因子对下丘脑喂养中枢产生抑制作用而引起厌食；肿瘤细胞在生长过程中需要动员宿主大量的成糖氨基酸（丙氨酸、甘氨酸、苏氨酸及谷氨酰胺等）用于糖原异生，使胰高血糖素和胰岛素分泌反射性增加，也可引起厌食；中枢系统的5－羟色胺代谢异常或血浆中5－羟色胺增高均是厌食的原因。当然引起厌食的原因不止这些，因为肿瘤造成人体的代谢紊乱，多种因素都可造成食欲下降。加之肿瘤患者在诊断、治疗过程中的不良刺激、不良的情绪反应等都可加重这一症状。因此增进饮食，对肿瘤疼痛的患者显得尤为重要。

增进饮食，对患者来说也是一个复杂的工程。除了积极治疗原发病外，就是饮食的调配。肿瘤患者，由于过多的体质消耗，饮食的原则应是高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、丰富的维生素和微量元素，以维持机体正常代谢所必需的营养。但因肿瘤的发病部位不同，对饮食的要求也有很大差异，如肝肿瘤患者要求高热量、高蛋白、低脂肪、丰富的维生素；呼吸系统肿瘤则要求高蛋白、高热量、丰富的维生素和微量元素、适量脂肪；肾肿瘤要求高热量、高维生素、适量脂肪，蛋白质的入量应根据肾功能情况而决定，同时还要根据尿液的pH调整食物的酸碱性等。但总的原则，是要根据个体需要及个人爱好，给予营养丰富、清淡、易消化、无刺激性的食物。对于有恶心、呕吐的患者应注意少食多餐，且食物要新鲜，色、香、味、形俱全。对便秘的患者应鼓励多食五谷类食物及新鲜的含纤维素丰富的绿叶蔬菜，如芹菜、油菜、菠菜、雪里蕻、大白菜、韭菜等，香蕉、西瓜、苹果、蜂蜜、红薯等被认为对防治便秘有良好的作用，可适当增加摄入量。对腹泻的患者，食物中可增加板栗、薏苡仁、白扁豆、山楂、芋头等的摄入量。总之要根据不同的个体，搭配不同的餐饮标准，目的是增进饮食，保证营养均衡，又不违背饮食原则，以提高机体抵抗力。

二、选择健康食品，保证营养素的供给

肿瘤的发生与饮食有密切的关系。不健康的饮食会诱发或加重肿瘤患者的症状。据专家分析，食物中存在的亚硝基类化合物以及真菌毒素是诱发肿瘤的高危因素。亚硝基化合物主要存在于腌制的肉类、鱼类以及在食物加工过程中的防腐剂、调味品及辅料中。不新鲜的蔬菜、腌制的酸菜、泡菜、过夜的熟菜等食物中也含有大量的亚硝基化合物，焦糊的肉、鱼类及火锅低料中这些物质更加丰富。在储存的蔬菜、水果中，可存在高浓度的亚硝酸，食用色素中存在的二甲氨基偶氮苯，香料、调味剂中的香精素等这些物质被认为与肝癌、胆管癌、膀胱癌、肺癌、网状细胞肉瘤、皮肤癌、白血病等有密切的关系。真菌毒素中以黄曲霉毒素致癌作用最强。黄曲霉毒素主要存在于霉变的花生、玉米、麦、米、高粱、大豆以及生牙的花生、马铃薯中。烟熏、炙烤及高温烹煮食物时，由于蛋白质热解，特别是在烧焦的鱼、肉、糖中可产生具有致突变和致癌的多环有机物，如多环芳烃、杂环胺等，连续和反复加热的食用油中，也会产生促癌物质。

因此，在选择食物时，应避开上述不健康的、与肿瘤发生有关联的食物。同时还要注意在食物营养素的搭配过程中也存在不健康的因素。如食物中热量过高，纤维素过少，特别是脂肪摄入过高，可增加患乳腺癌、结肠癌、前列腺癌的风险。据有关动物实验表明，高脂肪膳食又缺乏胆碱、叶酸、维生素B1及甲硫胺酸时，可增强化学致癌物的致癌性。另据调查，长期摄入粗糙的食物、长期铁质缺乏及营养不足是食管癌、胃癌的高危因素。长期缺碘或碘过量均与甲状腺癌的发生有一定关系。

（一）中国营养学会膳食指南

为了减少不健康食品的摄入，减少肿瘤的诱发因素，合理膳食结构，我们都要积极响应中国营养学会公布的8条膳食指南。

1．食物多样，以谷物为主。多种食品应包括谷物与薯类、动物性食品、豆类及其制品，蔬菜与水果及纯热量食品等五大类。

2．多吃蔬菜、水果与薯类，维护心血管健康，增强抗病能力，预防癌症。

3．每天吃奶类、豆类及其制品。我国膳食中钙普遍缺乏，仅为推荐量的1／2。而奶类食品含钙量高，并与豆类食品一样，是优良的蛋白质来源。

4．经常吃适量的鱼、禽、蛋、精肉，少吃肥肉与荤油。动物性蛋白的氨基酸组成全面，赖氨酸含量高，而鱼类的不饱和脂肪酸有降血脂，防血栓形成作用。

5．膳食与体力活动平衡，保持适当的体重，早、中、晚餐的供热量分别为30%、40%、30%为宜。

6．吃清淡少盐的膳食。我国居民的平均食盐量约为每日15g，是世界卫生组织建议值的2倍以上，故应减少食盐量的摄入。

7．饮酒应节制。

8．吃卫生、不变质的食品，包括选购符合卫生标准的食品，尤其是绿色食品。

（二）抗癌食品

抗癌食品这一名称，在时下非常被青睐，究竟哪些食品具有抗癌作用，目前还没有一个确切的定论，但目前被认为具有抗癌作用的食品确不少，我们也可尝试一番。

1．粗粮　如玉米、荞麦、莜麦、糙米、小米等含有人体所需的维生素、纤维素、微量元素，易被人体吸收，并含有抑癌增殖成分。多食之，可加速肠部蠕动，促进肠道内致癌因子的排除，降低胆固醇。

2．蔬菜　如甘薯、芦笋、花椰菜、卷心菜、菜花、欧芹、茄子、菜椒、胡萝卜、金花菜、苤蓝、芥菜、番茄、大葱、大蒜、黄瓜、大白菜、韭菜、牛蒡子、茭白、菠菜、香菜、香椿、菌菇类、莴苣、白萝卜、洋葱、生姜等。这些蔬菜中因为富含维生素A、维生素B、维生素C等多种维生素及蔗糖、葡萄糖、淀粉和钙、铁、磷等无机元素，被认为是抵抗癌症的理想食品。

3．水果　如猕猴桃、山楂、刺梨、橘子、草莓、葡萄、樱桃、苹果、芒果、杏、柿子、木瓜、西瓜、奇异果等因富含维生素、微量元素及排毒物质，被认为有利于抑制和消灭血液中加速癌变的物质，而发挥抗癌作用。

4．其他　如豆类及其豆制品、核桃、酸奶、莲子、昆布（海带）、紫菜、绿茶、松茸、云芝、灵芝、黑木耳、银耳等，被认为具有抗癌、抑癌作用。

除此之外，还应注意选用具有特殊作用的食物，如具有止痛作用的食物有鲎、田螺、蟹、鲫鱼、鹌鹑、猕猴桃、茄子、桃、核桃、山慈菇、黄瓜、佛手、金橘、橘饼、杨梅等。具有止血作用的食物有食贝、海龟、牡蛎、海蜇、海参、乌贼、芥菜、蓟菜、柿饼、橘子、乌梅等。具有退黄疸作用的有鲎、鲤鱼、泥鳅、蟹、蛤蜊、田螺、甘薯、茭白、荸荠、金针菜等。具有利尿作用的有白茅根、甘蔗、绿豆、赤小豆、西瓜、冬瓜等。这些食物合理食用有利于增加治疗效果，又能增加营养，且安全经济。

三、选择肠内营养

肠内营养（enteral nurtritionl，EN）是指经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。主要适应于吞咽和咀嚼困难，口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收能力；意识障碍和昏迷，无进食能力；严重胃、十二指肠损伤；十二指肠瘘；胃、食管癌症晚期合并梗阻；大手术后的营养支持；肝、肾衰竭及中枢神经功能紊乱；放射治疗、化学治疗及辅助治疗的患者。

禁忌证为肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻、休克以及吸收功能不良的患者应禁忌行肠内营养支持。

（一）肠内营养制品分类

肠内营养制品主要有4大类：要素膳、非要素膳、组件膳及特殊膳。

1．要素膳　是由单纯氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素组成的混合物。其特点是营养全面，成分明确，不含乳糖，无需消化即可被直接或接近直接吸收、利用。主要适用于消化吸收较弱的晚期癌痛患者。

2．非要素膳　是以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，可分为匀浆膳和整蛋白为氮源的非要素膳。其特点是渗透压接近等渗，口感较好，适应于胃肠功能较好的患者。

3．组件膳又称不完全膳食　仅以某种或某类营养为主，如蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件。特点是可根据不同的个体需要给予。主要适应于应用完全膳在个体差异中的不足部分的弥补。

4．特殊膳　是指专为某种特殊疾病的人群所配制的饮食，如肝、肾衰竭患者使用的膳食及用于某种酶缺乏而引起的某些疾病的膳食。

（二）肠内营养的给予方式

肠内营养的给予方式，主要有经口、鼻胃管和螺旋形鼻肠营养管、鼻十二指肠或鼻空肠营养管、胃造口营养管、用空肠造口营养管等。给予时应遵循能口服则不鼻饲，能鼻饲者不胃造口，能胃造口者则不用空肠造口的给予原则。

在给予方式的选择上，首先给予患者全面的胃肠道功能评估，能经口给予者，应鼓励患者经口摄入，对于不能经口摄入者，应选择鼻胃管或鼻肠管给予。再根据患者的个体需要选择注射器推注，间歇性重力滴注、连续滴注等不同方式。注射器推注给予一般每4～6小时1次，每次200～400ml。此法因易引起恶心、呕吐、腹泻、腹胀或误吸，在临床上应用较少。间歇性重力滴注，一般每次配制250～500ml，以450ml／h的速度滴入，每4～6小时1次。连续滴注可通过重力或营养输入泵12～24h输注，多用于危重、大手术及肠造口的患者。

在实行EN时，护士必须熟悉各种给予方式及掌握操作技术。在给予营养液前一定要仔细检查鼻管的开口端所处的位置，如胃内、十二指肠内、空肠内等。给予的营养液应从低浓度小剂量开始，使胃肠道适应后再按要求逐渐递增，如能量的密度从2．09kJ／ml起，逐渐增至4．1kJ／ml，或遵医嘱。给予的量应从250～500ml／d开始，5～7d逐渐达到1 400～1 800ml／d。速度应从20ml／h起，逐步加速达100～120ml／h时，可维持给予速度，输注量及浓度交错递增有益于患者的耐受。但调整用量及浓度、速度时，应认真观察患者的反应，若有不适，应暂停调整，直至患者适应。营养液的温度一般掌握在37～39℃，过冷、过热都会对患者造成不良刺激，特别是温度过低，易引起肠痉挛，而出现腹痛、腹泻等症状。

使用鼻饲管时，一定要妥善固定，在主要部位做好标记，如外口处标记置管时间，在进入体内处标记长度等。在每次给予前要检查管道是否通畅，有无阻塞、半阻塞现象，并注意管的开口端是否在相应的位置。注入营养液和药物前及注入后均需用20～30ml温开水冲洗管道。若连续滴入者应每4小时冲洗1次。详细记录给予营养液的种类、时间及量，观察患者的反应，注意有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等现象，并注意记录，必要时及时报告医师。

采用EN者，应准确记录24h出入量，严密监测水、电解质变化，注意观察糖代谢状况，每日测血糖1次、测尿糖2～3次，以保证营养均衡。

四、选择肠外营养

肠外营养（parenteral nutrition，PN）是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。主要适应于不能经肠道摄取营养的患者，为了维持正常代谢所采取的营养补充途径。

全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）是指当患者禁食时所需的营养素均需经静脉途径提供。TPN是利用周围静脉或中心静脉置管输入营养液的一项复杂的治疗方法。

（一）全胃肠外营养给予方式

营养液的给予方式通常有两种形式：持续输入和循环输入。

1．持续输入是指将一天的营养液在24h内均匀的输入体内。其优点是各种营养物质同时等量输入，对机体氮源、能源及其他营养物质的供应处于持续均匀状态，胰岛素分泌较稳定，血糖值也不会因输入量不均衡而出现波动。持续输注法适应于开始接受TPN治疗的患者及全天营养液需求量大于3 500ml的患者。

2．循环输入法是指营养液在一天中的某段时间内（12～18h）输入。由于持续输入法血清胰岛素持续处于高水平状态，阻止了脂肪分解，促进了脂肪合成，并使葡萄糖以糖原形式储入肝脏，因此常出现脂肪肝或肝毒性反应。循环输入法适用于已稳定的接受持续TPN以及需长期行TPN支持治疗的患者。

（二）肠外营养的营养液的管理

肠外营养的营养液主要由糖类、氨基酸、脂肪、电解质、微量元素、维生素及水按一定比例混合而成。配制后的营养液应保存在4℃冰箱内，24～48h用完。如室温超过25℃时，脂肪乳剂应从另一静脉通道输入，避免脂肪乳破坏。在输注全营养混合液的过程中应遵循按时按量均衡的原则，过快易引起并发症，过慢不能将一日量全部输入而达不到治疗目的。但应注意开始治疗时速度应慢，约100ml／h，2～3h后可调至150～200ml／h，控制输注速度。

（三）肠外营养的观察及护理

在整个治疗过程中，应加强观察，一旦发现患者尿量突然增多，神志改变时，应高度怀疑非酮性高渗性高血糖昏迷。若患者出现脉搏加速、面色苍白及四肢湿冷，应考虑低血糖休克，均应立即测血糖，并抽血送实验室检查。此外，在营养液输注过程中，还应注意观察患者体温的变化，防止发生感染。若行锁骨下静脉穿刺置管者，在穿刺成功后，应严密观察气胸、血胸及神经损伤的症状或体征，如注意患者有无胸闷、呼吸困难、肢体活动障碍、胸痛等，若有异常现象，应及时报告医师。对于长期输注营养液的卧床患者，还要注意患者的末梢循环情况，有无上肢、面、颈部皮肤发绀、颈静脉怒张等现象。同时还应警惕静脉炎、静脉栓塞的发生。采用中心静脉输注的患者，其导管入口处的敷料，应每日更换1～3次。如被污染应及时更换。输液的管道应每日更换1次，使用碘伏消毒肝素帽尾部，将连接输液导管的针头完全刺入肝素帽中，以免发生污染。肝素帽每周更换1次，其尾部压缩乳胶处，穿刺次数不应超过50次。

在肠外营养治疗过程中，严密观察患者的反应，经常询问患者的感受，特别注意观察患者的精神状态、体温、尿量、尿液的性质等。协助医师完成营养指标的监测，如定期测血糖、监测血清磷、镁、钾及骨密度等，严格控制并发症，保证患者营养供给，为有效的镇痛治疗，提供保障措施。