疼痛疗效评估的规范与程序

【基本概念】

子宫内膜癌是由于子宫内膜上皮细胞异常增生所致，绝大多数为腺癌，是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，多见于50—60岁的妇女，占女性恶性肿瘤总数的7%。

【发病因素】

目前认为病因尚不明确，但与雌激素长期刺激，如无排卵型功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、功能性卵巢肿瘤、雌激素药物替代疗法、未育、少育、有癌症遗传史的家族中的妇女，伴有肥胖、高血压、糖尿病、延迟绝经、心血管疾病者，以及患子宫内膜增生时间过长者有密切关系。

【临床表现】

1．阴道出血　其突出的症状是阴道不规则出血，特别是绝经后的妇女，未绝经者可出现阴道不规则出血、经血量多、经期延长等。

2．阴道排液　早期一般为稀薄液或带血性，晚期可出现脓血性白带，有恶臭味。

3．疼痛　一般不引起疼痛，少数可有下腹及腰骶部疼痛，向下肢放射。

4．盆腔检查　早期不易被发现，晚期可有子宫增大、质软，当脱出宫颈口时，可被发现。

5．转移症状　晚期可转移至肺、胸膜、肝、骨等处，也可直接扩散至输卵管、卵巢，种植在盆腔、腹膜、子宫直肠陷凹、大网膜、肠管、膀胱，向下可直接蔓延到宫颈管及阴道。

【特殊检查】

1．分段诊断性刮宫　是用小刮匙，分段、分部位刮取子宫内膜的组织物，分瓶装并标明部位，送病理检查。若发现异常的上皮细胞，即有诊断价值。

2．细胞学检查　用特制的宫腔吸管或宫腔刷，吸收宫腔内的分泌物做细胞学检查找癌细胞，阳性率可高达90%。

3．子宫镜检查　是将子宫镜插入宫腔内，可直接观察到病灶的大小、形态、并可在病灶部位取活检。

【疼痛特点】

子宫内膜癌早期一般不引起疼痛。当肿瘤浸润神经丛或压迫神经干时，可引起下腹部、腰背部、下肢等处疼痛。疼痛为进行性加重。晚期可因宫腔内积血、积脓时，出现下腹部疼痛，其疼痛范围较为局限。当转移至肺、胸膜、肝、骨等处，或直接侵犯周围组织，可引起相应部位不同程度的疼痛。

【疼痛评估】

详细询问病史，认真进行体格检查，根据患者的主诉，以及心理状态和情绪反应，结合综合评估，用VRS法将疼痛分为轻度、中度、重度三度，再让患者用NRS法对疼痛程度进行自评。然后再根据VRS与NRS的对应关系确定轻度疼痛为1～3分，中度疼痛为4～7分，重度疼痛为8～10分。结合评估结果，选择治疗方案。

【治疗方案】

1．抗肿瘤治疗

（1）手术治疗：是子宫内膜癌首选的治疗方法。在未出现转移前，可行单纯全子宫切除术。若癌肿已向肌层浸润者，应行广泛性子宫切除术，手术范围包括全子宫、宫旁组织、阴道上端3～4cm部分，双侧附件以及盆腔淋巴结等。

（2）手术加放射治疗：根据病灶细胞分化程度及是否转移，行术前宫腔内照射及体外照射加术后宫腔内及体外照射。可减少手术扩散，提高术后生存率。

（3）放射治疗：主要用于老年或有严重内科合并症不能耐受手术者，Ⅲ、Ⅳ期患者不宜手术治疗者，其中腔内照射多采用137 Cs、60 Co，体外照射多用60 Co及直线加速器。

（4）抗癌化学药物治疗：常选用氟尿嘧啶、环磷酰胺、丝裂霉素等，静脉用药。

（5）激素治疗：年轻子宫内膜癌早期患者要求保留生育功能者、晚期癌不能手术或癌复发患者可采用大剂量人工合成的孕激素治疗，如醋酸甲孕酮400mg，肌内注射，每周2～3次；己酸孕酮500mg肌内注射，每周2～3次等，至少12周才能评价疗效。

（6）抗雌激素药：三苯氧胺适应证与孕激素治疗相同，一般剂量为20～40mg／d，口服，可长期应用或分疗程应用。

2．止痛治疗

（1）轻度疼痛（疼痛评分≤3分）

①心理治疗：根据患者的心理状态和情绪反应，选择暗示疗法、催眠疗法、松弛疗法等，帮助患者稳定情绪，平衡心态，积极配合治疗。

②阿司匹林：0．3～0．6g，每6～8小时1次。

③泰诺林：650～1 300mg，每8小时1次。

④萘普生：250～500mg，每4～6小时1次，每日量不超过1 250mg。

⑤芬必得：1片，每12小时1次。

⑥双氯芬酸：25～50mg，每6～8小时1次，每日量不超过300mg。

⑦尼美舒利：0．05～0．1g，每12小时1次。

⑧针灸：根据疼痛部位、性质、程度选择腧穴、刺激方式及留针时间。

⑨积极预防和治疗不良反应。

⑩24～72h后再评估。

（2）中度疼痛（疼痛评分4～7分）：轻度疼痛经用第一阶梯药物治疗24～48h，疼痛不缓解，或继续加重，或疼痛评估为中度疼痛者，可考虑选择加用下列方案。

①布桂嗪：30～90mg，每6～8小时1次。

②曲马朵：50～100mg，每4～6小时1次。

③克洛曲：1～2片，每8～12小时1次。

④双克因：1～2片，每12小时1次。

⑤路盖克：2片，每4小时1次或0．5～1片，必要时使用。

⑥心理治疗：根据患者的心理状态和情绪反应，选择暗示疗法、催眠疗法、松弛疗法、认知疗法等，帮助患者稳定情绪，转移注意力，提高疼痛阈，减少镇痛药物的用量。

⑦积极预防和治疗不良反应。

⑧24～72h后再评估。

（3）重度疼痛（疼痛评估＞7分）：中度疼痛经用第一、第二阶梯药物治疗24h后，疼痛不缓解，或继续加重，或疼痛评估为重度疼痛者，可考虑选用下列方案。

①吗啡：10～30mg，每4小时1次；5～10mg，必要时使用。

②美施康定：10～30mg，每12小时1次；吗啡5～10mg，必要时使用。

③奥施康定：10mg，每12小时1次；吗啡5～10mg，必要时使用。

④多瑞吉贴剂：2．5mg，外贴，每72小时1次；吗啡5～10mg，必要时使用。

⑤神经丛阻滞：对于脊神经受压迫引起的根性疼痛，对阿片类药物不敏感时，应考虑选用腹腔神经丛阻滞止痛。

⑥心理治疗：根据患者的心理状态和情绪反应，选择松弛疗法、认知疗法、行为疗法等，同时加强心理社会支持，鼓励患者增强信心，树立正确的人生观，正确面对现实，保持心态平稳。

⑦积极预防和治疗不良反应。

⑧24h后再评估。

（4）经治疗24～72h后，对治疗效果进行全面评估，分析疼痛不缓解的原因，对存在的问题进行重新诊断，根据再评估的结果，调整治疗方案。

①再评估疼痛＞7分：评估诊断，再滴定短效阿片类药；药物剂量均增加50%～100%；继续加强心理社会支持；24h再评估。

②再评估疼痛4～7分：评估诊断，再滴定短效阿片类药；药物剂量均增加25%～50%；继续加强心理社会支持；24～72h再评估。

③再评估疼痛3分：评估诊断，再滴定短效阿片类药；药物剂量均增加25%；继续加强心理社会支持；24～72h再评估。

（5）直至疼痛程度≤2分，将ATC的即释片改为缓释片，即释片备用。同时注意适时加用辅助药物，继续加强心理社会支持，积极预防和治疗不良反应，每3～7天再评估。在此期间，若出现新增部位的疼痛，应随时评估，及时调整治疗方案。

（6）若合并宫腔内感染，应及时应用肾上腺皮质激素，如泼尼松、地塞米松等；出现骨转移引起骨性疼痛时，可加用降钙素及双磷酸类药物，有利于疼痛的治疗。

【护理方案】

1．一般护理　保持休养环境温馨、舒适、环境安静、空气新鲜，减少一切不良刺激，保证患者良好的休息和充足的睡眠。

2．饮食护理　饮食应以高热量、高蛋白质、丰富的维生素和微量元素、适量的脂肪为原则，以清淡、适口、易消化、营养丰富为烹调方法。

（1）糖类每天250～300g为宜，以补充机体的能量消耗，保证热量的供给。

（2）蛋白质以1．5～2g／（kg·d）为宜，可选用优质蛋白质，如海参、鲍鱼、禽肉、动物瘦肉、鱼肉、蛋类、乳类等，以促进细胞的再生与修复，增加机体免疫力。

（3）脂肪的摄入量不超过每日总热量的30%，但应避免油炸、油煎、过油、熏制、腌制、烧烤的食物，避免含高胆固醇食物，如动物脑、卵等。

（4）维生素和矿物质的来源主要从新鲜的蔬菜、水果、坚果种子类食物中获取，如绿叶蔬菜、胡萝卜、青椒、莴苣、芽菜、丝瓜、木瓜、冬瓜、黄瓜、西瓜、番茄、柠檬、苹果、猕猴桃、杏仁、花生、葵花子、松子、瓜子、大豆等。

（5）注意选用健康食品，如被认为能提高免疫力，具有一定抗癌作用的食物，如木耳、菌菇类、胡萝卜、昆布、人参、灵芝、薏苡仁、大枣、大豆、番茄、丝瓜、奇异果、红薯、卷心菜、芽菜、黄花菜、枸杞子、柑橘、柚子、柠檬、木瓜、山楂、葡萄、猕猴桃、绿叶蔬菜、麦麸、葱、蒜等。

（6）不宜食用生芽的花生、马铃薯以及霉变的花生、玉米、小麦、大麦、豆类、高粱等，少食含有防腐剂、食品添加剂、色素、调味剂以及反季节的蔬菜水果，以减少致癌物质的摄入量。

（7）忌烟、酒及刺激性食物，如辛辣、过热、过冷、过酸、过咸的食物，多饮淡绿茶及白开水，促进有毒物质的排泄。

3．病情观察　注意观察疼痛部位、程度及性质的变化，特别是应用镇痛药物后疼痛缓解情况及身体的其他反应。注意观察阴道分泌物的颜色、性质、气味及量，有无阴道出血等情况，子宫内膜癌通过血液循环最易侵袭肺、胸膜、肝及骨骼。因此应经常询问患者疼痛部位有无变化，注意患者有无咳嗽、吐痰或痰中带血等情况，注意胸部不适或疼痛情况。骨转移多见于脊椎、盆腔、股骨等，应注意这些部位的疼痛及局部压痛情况。以便及早发现转移灶，及时采取治疗措施。

若行手术治疗者，应加强后术并发症的观察及护理，常见的有术后出血、术后盆腔感染、淋巴囊肿、尿潴留、泌尿系感染及输尿管阴道瘘等。若发现异常应及时报告医师。

4．止痛治疗的观察及护理

（1）详细了解病情，掌握患者特殊检查的主要阳性指标，熟悉患者的治疗方案及常用药物的药理作用、药物在体内的代谢过程、药物的常用量、极量、致死量以及药物的不良反应和应对措施。

（2）熟悉WHO三阶梯止痛治疗的基本原则，充分理解“按时给药，按阶梯给药，个体化给药及注意细节”的重要意义，准确及时的遵医嘱给药。

（3）掌握常用的疼痛评估方法及止痛治疗过程中需观察、记录的内容，能及时发现药物的不良反应，正确判断阿片类药物过量的表现。

（4）在止痛治疗前对疼痛进行综合评估，给药后0．5h、1h、2h、4h、6h、24h分别观察、记录用药后的反应。如果首次给药后，患者疼痛即消失，且进入嗜睡状态，或给药24h后疼痛仍不缓解者，应及时报告医师，以便及时调整给药剂量。

（5）注意观察和正确应对药物的不良反应。因药物的不良反应，是影响治疗效果最大的障碍。个别患者由于不能耐受药物的不良反应，而被迫终止治疗方案。特别是合并身体重要器官，如心、肝、肾等功能障碍的情况下，更容易使药物的代谢、排泄功能障碍，造成药物蓄积中毒，加重器官功能的损伤。止痛治疗常用的药物有非甾体类解热镇痛药和阿片类镇痛药两大类。非甾体类药物的主要不良反应为消化道刺激症状和肝肾功能损害。其消化道刺激症状最常见，如恶心、呕吐、消化不良、腹痛、腹胀、胃黏膜损伤等。阿片类药物最常见的不良反应主要有便秘、恶心、呕吐、过度镇静、眩晕、精神错乱、直立性低血压、呼吸抑制等。其中恶心、呕吐是两类药物共同存在的不良反应，也是放射治疗、化学治疗过程中常见的不良反应。因此，如何防范和治疗消化道刺激症状，增进患者饮食，保证足够的营养物质的供给，是整个治疗过程中一个不可忽视的组成部分。为了防止或减轻恶心、呕吐等消化道刺激症状，在给予镇痛药的同时，医师会同时应用胃动力药。除此之外还应指导患者进清淡、易消化、无刺激性的食物，少食多餐，保持口腔清洁卫生，转移注意力，参加有意义的活动，避免不良刺激等。便秘是阿片类药物最常见的不良反应，也是患者不能忍受的。预防便秘是止痛治疗又一重要环节。除了医师给予润肠通便的药物外，还应指导患者多饮水、进含纤维素丰富的食物，如五谷类、蔬菜、水果等，多吃有润肠通便作用的食物，如香蕉、西瓜、苹果、梨、甘薯、蜂蜜等，适当运动，养成定时排便的习惯，每天早晚进行下腹部顺时针按摩等，对于预防便秘也可起到良好的作用。肝肾功能损伤、呼吸抑制等不良反应较少见，只要严格掌握适应证，规范用药，在治疗过程中严密观察，均能有效避免或及时发现，不会造成严重不良后果。

（6）对使用多瑞吉透皮贴的患者，应注意掌握正确的使用方法。如使用前认真阅读使用说明书，选择皮肤较平坦、活动幅度较小、容易管理的前胸、后背等部位。局部皮肤不能有红、肿、皲裂、破溃、糜烂或有皮肤病等。贴前用温清水洗净皮肤，使其干燥，避免使用肥皂水、碱性洗涤剂或乙醇等。皮肤干燥后勿涂润肤剂、油剂等，以免影响药物的吸收。贴片要一次粘贴成功，不能有气包、皱褶，边角粘合要牢固，贴敷后可用手轻轻按压片刻，以固定。在治疗过程中，局部应保持清洁、干燥，避免污染。局部温度不宜过高，避免放置暖水袋、靠近暖气、电热器、电褥子、热炕等，不宜加压。因加热、加压均可加速药物的吸收，而影响治疗效果。在治疗过程中，有的患者会出现局部皮肤潮红、瘙痒、皮疹等。切勿用手抓，或用力搓擦，也不可用乙醇涂搽，以免损伤皮肤，影响治疗。这些症状在停药后会自然消失。在更换贴片时，应注意更换部位，如从前胸更换到后背等。既可减少对局部皮肤的刺激，也有利于药物的吸收。

5．心理护理　子宫内膜癌是女性生殖器官三大恶性肿瘤之一，发病率占女性恶性肿瘤总数的7%。经手术治疗、放射治疗、化学治疗等综合治疗后，其5年生存率为40%～90%。因此对于过度焦虑、恐惧、悲观、绝望的患者，应及时进行心理疏导。针对患者的心理状态和情绪反应，有的放矢地进行宣传和教育。如向患者讲解与疾病相关的知识，讲解该病目前国际国内治疗的新理念、新技术，目前该病的治疗效果，5年生存率等，使患者对治疗充满信心。同时要多与患者进行交流和沟通，对患者的痛苦予以同情、理解，给予更多的关心和支持。引导患者转移注意力，调节情绪。帮助患者进行角色转换和角色适应。指导患者正确认知疾病、正确面对现实，鼓励患者增强信心，放下包袱，积极与疾病抗争。指导家属保证机体营养物质的补充，给予患者更多的亲情。使患者、家属与医护人员一道，为促进患者的身心康复共同努力。

6．健康教育

（1）向患者及家属讲解疾病的相关知识，宣传WHO三阶梯止痛治疗的基本原则，说明“按时给药”的重要性，教育其建立遵医行为，积极配合治疗和护理。

（2）教育患者学会疼痛的自我评估和正确报告的方法，说明自我评估和正确报告疼痛在治疗中的重要作用。

（3）教育患者及家属不要惧怕阿片类药物，向其宣传阿片类药物在止痛治疗中的重要作用。并解释阿片类药物的“成瘾性”只是在药物滥用的情况下才能产生，如吸食毒品及不规范的用药等。在正常的治疗过程中，特别是口服给药的情况下，极少产生这种现象，请患者及家属放心使用。但也需要向患者说明，如果在长期用药的情况下，出现用药后欣快感或有渴望用药的想法时，应及时报告医护人员。

（4）向患者及家属讲解常用镇痛药容易出现的不良反应，如恶心、呕吐、便秘、消化不良、腹胀、腹痛、呼吸费力等。指导患者在治疗过程中，如果出现上述情况或身体其他不适，应及时报告医护人员，在医护人员的指导下进行正确的应对。

（5）指导患者选择健康食品，如选择优质蛋白质食物、新鲜时令蔬菜、水果；选择有润肠通便作用的食物；选择蒸、煮、炖、汆、煲等烹调方法烹饪食物，不加任何添加剂等。以加强营养，增进健康。

（6）指导患者自我掌控情绪，如感觉心情不畅，烦躁不安、疼痛、心神不宁时，可选择转移注意力，如静坐、深呼吸、听音乐、看喜欢的电视娱乐节目、绘画、写字、气功、太极拳等，都可以调节自己的心情。

（7）向患者讲解疼痛与心理状态和情绪有着密切的联系，如当你感觉疼痛时，你刻意不去想它，你去干一件你自己喜欢的事，你就会感觉不到疼痛的存在。相反，假如在感觉疼痛时，你非常想身边的人都来关心你，而自己也特别在意，你就会越想越觉得疼痛越来越严重，甚至到了不能忍受的程度。所以疼痛是一种奇特的主观感觉，要学会正确应对这种感觉。

（8）指导患者建立健康的生活方式，如按时作息，合理膳食，适当运动，讲究个人卫生，保持良好的心理状态，避免一切不良刺激，不参加有竞争性的活动，放弃名利，过平淡的生活，预防季节性传染病，提高生活质量。