葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌都是由胚胎滋养细胞变化而来的肿瘤，故统称为滋养细胞肿瘤。三者既有别又密切相关，是一种疾病的不同发展阶段。葡萄胎属良性疾病，侵蚀性葡萄胎及绒癌则为恶性滋养细胞肿瘤。
一、葡 萄 胎
【临床表现】
1．闭经及阴道出血 早期与一般妊娠相似，有一段时间闭经，但闭经后有不规则阴道出血，色暗且多，有时可排出半透明的水泡样组织。
2．妊娠高血压综合征 部分患者在妊娠20周前出现高血压、蛋白尿、水肿，个别患者可出现先兆子痫或子痫样症状。
3．腹痛 常表现为下腹部隐痛，坠胀感或伴有阵发性加重的表现。
4．子宫异常增大且软 由于绒毛水泡状变性，体积增大，宫腔内积血使子宫变宽、变软，当子宫增大到4～5个月妊娠大小时，仍不能触到胎体，听不到胎心，感觉不到胎动。
5．卵巢囊肿 可发生一侧或双侧卵巢囊肿，少数可发生急性扭转及自发性破裂而致腹痛。
6．贫血与感染 由于葡萄胎宫腔内出血淋漓不尽，可导致贫血，若有细菌侵入可引起感染。
7．甲状腺功能亢进 由于滋养细胞增生产生大量的hCG和绒毛膜促甲状腺激素，使甲状腺功能增加，而出现甲状腺功能亢进的相应症状，但很少有突眼和手震颤。
8．咳嗽与咯血 部分患者可能有咯血或痰带血丝，主要是由于滋养细胞游走及生理性转移至肺所致。
【特殊检查】
1．绒毛膜促性腺激素（hCG）的测定 当血清hCG含量＞20万mU／ml，且持续时间较长时，提示有葡萄胎的可能。
2．超声波检查 A型超声波及B型超声波对葡萄胎的诊断均有重要意义。
3．腹部X线平片 对停经5个月以上的妇女行腹部X线检查，见不到胎儿骨骼。
4．胎心测听 对停经3个月以上的妇女，应用多普勒及B型超声不能发现有胎心搏动。
【治疗方案】
1．清宫术 一经确诊，应及时进行清宫术。第一次清宫不必过于追求完全，以免损伤较软的宫壁。可于1周左右，再做第二次刮宫术。
2．全子宫切除术 对40岁以上，子宫增长迅速，有恶变倾向，且无再生育要求者，可考虑行手术全子宫切除。
3．预防性化学治疗 适应于年龄在40岁以上，子宫明显大于停经月份，尿内hCG含量高且持续时间长，伴有咯血等有恶变倾向者，应给予预防性化学治疗。
4．定期随访 注意咳嗽、咯血及hCG的监测。
二、侵蚀性葡萄胎
【基本概念】
葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫以外，称为侵蚀性葡萄胎。病变多在葡萄胎清除后6个月内发生，常侵蚀到子宫肌层的深部直到子宫肌全层，以致子宫穿孔，并可累及阴道、子宫旁组织及发生肺、脑的远处转移。侵蚀性葡萄胎，具有恶性肿瘤特点，但治疗效果及预后均较绒癌为好。
【发病因素】
侵蚀性葡萄胎来自于良性葡萄胎，多在葡萄胎清除后6个月内发生。
【临床表现】
1．凡在葡萄胎清除后、产后或流产后出现不规则阴道出血或伴有咳嗽、咯血、妊娠反应不消退或消退后再度出现等，应考虑为侵蚀性葡萄胎。
2．盆腔肿块。子宫增大、宫旁肿块、卵巢黄素囊肿持续存在，可有压痛。
3．若病灶已穿破子宫，查体时可触到腹内肿物或阔韧带内血肿。若有阴道转移者，可在阴道黏膜上见到紫蓝色结节，质韧硬、溃破后可引起大出血。
4．转移症状：如发生肺或脑转移时可出现咯血、咳嗽、头痛、昏迷、偏瘫、抽搐等症状。
【特殊检查】
1．hCG检测 在良性葡萄胎清除后hCG水平一般下降，但停滞在一高值而不能降至正常，或一度下降后又迅速升高，应考虑诊断成立。
2．肺部X线检查 若有咳嗽、咯血症状者，肺片见到半透明、边缘清晰、浅淡小圆形阴影，或肺纹理增重，片状、圆形、串珠样、鼓槌样以致弥漫粟粒样若隐若现的棉团状阴影等，均应考虑为转移灶。
3．B型超声检查 在葡萄胎清除后，若B超示子宫复旧不全，继续增大，不规则凸起，或子宫内有局限性或弥漫性回声光点，呈蜂窝状或不均匀密集的光点，提示有发生侵蚀性葡萄胎的可能。
4．内镜检查
（1）腹腔镜检查：是从下腹部切开2cm长的小切口，插入腹腔镜，可直接观察到病灶及子宫旁转移灶，呈紫蓝色结节或散布着细小血管的红白相间的凸起。
（2）宫腔镜检查：是从阴道放入宫腔镜，直接观察子宫腔内的病灶情况。
（3）阴道镜检查：对于有阴道转移者，可发现阴道黏膜上的紫蓝色结节。
【治疗方案】
1．化学治疗 是主要的治疗措施，能达到治愈的目的。常用的药物有氟尿嘧啶、放线菌素D、甲氨蝶呤、环磷酰胺、磺巯嘌呤钠、巯嘌呤等，一般情况下用于静脉滴注，疗程5～10d，间隔2～4周后重复应用。
2．手术治疗 对于子宫穿孔者应立即手术切除子宫，或病灶局限于子宫内而化学治疗无效者，应考虑子宫切除。
3．对症治疗 如失血较多、贫血较重者应给予少量多次缓慢输血。对于长期出血、食欲缺乏，发生脱水、电解质紊乱者，应给予输液，以纠正水、电解质紊乱。对于有发热及局部感染或败血症者应给予足量的抗生素以控制感染。
三、绒毛膜癌
【基本概念】
绒毛膜癌是一种恶性程度很高的滋养细胞肿瘤，病程发展迅速，对妇女生命威胁很大。其发病情况为0．000 1%～0．36%，少数可发生于异位妊娠后，多为生育年龄妇女。偶尔发生于未婚妇女的卵巢称为原发性绒毛膜癌。
【发病因素】
绝大多数继发于葡萄胎、流产、足月分娩后，偶可见于绝经后妇女。也有报道认为可以直接由孕卵发生，甚至极个别来自畸胎瘤内所含卵子的滋养叶成分。发生于输卵管妊娠或腹腔妊娠者极少见。
【临床表现】
1．阴道出血 为持续性或间歇性不规则阴道出血，出血量多时可引起休克。
2．盆腔肿块 常可触及到下腹部肿块，质软，形状不规则。
3．腹痛 当癌组织侵犯子宫壁、穿破子宫或发生子宫腔内积血时，可出现腹痛。
4．转移灶症状 晚期易发生多处转移，如阴道转移出现阴道出血，出血量多时可致失血性休克。肺转移常出现咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛等症状。脑转移出现一过性的猝然跌到，短暂的失语、失明、神志不清，晚期可出现头痛、呕吐、失语、失明、抽搐、偏瘫、甚至昏迷，若出现脑疝时，可突然死亡。肝、脾、肾、消化道转移时早期可无临床症状，当肝、脾转移灶破溃时，可出现内出血。当引起消化道出血时，可出现呕血，柏油样大便。泌尿系出血时，出现血尿等。
【特殊检查】
1．病理检查 在手术切除子宫时，应及时留取标本进行病理检查。
2．hCG检查 在分娩或流产后血hCG放射免疫试验及尿妊娠试验持续阳性超过2个月或阴性后又转阳性，可高度怀疑。
3．X线肺片检查 若见边缘不规则的片状阴影或球形阴影，提示有肺部转移灶的可能。
4．颅脑CT检查 可显示脑转移灶。
【治疗原则】
1．化学治疗 是绒毛膜癌的主要治疗方法，首选全身性化学治疗。
（1）氟尿嘧啶（5－FU）和放线菌素D（KSM）为首选药物，氟尿嘧啶常用28～30mg／（kg·d），加入液体中静脉滴注6～8h，8～10d为1个疗程。间隔2～4周。放线菌素D常用12μg／（kg·d），加入液体中静脉滴注，7d为1个疗程，两者联合应用可提高疗效，且对肺、消化道、泌尿道及生殖道转移均有疗效。
（2）甲氨蝶呤（MTX）常用于脑转移，常用量10～15mg／d，加入液体中静脉滴注，5～7d为1个疗程。
（3）胸腔内注射：若发生胸腔内转移，出现胸腔积液，在抽胸腔积液后，可注入氯尿嘧啶500mg，每隔2～3d进行1次，直至血胸消失为止。
（4）其他：也可根据情况选用环磷酰胺（CTX）、磺巯嘌呤钠（AT－1438）、巯嘌呤（6－MP）、消卡芥（AF－1258）、抗癌新芥（AT－581）、多柔比星（ADR）、依托泊苷（VP－16－213）等。
2．手术治疗
（1）若发生子宫穿孔、肝、脾转移灶破裂等急腹症时，应立即剖腹探查。
（2）若病变局限在子宫，经化学治疗无效时，可考虑子宫切除，年轻患者可保留正常卵巢。
（3）若发生肺转移后，经化学治疗病灶局限于一肺叶者，可考虑肺叶切除。
3．放射治疗 对于肺、盆腔、腹腔等处的孤立病灶，手术切除有一定困难，且经化学治疗后病灶不消退者，可考虑用60Co、加速器等进行放射治疗。对于脑转移者，应在CT定位后，先行脱水治疗24～72h，再给3Gy照射治疗。
4．中医中药治疗 主要用于晚期合并症的治疗，如失语、偏瘫等。可根据中医辨证施治，选择中草药治疗或针灸治疗。
【疼痛特点】
良性葡萄胎早期无疼痛，随着不规则的阴道出血、感染等，可出现下腹部隐痛，坠胀不适，阵发性加重的腹痛。
恶性葡萄胎早期无疼痛出现，当病灶溃破浆膜层时，可引起局部疼痛和压痛，当黄素化囊肿发生扭转时，可引起较为严重的急性腹痛。
绒毛膜癌早期亦无腹痛，当癌组织侵犯子宫壁或发生子宫腔内积血、感染时，可出现下腹痛。当癌肿穿破浆膜引起腹腔内大出血时，可出现满腹剧烈的疼痛，并有压痛、反跳痛。
恶性肿瘤的晚期，发生周围组织浸润或远处转移时，受侵犯的部位如肺、脑、肝、肾、肠道可出现不同程度的疼痛。
【疼痛评估】
详细询问病史，认真进行体格检查和实验室检查，根据患者的主诉及心理状态和情绪反应，结合疼痛的综合评估，用VRS法将疼痛分为轻度、中度、重度三度。再让患者用NRS法进行疼痛程度的自我评估。然后根据VRS与NRS的对应关系，将疼痛确定为轻度疼痛1～3分，中度疼痛4～7分，重度疼痛8～10分。根据评估结果，选择治疗方案。
【治疗方案】
1．抗肿瘤治疗 见分述部分。
2．止痛治疗
（1）轻度疼痛（疼痛评估≤3分）
①心理治疗：根据患者的心理状态和情绪反应选择松弛疗法、暗示疗法、认知疗法等，帮助患者减轻焦虑、恐惧心理，稳定情绪，积极配合治疗。
②阿司匹林：0．3～0．6g，每6～8小时1次。
③赖氨匹林：0．9～1．8g，每日1～2次，肌内注射或静脉注射，也可加入液体中静脉滴注。
④美舒宁：100mg，每日2次，餐后服用。
⑤萘普生：250～500mg，每4～6小时1次，每日量不超过1 250mg。
⑥酮洛芬：50～100mg，每6～8小时1次，每日量不超过300mg。
⑦针灸：根据疼痛部位、性质、程度选择腧穴、刺激方式及留针时间。
⑧积极预防和治疗不良反应。
⑨24～72h后再评估。
（2）中度疼痛（疼痛评估4～7分）：轻度疼痛，经第一阶梯药物治疗24～48h，疼痛不缓解，或继续加重，或疼痛评估为中度疼痛者，可考虑选择加用下列方案。
①克洛曲：1～2片，每8～12小时1次。经口或舌下含化。
②布桂嗪：30～90mg，每6～8小时1次，或50～100mg，每8小时1次，肌内注射。
③曲马朵：50～100mg，每4～6小时1次或哌替啶50～100mg，必要时使用，肌内注射。
④路盖克：1～2片，每4小时1次或1片，必要时使用。
⑤心理治疗：根据患者不同的心理状态，选择相应的心理社会支持疗法，帮助患者稳定情绪，分散注意力，提高疼痛阈，减少疼痛体验。
⑥积极预防和治疗不良反应。
⑦24～72h后再评估。
（3）重度疼痛（疼痛评分＞7分）：中度疼痛经第一、第二阶梯药物治疗24h后，疼痛不缓解，或继续加重，或疼痛评估为重度疼痛者，可考虑选用下列方案。
①吗啡：5～30mg，每4小时1次；5～15mg，必要时使用。经口、皮下或静脉注射。
②美沙酮：5～15mg，每8～12小时1次；吗啡5～10mg，必要时使用。经口、皮下或静脉注射。
③美施康定：10～30mg，每12小时1次；吗啡5～10mg，必要时使用。经口、皮下或静脉注射。
④奥施康定：10mg，每12小时1次；吗啡5～10mg，必要时使用。经口、皮下或静脉注射。
⑤多瑞吉贴剂：2．5mg，外贴，每72小时1次；吗啡5～10mg，必要时使用。经口、皮下或静脉注射。
⑥心理治疗：根据患者不同的心理障碍，选择相应的心理疗法，帮助患者减轻心理压力，稳定情绪，增强对治疗的信心。
⑦积极预防和治疗不良反应。
⑧24h后再评估。
（4）滋养细胞肿瘤多数发现的比较早，一经确诊，立即手术治疗。术后结合化学治疗、放射治疗，疼痛明显减轻或消失。当晚期癌肿侵犯邻近器官或发生远处转移时，出现相应的症状，如侵袭消化道、肺、脑、肝、脾、肾等，可引起不同程度的疼痛，此时的治疗应参照相应部位的癌痛治疗方案进行。
【护理方案】
请参照子宫内膜癌的护理方案进行。
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