恶性淋巴瘤引起脾大疼痛咋办

【基本概念】

恶性淋巴瘤是一种起源于淋巴网状系统的恶性肿瘤，多发生于淋巴结内，也可始发于淋巴结外的其他部位。恶性淋巴瘤在我国发病率占恶性肿瘤第9位（男）和第11位（女）。本病好发于青壮年人，城市发病高于农村，男性患者略多于女性。其发病有明显的地区差异，江苏、安徽、湖南、云南等地男性发病率较高，而安徽、湖南、陕西、西藏的某一些地区女性发病率较高。目前我国尚未发现高发区和高发人群，但沿海地区的发病率和死亡率高于内陆地区，经济发达的地区高于经济不发达地区。

【发病因素】

恶性淋巴瘤的发病原因目前尚未阐明，但被认为与下列因素有密切关系。

1．遗传因素　大多数学者认为，恶性淋巴瘤的发病与遗传有着密切的联系。在同父同母的兄弟姐妹中，如果有人患恶性淋巴瘤，则其他同胞患病机会至少为无患病家族史的5～9倍。

2．病毒感染　实验证明很多动物，如鸡、小鼠、猫和牛的恶性淋巴瘤可由病毒引起。有研究证明在Burkitt淋巴瘤流行区98%的肿瘤中可找到EB病毒的基因组。也有学者研究发现，从近10名T细胞淋巴瘤患者的肿瘤标本中分离出T细胞白血病淋巴瘤病毒，并在人群和患者中对这一病毒抗体进行调查认为，这是一种高度特异性的病毒。

3．免疫机制　有研究发现，本病的发生与免疫抑制密切相关。如因器官移植需长期服药抑制免疫机制的患者，淋巴瘤的发生率明显高于一般人群，而且发生于结外较多。另一个受到广泛关注的是很多原发性免疫缺损及获得性免疫缺损患者也易发生本病。特别是同时伴有EB病毒感染的患者，发病率更高。

4．环境因素　有学者研究发现，经常使用杀虫剂和农药的人群，淋巴瘤的发病率也较正常人高数倍。还有人认为，长期服用苯妥英钠、去氧麻黄碱等药物，也有诱发淋巴瘤的可能。

【特殊检查】

1．骨髓检查　当骨髓受到侵犯时，骨髓象中可找到具有诊断意义的R－S细胞。

2．下肢淋巴造影　可显示淋巴结的外形、数目及淋巴管情况，是唯一能观察淋巴结内部结构的X线诊断方法。对Ⅰ、Ⅱ期患者腹膜后和盆腔淋巴结受侵犯情况诊断正确率可达90%，但不能了解肠系膜、肝门、脾门淋巴结及肝受侵犯情况。

3．B型超声波检查　能显示受累淋巴结的外形、边界、有无包膜等，还能发现肝、脾大及肝脾中明显的肿瘤结节。

4．CT检查　主要用于检查胸、腹部淋巴结情况，如膈脚、纵隔、气管旁、肺门、主动脉窗、肠系膜、膈脚后、胰周、肝门、腹腔动脉等处的淋巴结受浸润情况。还能发现肝、脾、肾、膀胱等受侵犯及变形、移位情况。

5．免疫组化检查　主要用来协助明确诊断一些在光镜下难以确诊的病例。也可进一步分清为T系或B系，能鉴定一个淋巴细胞的分化阶段，对临床选择最佳治疗方案和判断患者的预后很有帮助。

6．染色体检查　染色体研究发现恶性淋巴瘤存在各种细胞遗传学的异常，染色体检查能发现染色体的结构畸变、相互易位、断裂、结构异常等。

7．病理学检查　可发现恶性淋巴瘤病理特点，进行免疫分型、临床病理分型及分子生物学研究等。

【临床表现】

1．局部症状

（1）局部淋巴结肿大： 早期多表现为颈部淋巴结肿大，开始发现可呈黄豆大，逐渐发展到大枣大小，中等硬度、坚韧、均匀、丰满，一般与皮肤无粘连，可活动，无疼痛。随着病情发展，结节继续增大，也可互相触合成大块，直径可达20cm以上，可侵犯皮肤，破溃后久治不愈。

（2）咽淋巴环：指鼻、咽部、软腭、扁桃体、舌根在内的环状淋巴组织，常可作为淋巴瘤的原发部位或易受侵犯的部位。多呈结节样增殖，硬度比癌要低，较坚韧，很少破溃，常伴有颈淋巴结肿大，有时伴有疼痛。

（3）纵隔：是本病好发部位之一。早期可无明显的症状，随着疾病的发展，有的患者可出现急剧发展的上腔静脉压迫征及气管、食管、膈神经受压的表现，如头面颈部水肿、颈胸静脉怒张、呼吸困难等。

（4）消化道症状：消化道首发恶性淋巴瘤约占20．1%。多以发作性腹绞痛或持续性腹部隐痛或发现腹部可活动的肿块为首发症状。部分患者可有吸收不良、水肿、杵状指等表现。

（5）骨骼系统症状：原发性骨髓恶性淋巴瘤的早期症状有局部疼痛，常以股骨及骨盆处多见。脊椎恶性淋巴瘤的早期可无明显的临床症状，直到出现神经系统压迫症状，如截瘫、根性疼痛才引起注意。若全身性恶性淋巴瘤引起骨侵犯，如脊椎、骨盆、股骨、肩胛骨等，常引起相应部位的疼痛及病理性骨折。

（6）神经系统症状：原发于神经系统的恶性淋巴瘤较少见，约占10%。临床主要以神经受压迫症状为常见。当脑受侵犯时，可出现精神障碍和癫发作；中枢神经受侵犯时可出现颅内压增高；脊髓受压迫时可出现肢体无力，感觉障碍，神经根性疼痛，膀胱括约肌障碍，后期可出现部分或完全性截瘫；若脑神经及周围神经受侵犯时，可引起受累神经出现麻痹，较常见的有面神经麻痹，喉返神经麻痹及颈交感神经和臂丛神经受侵犯的症状。

2．全身症状　主要表现为发热、皮肤瘙痒、盗汗、乏力、消瘦、贫血、精神障碍、下肢瘫痪、抑郁、括约肌失禁等，皮肤可出现糙皮病样丘疹、带状疱疹、全身疱疹样皮炎、剥脱性皮炎、荨麻疹等。晚期可出现神经系统感染、化脓性脑膜炎、脑脓肿、脑出血等。酒精性疼痛为霍奇金病患者典型的症状，约20%的患者在饮酒后20min出现病变局部疼痛。

【疼痛特点】

恶性淋巴瘤的早期可无明显疼痛。当消化道受侵犯时，可出现持续性腹部隐痛或发作式的腹部绞痛，患者常以急腹症就诊。当骨受侵犯时，可出现相应部位如背部、胸骨、骨盆、大腿、肩胛部等处疼痛及压痛。当脑及脑神经受侵犯时，可出现头痛，合并颅内压增高时，疼痛加剧。当脊神经受压迫时，可出现相应节段所支配的神经根性疼痛，表现为刺痛、灼痛、刀割样疼痛，严重影响正常生活和睡眠。

【疼痛评估】

详细询问病史，认真进行体格检查，进行必要的辅助检查和实验室检查，根据患者的主诉及疼痛的综合评估，用VRS法将疼痛分为轻度、中度和重度。再让患者用NRS法对疼痛程度进行自我评估，然后根据VRS与NRS的对应关系，将疼痛确定为轻度疼痛1～3分，中度疼痛4～7分，重度疼痛8～10分。根据评估结果，选择治疗方案。

【治疗方案】

1．抗肿瘤治疗　恶性淋巴瘤的治疗应根据病理分型、临床分期、恶性程度、机体功能状态等，灵活运用放射治疗、手术治疗、化学治疗、骨髓移植、生物反馈调节、基因治疗及中医药治疗等。

（1）放射治疗：是原发于骨、鼻腔和副鼻窦、心脏等结外恶性淋巴瘤的首选治疗方法。在结内恶性淋巴瘤的治疗中也占据重要位置。如Ⅰa～Ⅱa期霍奇金病（HD），为首选治疗方法；Ⅰb～Ⅱb期HD主张全淋巴区照射后加化学治疗；Ⅲ～Ⅳ期HD也提倡在化学治疗诱导治疗后再辅以放射治疗，以提高治愈率。

（2）手术治疗：在结内恶性淋巴瘤的治疗中居次要地位。但绝大多数结外淋巴瘤手术常作为首选治疗，如原发于脑、脊髓、眼眶、唾液腺、甲状腺、肺、肝、脾等处的淋巴瘤常先作手术切除，再辅以放射治疗和（或）化学治疗。胃恶性淋巴淋瘤应首选胃全部或胃大部切除，并辅助以化学治疗，5年生存率可达65%。肠道恶性淋巴瘤，应行根治术加以化学治疗或放射治疗。原发于肾脏、膀胱、睾丸、卵巢、子宫、皮肤、乳腺等处的恶性淋巴瘤均应早期手术切除，术后辅以化学治疗和综合防治。

（3）化学治疗。

①联合化学治疗：主要适用于Ⅰb、Ⅱb、Ⅲ2a、Ⅳ期及纵隔大肿块的患者，常用的最基础的治疗方案还应是MOPP。

HN2：6mg／m2，静脉注射，第1、8天。

VCR：1．4mg／m2，静脉注射，第1、8天。

PCB：100mg／m2，口服，第1～14天。

PDN：40mg／m2，口服，第1～14天。

用药2周，休息2周，至少6个周期，PDN只在第1、4周期用。

临床上可根据患者缓解的程度及敏感性调整方案，对于治疗失败者，应及时更换治疗方案。也可根据情况与放射治疗联合应用，也可获得满意疗效。

②非霍奇金淋巴瘤（NHL）的化学治疗：由于NHL的病理分类十分复杂，不同的亚型对同一种化学治疗方案的反应不同。因此，临床上也出现了较多的化学治疗方案，如POPP、CHOP、COP－BLAM、M－BACOD、COD－BLAMIV、BACOP等，应根据患者的具体情况，选择相应的治疗方案。

（4）骨髓移植：恶性淋巴瘤的骨髓移植以自体骨髓移植（ABMT）应用较多。因为，同种异基因骨髓移植受髓源的限制，且移植后有发生移植物抗宿主病的危险，移植后需长期用药，移植相关死亡率较高。ABMT虽然复发率较高，但疗效相对较好，且移植死亡率较低。

（5）免疫治疗：干扰素和白细胞介素－2对于低度恶性淋巴瘤疗效较好，但治愈率低。集落刺激因子由于能使患者接受高剂量化学治疗和全淋巴结照射，缩短白细胞低下的时间，对患者有一定的裨益。

（6）中医中药治疗：中医学认为，恶性淋巴瘤属恶核、失荣、石疽、疾核等范畴，属寒痰凝滞、气郁痰结、血燥毒热、肝肾阴虚、气血双亏等。治则以温化寒凝、化痰软坚、舒肝解郁，化痰散结；养血润燥，清热解毒；扶正补虚，滋补肝肾、补益气血。常用的中药有熟地黄、麻黄、白芥子、肉桂、胆南腥、鹿角胶、夏枯草、僵蚕、当归、穿山甲、白附子、石决明、红花、白芍、柴胡、川芎、黄连、青皮、蛤粉、牛蒡子、女贞子、干蟾、昆布、茯苓、人参、贝母、猫爪草、瓜蒌、黄连等。

2．止痛治疗

（1）轻度疼痛（疼痛评分≤3分）。

①心理治疗：根据患者的心理状态和情绪反应，选择暗示疗法、催眠疗法、松弛疗法等。帮助患者消除焦虑、恐惧心理，稳定情绪，使其积极配合治疗及护理。

②阿司匹林：0．3～0．6g，每6～8小时1次。

③对乙酰氨基酚：0．3～0．6g，每日3次，每日量不超过2．0g。

④布洛芬：200～600mg，每4～6小时1次，每日量不超过3 200mg。

⑤吲哚美辛：25～50mg，每6～8小时1次。

⑥意施丁：25mg，早晚各一次。

⑦萘普生：250～500mg，每4～6小时1次，每日量不超过1 250mg。

⑧双氯芬酸：25～50mg，每6～8小时1次，每日量不超过300mg。

⑨氯诺昔康：8～16mg，每日1～2次，每日量不超过16mg。

⑩尼美舒利：0．05～0．1g，每12小时1次。

积极预防和治疗不良反应。

24～72h后再评估。

（2）中度疼痛（疼痛评分4～7分）：轻度疼痛经用第一阶梯药物治疗24～48h后，疼痛不缓解或继续加重或疼痛评估为中度疼痛者，可考虑选择加用下列方案。

①曲马朵：50～100mg，每4～6小时1次。

②舒尔芬：1～2片，每日3次。

③克洛曲：1～2片，每8～12小时1次，口服或舌下含化。

④氨度芬：1片，每日3次。

⑤布桂嗪：30～90mg，每6～8小时1次或50～100mg，必要时使用，肌内注射。

⑥奇曼丁：50～100mg，每8～12小时1次或二氢埃托啡20～40μg，必要时使用，舌下含化或肌内注射。

⑦路盖克：1～2片，每4～6小时1次或0．5～1片，必要时使用。

⑧心理治疗：根据患者存在的心理问题，有针对性的选择松弛疗法、认知疗法、行为疗法等，帮助患者减轻心理压力，分散注意力，提高疼痛阈，以减少止痛药的用量。

⑨积极预防和治疗不良反应。

⑩24～72h后再评估。

（3）重度疼痛（疼痛评分＞7分）：中度疼痛经用第一、二阶梯药物治疗24h后，疼痛不缓解或继续加重或疼痛评估为重度疼痛者，可考虑选用下列方案。

①吗啡：5～30mg，每4小时1次；5～15mg，必要时使用。

②美施康定：10～30mg，每12小时1次；吗啡5～15mg，必要时使用。

③奥施康定：10mg，每12小时1次；吗啡5～15mg，必要时使用。

④多瑞吉贴剂：2．5mg，外贴，每72小时1次；吗啡5～15mg，必要时使用。

⑤美沙酮：2．5～5mg，每8～12小时1次，适用于阿片类镇痛药效果不佳或产生耐药时应用。改用美沙酮时应注意两者剂量的转换，吗啡∶美沙酮为（1～4）∶1。

⑥对于发生溶骨性改变的患者，应注意血清钙浓度的变化，当血清钙浓度＞2．9mmol／L时，应及时给予降血钙治疗，避免出现高血钙危象，同时协助止痛。临床上常根据血钙水平及患者的具体情况选择下列药物。

降钙素：50～100U，皮下或肌内注射，每日或隔日1次。或根据情况静脉应用。

依屈磷酸钠：200mg，每日2次，两餐之间服用。

氯屈磷酸钠：300mg，先静脉滴注3～5d，然后改1 200mg胶囊，每日2次，口服。

帕米磷酸钠：60～90mg，缓慢静脉滴注，每日1次。

阿伦磷酸钠：10mg，每日1次，早餐前30min用200ml温开水送服。

皮质类固醇类药物对于调节血钙有积极的作用，又可用于感染的治疗，可选用泼尼松40～100mg／d或地塞米松10～20mg／d加入液体中静脉滴注。

⑦心理治疗：根据患者的心理反应，选择强有力的心理社会支持，帮助患者减轻心理负担，增强与疾病作斗争的信心，提高机体的免疫力。

⑧积极预防和治疗不良反应。

⑨24h后再评估。

（4）经用第一、二、三阶梯药物治疗24～72h后，对治疗效果及患者的反应进行全面评估。对止痛效果不满意者，可及时加用辅助药物，如抗惊厥药物卡马西平；抗焦虑药物地西泮；抗抑郁药物阿米替林等。也可与第一、二、三阶梯药物联合应用，可起到相互协同作用。

（5）对于疼痛仍不能有效的控制者，应分析其原因，并对疼痛重新进行评估、诊断，依据评估结果，调整治疗方案。

①再评估疼痛＞7分：评估诊断，再滴定短效阿片类药；药物剂量均增加50%～100%；继续加强心理社会支持；24h后再评估。

②再评估疼痛4～7分：评估诊断，再滴定短效阿片类药；药物剂量均增加25%～50%；继续加强心理社会支持；24～72h后再评估。

③再评估疼痛3分：评估诊断，再滴定短效阿片类药；药物剂量均增加25%；继续加强心理社会支持；24～72h后再评估。

直至疼痛程度≤2分，将即释片改为缓释片，即释片备用。积极治疗药物的不良反应，每3～7天再评估。

上述药物的剂量均为成年人量，若为儿童或老年人，应根据药物的说明书及药典规定选用，按公斤体量计算用量，切应从小剂量开始，逐渐增加剂量至满意。若因抗肿瘤治疗疼痛部分缓解或完全缓解者，应根据三阶梯止痛治疗原则，逐渐递减。特别是阿片类药物突然停药或减量过快易出现戒断症状。

【护理方案】

请参照本章第一节。

（孙玉山）