结肠直肠癌

结肠直肠癌近年来已成为台湾地区颇为常见的癌症之一，其发生率逐年上升；尤其以最近10年来最为明显，平均每年增加300～400例。根据2005年台湾的最新卫生统计数据显示：于2004年台湾地区死于结肠直肠癌的人数为3 898人，占所有癌症死亡总人数的10．72%，居十大重点癌症排名的第3位，是仅次于肺癌与肝癌的恶性肿瘤疾病。

近年来，由于台湾地区社会形态日趋西化，饮食偏向高脂肪、低纤维、红肉、美酒的“精致”食物，这使得原本较好发于北美与西北欧的结肠直肠癌，也在台湾地区盛行起来。结肠直肠癌的好发年龄是在50岁以上，不过，在台湾40岁以下的病人占10%左右，这一点值得注意。近期分子生物学的研究结果指出：结肠直肠癌的致癌机制牵涉到一连串致癌基因与抑癌基因的突变，需时经年，是不折不扣多步骤性致癌机制的典型例证。除了外科手术切除之外，放射线治疗、化学免疫治疗经近20多年来临床试验的反复验证，也已在正规抗癌领域中扮演着一个愈来愈重要的角色。尽管结肠直肠癌的预后一般说来较其他消化器官的癌症（如肝癌、胰腺癌、食管癌及胃癌等）好得多，但正如其他实质肿瘤一样，结肠直肠癌如已系末期才被诊断出来，则不管给予哪种治疗方式，效果常不尽理想。

（一）早期筛检

流行病学的研究及临床的观察皆指出：结肠直肠癌好发于50～70岁，男女罹病概率略相等。倘若以前曾经有过家族性多发性大肠息肉症（familial polyposis coli）、炎性肠道疾病（inflammatory bowel disease）、乳癌、卵巢癌、子宫内膜癌的病人或有过近亲罹患大肠癌者，一般均较容易患结肠直肠癌。对于这些高危人群，可以考虑先以肛门指检与粪便隐血试验（stool occult blood test）先行初步筛检，其次可视情况再辅以大肠钡剂X线摄片（barium enema）加上乙状结肠内镜检查，或行全大肠内镜检查，以期早日筛检出最有根治希望的早期结肠直肠癌。临床研究指出：患大肠癌或大肠息肉症的病人其粪便中经常带血，这种出血于早期癌病通常无法以肉眼辨别出来，但如果善用大便隐血试验的检查，便可以特殊的试剂令其“现形”。根据欧美各国大规模筛检的经验，大约有5%的粪便隐血试验是呈“阳性”，而所有“阳性”隐血试验中，如再深入追查则大约有10%的人是真的罹患结肠直肠癌。至于台湾地区曾经就500名受试者中，取粪便隐血试验为阳性结果者，再详细检查，最后发现12%的人罹患结肠直肠癌。

虽说近年来，结肠直肠癌有逐渐往右侧大肠解剖部位移行的迹象，许多专家学者仍同意略有半数左右的结肠直肠癌可以在乙状结肠内镜检查（sigmoidoscopy）可及的范围内被检查出来。再加上北美临床研究也指出：合并使用乙状结肠内镜与大肠钡剂X线摄片检查，可以筛检出早期结肠直肠癌的精确程度略与实行全大肠内镜检查的筛检方式相当。基于此，自1992年开始有关部门曾补助台湾地区结肠直肠癌高危人群，接受免费筛检检查。其筛检对象包括：年满30岁且曾有一级近亲罹患过结肠直肠癌者，曾经医师诊断为炎性肠道疾病的慢性溃疡性结肠炎（chronic ulcerative colitis）5年以上者，患有家族性多发性大肠息肉症者等。其筛检检验项目主要包括血细胞计数检查（CBC）、粪便隐血试验，以及全大肠内镜检查（colonoscopy），倘若医院由于人力、设备与时间上的考量则可施行乙状结肠镜检查辅以大肠钡剂X线摄片检查。

（二）临床表现

绝大多数早期结肠直肠癌的病人，都没有自觉的症状。直到病情逐渐加重之后，临床上可依大肠癌肿瘤病灶所侵犯部位及程度的不同，病人可以有不同的症状表现。通常以横结肠（transverse colon）的中点来区分结肠为左、右两大部分。右侧结肠管腔较大，且内容物常呈液体状态，至于左侧结肠则管腔较小，且内容物常为固体状态。右侧结肠癌容易造成排便习惯时而腹泻、时而便秘的情况，贫血较为常见，至于肠梗阻的现象则甚少发生。左侧结肠癌则常可造成便秘现象，肠梗阻导致腹痛较常见，约有70%的病人粪便中时而可见掺杂有出血。至于直肠癌则因肿瘤本身或其癌性分泌物常刺激肛门附近的正常组织，所以病人里急后重的症状相当常见，常需要跑厕所，但却仅只解出带血的黏液而已。

除了结肠、直肠本身因受癌症侵袭衍生的症状外，病人也经常有畏食、体重减轻、身体不适，以及其他器官系统因大肠癌并发远处转移后所造成的症状。

（三）治疗与预后

总而言之，结肠直肠癌最主要的治疗方式，仍以手术切除为优先考虑。如大肠癌瘤局限于某一肠环段落而无远处转移的迹象时，我们可将结肠直肠癌侵犯的部位予以切除后，再行肠吻合术，保留由肛门排便的功能。在以往，临床上如遇到位于直肠最末端接近肛门的大肠癌，为了将癌瘤彻底切除，往往不得不将肛门一并切除，而开启一个永久性的大肠造口（colostomy），亦即人工肛门。近年来随着手术前引导性放、化疗（preoperative induction chemoirradiation）观念的引进，再加上直肠内超声波及手术新器械如肠道自动吻合器的推广使用，以前一些需要接受大肠造口术的病人，很大一部分已可以保留肛门括约肌的功能，因而省去护理人工肛门的不便。

临床上决定结肠直肠癌的治疗方针，以及影响其预后的最主要因素实为大肠癌的癌病分期。结肠直肠癌的癌病分期方式不只一种，其中较为广泛使用的为由英国病理学家杜克斯（Dukes）医师所提出的分期方案：

1．Dukes A期 指的是大肠癌局限于肠壁内且无任何淋巴结转移者。

2．Dukes B期 指癌瘤已经穿出大肠壁外，但无邻近淋巴结转移者。

3．Dukes C期 指的是不管癌瘤侵犯大肠壁的厉害程度如何，大肠癌细胞已经转移到附近淋巴结者。

4．Dukes D期 指的是已经有临床远处转移迹象的大肠癌。

对于Dukes C期的结肠癌，于手术切除后，一般临床专科医师目前会推荐使用长达1年的辅助性化学免疫治疗，其标准用药为静脉注射氟尿嘧啶（5－FU）以及口服左旋咪唑（levamisole）。而对于局部蔓延厉害的直肠癌，应考虑给予连续静脉滴注5－FU的化学治疗再加上同步放射线治疗（concurrent chemoradiotherapy），以减少日后局部直肠癌复发的概率。至于Dukes D期的转移性大肠癌，目前常使用的第一线化疗是以5－FU与亚叶酸（leucovorin）两者为主的化疗处方。因5－FU与leucovorin两者并用时，可由于生化学调节作用（biochemical modulation）来增强5－FU的疗效。临床上5－FU与leucovorin合并用来治疗转移性大肠癌时其用法、用量或有多种变化，然而一般皆可收到20%～35%的治疗反应率（response rate）。我们可以有效控制病情，使得转移性大肠癌不至于更加恶化的时间一般可达7～11个月之久。目前，临床上新近引用的抗癌新药irinotecan（CPT－11）是经由美国食品药物管理局（FDA）验证通过可以用来作为转移性大肠癌的第二线化疗用药。

结肠直肠癌病人接受手术治疗后，若有复发或远处转移大都在头两年内发生，超过5年之后复发的机会就减少很多，但仍须注意是否可能有第2个原发性大肠癌病灶出现之可能。因此，结肠直肠癌病人术后或化疗后都必须接受定期、常规的门诊随访。根据台湾医学中心的统计：Dukes A期结肠直肠癌病人的5年的存活率可高达90%以上，Dukes B期为65%左右，而Dukes C期则只有30%左右，至于Dukes D期的病人，其预后最糟，暂且不讨论其5年存活率，其1年的存活率也仅只有18%上下，由此可见早期诊断、早期治疗的重要性。除了癌病的分期之外，结肠直肠癌的预后也与癌细胞的分化有关。一般来说，分化较好的大肠癌接受治疗后的存活率较高，分化差的其预后也较差。