癌症病人的伦理议题

所谓伦理议题系指一个问题含有两个或两个以上的道德规范或原则，对寻求适当的解决方法是一项挑战（Black ＆Matassarin－Jacobs，1997）。

有关护理人员面临癌症病人的伦理议题，最常见的有：①真相告知；②知情同意；③癌症疼痛处理；④不予施行心肺复苏术；⑤不予及撤除维生治疗；⑥自动出院。

（一）真相告知

临床上，一旦病人癌症诊断确立，第一位被医师告知的是病人的家属（配偶或父母或子女），家属会立即要求医师隐瞒病情，深怕病人承受不了而产生强烈的情绪反应或病情恶化。在此情况下，常常造成医护人员的两难，其实真相告知（truth－telling）是法律问题，也是伦理问题。

1．对真相告知的认识 真相就是说实话，真相告知就是医师在癌症诊断确立后，要告知各种可能治疗的选择以及不治疗时的预后好坏，充分提出相关的医疗资源（陈敏钧等，1995）。护理人员常是主动或被动的协助病人及其家属得到充分而正确的讯息，以便作出合乎病人自己权益的决定；真相与选择对每一位病人都很重要，特别是需要依赖他人提供讯息，而又要做一个很难的决定（Zerwekh，1994）；所以真相告知不仅是维护病人知情的权益，同时也保障病人行使自主原则的必要条件。

2．真相告知的伦理困境 护理人员由于24h护理癌症病人，成为病人寻求讯息的对象，也因此常令护理人员深感困扰。事实上，病人有知情的权利，也有不知的权利；重点不是在“要不要告诉他？”而是“要如何告诉他？”“什么时候告诉他？”“用何种方式进行？”“由谁来告知？”（赵可式，1996）究竟要告知至何种程度？值得深思与考虑。

3．真相告知的伦理考虑 虽然告知病人诊断、治疗及病情是医师的责任，但护理人员是医疗集体成员之一，宜评估病人整体状况、需求、价值观、文化背景及病人真正的意愿等资料，作为伦理上的考虑。

（1）自主原则：尊重癌症病人有自我决定的权利（right of self－determination）。在医疗过程中，就是要给予癌症病人完整的病情告知，并预留与病人讨论的时间，在不受他人操控下，能主动选择可行的治疗方式，而对病人自己所做的决定，是被他人所尊重的。

（2）不伤害原则：对于有意愿要被告知真相的病人，在告知过程中，要避免病人承受不必要的身心伤害。所以先要了解病人希望被告知的是什么？再选择适当的时机，慢慢增多实情的告知，注意语气要中肯、委婉及真诚，虽然病情是事实，但也要给予病人希望，使其身、心的疾苦减至最低。

（3）施益原则：在告知真相时，使病人所获得的利益尽量的大，伤害尽量的小，不能陷病人于悲观或无奈中，即使没有积极性治疗，仍有症状处理及促进舒适等措施，为癌症病人做最有益的事。

（4）公平原则：不告知病人得癌症及不对癌症末期病人披露病情，是不符合公平原则。更何况病人一直暗示他想知道疾病的真相，如病人说：“我倒底得的是什么病？这样让我死得不明不白。”不告知病人实情，就要避免各种不必要的侵入性检查，也要避免不必要的及无实质好处且昂贵治疗，以杜绝有限医疗资源的浪费（陈敏钧等，1995），才符合公平原则。

（5）诚实规则：临床上对病人解说不完全或不做解说，就是违背诚实的义务。即使是癌症末期病人，有权利对自己提出的问题获得诚实的解答，病人有权利不被欺骗。

真相告知对癌症病人非常重要，不但提供选择治疗的讯息，更可为未来的人生做一番规划。但告知前要与病人沟通良好，建立信任关系，告知后必须对可能出现的情绪反应做适当处理，并做成记录。

（二）知情同意

在医疗护理上，病人自主权的行使常表现在知情同意上。

1．对知情同意的认识 知情系指“某人被告知而知道事实真相”，同意系指“自愿同意、遵从或应允”，其先决条件是“病人必须自己有能力可以作决定”（卢美秀，1995）。知情同意（informed consent）为临床上必要的一种沟通过程，特别是面临的检查或治疗是具侵犯性、有相当大的风险，以及其目的具有争议性，为避免医疗纠纷，愈来愈受重视。因此医院有检查及手术自愿书的签署。

有效的同意书签署：签署同意书的有效过程，应包括下列步骤（李明滨，1997）：

（1）医疗人员要提供足够、适宜且可理解的相关信息。

（2）病人必须充分了解。

（3）尊重病人的主动意愿。

（4）病人主动同意而非被动签署。

（5）医疗人员应具备沟通与支持的能力。

2．知情同意的伦理困境

（1）提供信息：相关信息提供的标准为何？

（2）要详细解释：对病人要解释到何种程度？病人才达到充分了解，又如何认定病人已了解？

（3）如何认定病人的决定能力？

今日的医疗护理体系中，医师应以人道主义的模式对待病人，加之医师法、医疗法及护理人员法的实行，更突显知情同意的重要性。

3．知情同意的伦理考虑 在知情同意过程中，护理人员应以权衡病人所获得的利益为考虑。

（1）自主原则：在尊重病人自主原则下，病人被告知实情后，同意接受医疗建议（处置）或临床试验研究。但有时医师仅提供简短的信息、既不充分，也不试图去了解病人到底对事件了解的程度，更不知是否出自“主动意愿”。护理人员平时要多了解医师习惯的告知病人信息内容，要将自己所提出的信息与医师所告知的具一致性。不仅保护具有行为能力的人自主性抉择的权利，也保护无行为能力的人不受到伤害。

（2）施益原则：护理人员主要是站在保护病人的立场，因此在病人签署同意书之前，有关各种医疗措施的目的、过程、可选择的方法、对病人的利益及危险性，可以代言者、协调者或教育者的角色，要充分了解病人所得的利益大于所受的伤害，才符合施益原则，即多为病人的利益着想。

（3）不伤害原则：癌症治疗本身可能带给病人短期间的伤害，但治疗停止后，一些不良反应会逐渐减缓或消失，但在治疗前一定要将可能的不良反应及其处理，充分地向病人解说。因知情同意最重要的功能为：①在于保护病人；②避免病人受到欺骗或威胁；③提醒医护人员站在病人立场，小心行事；④在诉讼案中可能为保护工具。广义而言，间接的使社会大众权益也受到保障（卢美秀，1995；Yorker，1989）。此乃说明对病人不做伤害的事，若强迫为病人治疗而违反其个人意愿，对病人即是一种伤害；给予病人延续生命的治疗，而非出自于病人意愿，是有损病人的尊严（dighity）（Cisar ＆Bell，1995）。护理人员要扮演监测者及协调者角色，主动询问病人对检查及治疗相关讯息了解的程度，确知病人在完全知情的情况下做的决定，此乃运用了不伤害原则。

总之，医护人员在知情同意书上有伦理上及法律上的责任，所以对已提供的讯息也必须详细记录。

（三）癌症疼痛处理

在癌症护理中，癌症病人疼痛的处理（cancer pain management）列为最常见的及首要的伦理议题。主要护理目标在减轻病人疼痛的程度及促进病人的舒适，也是癌症病人基本的权利。

1．对癌痛的认识 疼痛（pain）是一个人主观的感受或经验，只要个体主诉疼痛，应该相信疼痛是确实存在的。且癌痛又是十分复杂，包括生理、感觉、情感、认知、行为及社会文化各层面（McGuire，et al．1995）。疼痛影响病人的睡眠及活动，甚至引起病人的焦虑与忧郁情绪，更严重影响病人的生活质量；多数癌症病人不只是害怕死亡，更害怕疼痛，害怕疼痛更甚于死亡（Hammes ＆Coin，1994）。估计有60%～90%病人忍受着严重的疼痛，有25%的病人在临终前仍未获得疼痛的减轻。且台湾地区医院最常使用的麻醉止痛药是DemerolR，仍有62．7%的比例（唐秀治，1997），显示癌痛处理的伦理困境。

以下三大相关因素所导致的伦理困境为：

（1）与药物使用有关。其为：药物剂量给予不足、医师在决定合宜药物种类和剂量时产生冲突、与家属或病人冲突、害怕给药过量、害怕成瘾、害怕加速病人死亡及怀疑病人是否真正疼痛，以及是否需要止痛药（McGuire，et al．1995）。

（2）病人不愿说“痛”。癌痛病人有以下顾虑：认为疼痛是不可避免的、害怕成瘾、担心止痛药的不良反应、希望成为一个好病人、希望医师专心治愈癌症、担心疼痛增加为癌症的恶化、担心以后疼痛加剧，会没有足够的或有效的止痛效力，以及害怕打针（林佳静，1996）。也有病人误解为：对止痛药物的依赖而失去自尊、止痛药并不能真正止痛及疼痛比止痛药的不良反应容易处理。而癌症病人家属对止痛药的使用与病人有相同的担心（谢丽凤等，1998）。

（3）医护人员缺乏认知。医师在开处方时，就未开出足够及应有的止痛药物及剂量，护理人员在给药时又未给予所开出的剂量。且医师过度相信自己的临床经验，依赖自己对疼痛评估胜于病人的主观感受（Lander，1990）。

2．癌痛处理的伦理思考 癌痛病人处理的伦理议题与病人、家属、医护人员及台湾地区麻醉药品管理规定有关；也要考虑到病人个人信念、习俗及其价值观等各层面。

（1）自主原则：在疼痛处理前，必须向病人解说病情、止痛药的作用与不良反应的处理，在病人充分了解与同意后，病人才有遵从的意愿及参与治疗计划，以减轻病人对癌痛的煎熬；更重要的是使病人感到被尊重及充分发挥其自主能力。

（2）施益原则：1990年美国肿瘤护理协会所提出疼痛护理伦理，其为：“癌症病人拥有获得最佳疼痛缓解的权利，护理人员护理照顾这些病人时有伦理的义务，在护理职权范围内，利用各种措施及治疗，提供病人最佳的疼痛缓解（林佳静，1996）。”所以护理人员要尽职尽责做好本职工作，促进病人舒适，如减轻病人焦虑及忧郁，使病人全身肌肉放松，增强病人的应对能力（顾乃平，1996）。

（3）不伤害原则：癌痛病人及家属担心止痛药的使用，会造成便秘、呼吸抑制、成瘾及加速死亡，则可根据复式影响原则（principle of double effect）向病人及家属解释清楚，并做到风险和利益的评估，做到伤害和利益的评估，以达到不伤害原则。根据研究，药物成瘾的可能性少于0．1%（Porter ＆Jick，1980），且止痛药并非造成死亡的因素（Cavanaugh，1996），但对不良反应适当的处置要尽量做到不伤害的伦理义务。

（4）公平原则：医护人员缺乏对癌痛处理的知识与经验，使病人未得到所需的医疗护理，是不符合公平原则。同样在有限医疗资源下，对癌痛治疗采高科技及昂贵费用，放弃有效且便宜的口服药（林佳静，1996），乃是违背公平原则及施益原则。

（5）诚实规则：当癌症末期病人遭受疼痛煎熬时，应告知导致疼痛的可能原因及可选择的治疗方式，在其意愿下对治疗作抉择。临床上，仍有使用安慰剂（placebo）的情形，必须考虑给予后的风险，不要破坏已建立的互信关系，更不要违反诚实规则。

护理人员针对癌症病人疼痛的处理，要准备好自己是一位有临床能力及能呈现合乎伦理的行为，促进癌症病人身、心的舒适，让病人活出生命的意义。

（四）不施行心肺复苏术

对癌症末期病人，在生命无法挽回时，不施行心肺复苏术（do－not－resuscitate，DNR），即不予急救（no CPR）已成为临床医疗照顾模式。此为伦理议题，也是涉及法律问题。

1．对不施行心肺复苏术的认识 不施行心肺复苏术之目的为：希望死亡来临时，减少执行心肺复苏术（cardio－pulmonary resuscitation，CPR）对病人的折磨；其他可减轻不适或延长生命的治疗，则视情况给予，并非终止所有治疗措施，因此不影响病人应得的治疗护理（李淑美，1990）。

美国加州于1976年通过“自然死亡法案”中有关“不施行心肺复苏术（DNR）的政策，同意当病人的死期逼近，无可期待恢复时，无须使用维持生命的特殊治疗”（Wanger，et al．1984），之后美国就有“DNR order”的政策。且20世纪80年代后期并发觉到：CPR并非对病人“全无伤害性”、CPR用于某些特定病人身上，挽回生命概率很低，以及不当使用CPR造成医疗资源的浪费（陈敏钧、姜安波，1996）。

台湾地区“临终关怀医疗条例”也终于在2000年5月23日通过，于同年6月7日公布，同时癌症末期照顾基金会于6月出版的临终关怀会讯第三十七期也刊出“临终关怀和医疗条例”、“不施行心肺复苏术意愿书”、“预立不施行心肺复苏术意愿书”及“不施行心肺复苏术同意书”。在临终关怀医疗条例中之第七条，明确指出不施行心肺复苏术应符合规定：①应由二位医师诊断确为末期病人；②应为意愿人签署的意愿书。

2．不予施行心肺复苏术的伦理困境

（1）对癌症末期病人借着呼吸器维持其有限的生命，导致生活质量低落，对活着的意义，又有何尊严？虽台湾地区已有“拒绝心肺复苏术证明书”，但法律上仍有相当存疑，有时医疗人员仍须施行心肺复苏术，以避免医疗纠纷。

（2）受文化影响，忌谈“死”字，医师较不习惯寻求对临终“不予急救”的意愿。而“临终关怀和医疗条例”对符合“不急救”的规定，又特别加强意愿人签署的意愿书。

（3）癌症末期病人家属对“不予急救”的态度：超过50%以上的家属有“非常不同意”及“不同意”不需为病人做心脏按摩及不需给病人使用人工呼吸器（邹海月，1996）。

（4）病人及家属对“不予急救”的误解——误以为已被放弃，而让病人等死。

3．不予施行心肺复苏术的伦理思考

（1）尊重病人的自主原则：首先医护人员要能面对死亡，当癌症病人提出与死亡相关话题时，可充分沟通及提供讯息，说明不予急救的目的，并告知所有治疗及护理不会终止；由病人在自由意志下决定“急救”或“不予急救”。若病人已神志不清，则尊重最亲近的家属决定，但不得与病人意识清醒时的意思表示相反。

（2）不伤害原则：病人已呈现恶病质，再也经不起急救的复杂程序时，“不予急救”使癌症末期病人不要再受到伤害，持续给予关怀及护理，去除病人及家属有被放弃的感觉（Jezewski ＆Finnell，1998），使病人活得有尊严，死得有尊严，以达到不伤害原则。

（3）施益原则：有关“急救”与“不予急救”，医护人员、病人及家属必须依个别情况审慎评估，权衡施益与不伤害两者对病人孰重、孰轻，要使癌症末期病人获益尽量增加，使伤害的危险性尽量减少，如实施急救也许可能暂延长病人生命，但影响生活质量，而造成永久性的伤害，就不符合施益原则（Tomlinon ＆Brody，1988）。

（4）诚实规则：对癌末病人保留隐瞒重要的讯息，将限制病人掌握他自己的生命及生活权利（唐秀治，1996）。医师应选择适当时机诚实告知病情及预留讨论时间，才有效的协助病人作“不予急救”的决策，也符合医护人员有不说谎及不欺骗的义务。

（五）不予与撤除维生治疗

不予与撤除维生治疗（withholding and withdrawing life－sustaing treatment）是伦理问题，也是法律问题。

1．不予与撤除的相关概念

（1）不予与撤除：“不予”系指没有开始给予治疗或未曾给予治疗，决定不予治疗是以推测治疗效果为出发点，需要更多的道德判断。“撤除”指开始治疗后，停止治疗或没有持续给予治疗，是以治疗对病人没有实质上的帮助为理由。即以无效为依据做一些事，这比不给予更不道德。

（2）维生治疗：对于癌症末期病人，预估其存活期少于6个月的维生治疗，系指心肺复苏术（CPR）、气管内插管与呼吸器使用及提高病人血压药物的治疗（陈敏钧，1996）。

2．不予与撤除维生治疗的伦理困境 撤除维生治疗在医疗伦理本质上与不予维生治疗，两者之间实无差异（陈敏钧，1996）。但台湾地区撤除维生治疗比不予维生治疗还难。即使病人危急时，仍有70%癌症末期家属同意及非常同意应给积极性侵入性的检查与治疗（邹海月，1996）。

3．不予与撤除维生治疗的伦理思考

（1）自主原则：病人有权做有关自己生命的重大决定。在美国如病人签有“生前预嘱”（living will），受到“病人自决法案”（The Patient Self－determination Act）的保障；重点是在病人自己意愿下所做的选择，医护人员要充分沟通，了解所选择的内容及其后果。

（2）施益原则：汉斯丁中心（Hasting Center）提出对施益原则的思考。①特殊治疗的负担远超过病人的获益，伦理上是接受“不予”维生治疗；②假如病人对特殊治疗的看法，其利益超过负担，应该提供维生治疗；③假如利益与负担无法理清何者较大时，则提供治疗（Knox，1989）。

（3）不伤害原则：不予维生治疗，主要是为避免癌症末期临终病人痛苦的不当延续死亡的自然过程，以免身、心受到更多的伤害。

（4）公平原则：癌症末期临终病人仍给予维生治疗，不但给病人带来更多的苦痛与不便，且需要太多费用，也未给病人合理的得益希望，更是医疗资源的浪费，不符合公平原则。

（六）自动出院

1．对自动出院的认识 自动出院（discharge against medical advice，AMA或against advice discharge，AAD）原意为“坚拒医疗建议，自动离院”（陈敏钧，1996）。通常病人无视其病情需要而放弃诊治，办理出院，其中以临终前返家自动出院的比例最高，占40%（赖钰嘉，1993）。癌症病人自动出院的情况有：转诊、拒绝治疗或家人对治疗不支持或临终前返家（喻小珠、赖钰嘉，1996）。而癌症末期临终病人想要拒绝心肺复苏术及习俗的考虑，要自动出院，因为“死，要死在自己的家里”，要留有一口气，回到家中断气，以示善终归根（林春香，1995）。

2．自动出院的伦理困境 依病人当时病情不同，而有不同的问题：对癌症末期临终病人而言，该由谁决定自动出院？何时出院？如出院前发生心跳停止，急救或不予急救？在自动出院过程中，事实上是涉及病人的自我决定权、真相告知、拒绝治疗、急救与不予急救？及不予或撤除维生治疗等伦理议题。

3．自动出院的伦理思考

（1）自主原则：尊重病人及家属的文化习俗及价值观，对非自主的人，也要尊重病人代理人的自主权，但医护人员则需要加以保护。

（2）不伤害原则：有些癌症末期临终病人自动要求出院，为减少急救对病人造成的伤害。对意识已经不清楚的病人，医疗人员要尽到保护病人的责任，预防家属故意不给予病人治疗；在护送病人返家的救护车上，安排护理人员在车上护理病人及家属，返家后教会家属如何拔除气管插管，才不致于伤害病人口腔及舌（林春香，1995）。

（3）施益原则：护理人员给予要自动出院病人的家属相关讯息及心理上的支持；保留病人身上的气管插管及导管等，让病人能留有一口气回家。

（4）公平原则：对待自动出院的癌症病人应如同一般病人出院一样，秉持公平原则，告知出院后应注意事项，对癌痛病人仍应开止痛药给病人带回家，继续止痛。

在整个自动出院过程中，应做完整的记录，包括自动出院理由、当时病人情况、各项措施及其给予时间，以及执行入院、离院时间及护送人员，以示护理人员尽职负责，乃是护理专业的伦理行为表现。

以上所提出的伦理议题，乃是综合相关文献及个人临床经验。若将癌症治疗分为三大期，即诊断期、治疗期及癌症末期，在诊断期及治疗期常可能发生的伦理议题为：真相告知、知情同意及拒绝治疗等；在癌症末期则为疼痛控制、自动出院、生前预嘱（living wills）、不实施心肺复苏术及癌症末期病情披露等议题。

由于护理人员是健康小组中的重要成员，且每天与癌症病人接触的时间最多，面对癌症病人的伦理困境（ethical dilemma），若能医院成立伦理委员会（hospital ethics committee）由相关人员组成，拟订伦理决策模式（ethical decision making model），共同谋求对癌症病人最适当的解决方案。