白内障的概念

（一）白内障的概念

晶状体混浊称为白内障。当晶状体发生混浊后，外界物体在视网膜上的成像过程就将受到影响，影响的程度取决于混浊的密度和范围。白内障的发展常常很缓慢，早期周边部楔形的混浊常常不引起任何症状，中央散在点状、小片状的混浊患者也仅感觉到固定小黑点，因而不少人认为早期白内障的临床诊断意义不大。晚期大片致密的混浊则使视力模糊，甚至完全看不见，流行病学上常将使视力下降至0．7或0．5以下的晶状体混浊作为白内障的诊断标准。由于晶状体内无神经末梢，因而白内障不引起疼痛。白内障患者常见的症状可能有眼前固定黑点、眩光、单眼复视、近视和视力下降。

1．眩光 程度不等，轻者仅感觉强光下对比敏感度下降，重者在日光下、汽车灯光下不能注视前方的物体。多见于后囊下型白内障患者，也可见于皮质型白内障患者，而核性白内障则较为少见。许多患者能较好地耐受轻、中度的眩光，眩光并非手术的指征。

2．近视 白内障的形成可使晶状体的屈光力增加，引起轻度至中度近视。核性白内障患者多见，患者可感觉所需的老视眼镜度数降低了。双眼不对称的近视漂移可导致屈光参差，此时常常需要考虑提前行白内障手术治疗。

3．视物重影 偶尔可见，核性混浊发生于内核层，使该处增加了一个屈光区；或皮质性白内障的混浊发展不均匀，产生了双瞳的效果，这些均可发生单眼复视。这种复视不能用眼镜和棱镜来矫正。

4．视力下降 不同类型的白内障对视力的影响程度不同，轻度的后囊下型白内障常常严重影响视力，特别是看近物或强光照射时，视力下降更为明显，这可能与瞳孔缩小有关。而核性白内障则尽管非常严重，有时整个晶状体呈黑色，仍有相当好的近视力。

（二）白内障的分类

一般按晶状体混浊发生的病因，将白内障分为年龄相关性白内障、先天性白内障、并发性白内障、外伤性白内障、代谢性白内障、药物及中毒性白内障和后发性白内障7大类。

1．年龄相关性白内障 习惯上称为老年性白内障，多发生于50岁以上人群，其发生与年龄有关，年龄越大，患病率越高。但其确切病因尚不清楚，可能与遗传及环境中的多种因素有关，较为确定的因素有紫外线照射，靠近赤道的地区，如我国的南方和高原地区如新疆，由于日照时间较长，其白内障发生率较高。

根据其混浊部位的不同，可将年龄相关性白内障分为皮质型、核性和后囊下型3种白内障。皮质型白内障表现为晶状体皮质的混浊，根据其混浊程度分为初发期、未成熟期或膨胀期、成熟期、过熟期4个期。初发期表现为周边的皮质楔形混浊，而中部的皮质混浊则不明显，因而常常并不影响视力。随着皮质混浊的进一步发展，混浊部位移至中部，对视力产生一定影响，此时晶状体纤维可能吸收水分，使晶状体体积增加，可导致眼压升高，引起急性青光眼发作，因而，此期被称为未成熟期或膨胀期。皮质进一步混浊可使整个皮质呈白色，此时视力重度下降，称为成熟期。成熟期白内障若不行手术治疗则进入过熟期，皮质发生乳化，晶状体核下沉，此时囊膜的渗透性也增加，乳化的皮质渗出晶状体外与机体免疫系统接触，诱导眼内炎症，吞噬细胞吞噬皮质后堵塞前房角，容易引起青光眼。核性白内障表现为晶状体核逐渐发生混浊，颜色逐渐加深，可呈淡黄色、黄色、棕色、棕黑色，重者甚至呈黑色。核性白内障影响视力较迟，有时看到黑色内障仍可有0．3以上的视力。但核性白内障增加了手术的难度和手术时对晶状体周围眼组织的损伤。后囊下型白内障表现为晶状体中央部位后囊膜下皮质的混浊，常被描述为后囊膜前方锅巴状的混浊，这种白内障对视力的影响较早，尤其在光线较强瞳孔缩小时，有时可见一层极薄的混浊可使视力明显下降。

2．先天性白内障 由于晶状体生长发育障碍而引起，部分与染色体基因有关，具有遗传性；部分与妊娠时母体或胎儿病毒感染、营养不良等有关，不具有遗传性。多数为双侧性，少数为单侧性。多数出生时已存在，常保持静止，但少部分患者出生后继续发展，出生时并不影响视力，而在青少年时期才逐渐视力减退。先天性白内障一般具有特殊的位置和形态，如前极性、后极性、绕核性、核性白内障，冠状、点状、珊瑚状白内障等；有的出生时晶状体已经全部混浊，称全白内障；有时晶状体内容全部液化，最后被吸收而形成膜性白内障。各种形态的白内障对视力的影响差别很大，点状白内障对视力的影响极小，一般不需要治疗；而全白内障和后极性白内障对视力的影响明显，一般需要手术治疗。

3．并发性白内障 由于该眼本身的一些其他疾病影响晶状体的营养或代谢而引起的白内障。较为常见引起白内障的眼部病变有葡萄膜炎、青光眼、视网膜脱离、高度近视、视网膜色素变性、眼内肿瘤等。眼后段的疾病常常并发后囊下型白内障，晚期也常呈核性；葡萄膜炎、青光眼和高度近视引起的白内障常呈核性。

4．外伤性白内障 由于患眼受到穿通伤、钝挫伤、辐射损伤或全身某处受电击伤而引起的白内障。机械损伤所致的白内障可能同时伴有晶状体脱位、晶状体囊膜破裂、皮质溢出入前房等，部分需要急诊手术或限期行白内障手术。

5．代谢性白内障 由于糖尿病、半乳糖代谢酶缺陷和低钙血症等影响晶状体代谢而引起的白内障。其中以糖尿病性白内障较为多见，真性糖尿病性白内障是由于晶状体内葡萄糖过多，转化为山梨醇，致使晶状体内渗透压增高，继而吸收水分，纤维肿胀变性而引起。多发生于青少年胰岛素依赖型糖尿病，发展较快，常伴有患眼屈光变化。真性糖尿病性白内障较少见，而较多见的是合并有年龄相关性白内障的类型。

6．药物性及中毒性白内障 长期使用某些药物或接触某些毒物引起的白内障，这类药物包括皮质类固醇激素、毛果芸香碱、碘依可酯（碘磷灵）等，这类毒物有三硝基甲苯、二硝基酚、汞等。

7．后发性白内障 白内障囊外摘除后，晶状体前囊膜下方的上皮细胞或其他一些细胞移行到晶状体后囊膜上并增殖，形成一层半透明或混浊的膜，称为后发性白内障，是白内障的一种特殊类型。其发病率一般与患者的年龄和特殊体质有关，年龄越小，发病率越高，后囊膜完整的儿童患者几乎100%发生，有青光眼、葡萄膜炎、视网膜病变等的患者，其发病率也较高。该类白内障的治疗方法是通过手术或激光将混浊的后囊膜切开。

（三）白内障的诊断

临床上，习惯于在裂隙灯下发现晶状体有混浊，不论程度如何，均作为白内障的诊断。完整的诊断应包括眼别和白内障的类型，若为年龄相关性白内障，还应包括白内障的部位和分期，如“双眼年龄相关性白内障（皮质型，初发期）”；若为先天性白内障，还应包括白内障的形态，如“先天性点状白内障”。

但在进行白内障流行病学调查时，则并非所有晶状体混浊均记为白内障。而是有其独立的诊断标准。一般使用1982年世界卫生组织与美国国家眼科研究所提出的流行病学白内障标准：视力＜0．7，晶状体混浊，无其他导致视力下降的眼病为白内障的诊断标准。

（陈　东　田　军）

参考文献

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