晶状体评估

（一）硬核性白内障

这是边远地区经常见到的白内障类型，纬度较低的地区日照增多，硬核性白内障也较多，例如，白内障防盲工作开展得较好的印度，大部分病例就是硬核性白内障。这类患者在白内障早期，由于核硬化，可以导致患眼近视，患者自觉做针线活不需要戴老花镜就可以看清楚，甚至有人会因“返老还童”而自喜，但其实患眼是白内障导致的近视状态，远视力不好而患者并没在意。到完全看不到时，白内障已十分成熟，有时可见到一些患者的整个晶状体核呈深棕黑色，散瞳后看不见眼底红光反射，我们称之为黑色白内障。硬核性白内障也常见于伴有其他眼病的患眼，例如，高度近视眼或青光眼术后的患者。

硬核性白内障的难点主要包括两方面。一方面，晶状体核硬度越高，乳化晶状体核需要的能量就越高，时间就越长，对角膜的损伤越重，术后早期，角膜水肿较为严重，要较长时间才逐渐吸收，一些患眼甚至可以发生角膜内皮失代偿。另一方面，手术操作时间长，硬核周围又没有皮质保护，术中容易损伤后囊膜，发生后囊破裂。因此，硬核性白内障曾被列为超声乳化手术的相对禁忌证。手术医生应该根据手术的熟练程度及仪器设备的情况，决定是否放弃超声乳化手术，改行白内障囊外摘除术，虽然这种手术方式手术切口较大，但术后早期角膜水肿较轻，患者对视力恢复会更满意。

核硬度的评估方法主要依据核的颜色和患者的年龄来估计，一般核的颜色越深、患者的年龄越大，则核的硬度越高。目前，较为常用的是Emery及Little提出的核硬度分级标准。

Ⅰ级：晶状体尚清亮，仅后囊下混浊，眼底模糊可见。

Ⅱ级：晶状体核轻度混浊，淡黄色，可见眼底红光反射，已形成软核。

Ⅲ级：晶状体核混浊明显，眼底红光反射隐约可见，核呈灰白色或深黄色，核中等硬度。

Ⅳ级：晶状体完全混浊，呈白色或棕色，硬核，眼底红光反射完全消失。

Ⅴ级：晶状体呈棕褐色或黑色混浊，核大且极硬。

（二）成熟期和过熟期白内障

成熟期或过熟期白内障的晶状体皮质完全混浊，整个晶状体完全变白，通常又称为白色白内障。这类患者的视力常常只有手动或光感，但光定位准确，如果光定位不准，可能是以前曾继发青光眼或伴有其他眼病。

对于成熟期白内障，手术的主要困难在于连续环形撕囊。一方面，由于缺乏红光反射，使囊膜失去对比而难以看清，皮质还会从撕开的部分溢出，影响直视；另一方面，晶状体吸水膨胀，使囊袋内压力增高，撕囊时容易放射状撕裂。有条件的医疗单位可以利用染色剂增加囊膜的可见度，目前，多使用美国生产的“蓝域（vision blue）”染色剂，它将囊膜染成蓝色，未撕开的蓝染囊膜部分与撕开的白色皮质部分形成明显的对比，不但有助于撕囊，也有利于超声乳化术中避免劈核刀或超声乳化探头损伤囊膜。目前，已经有单位尝试自制染色剂，降低手术成本。对于没有条件的医疗单位，这就要求手术者有较丰富的经验；一个较为实用的方法是，注入黏弹剂后，将晶状体囊膜刺开一个小口，放出已液化的皮质，然后适当冲洗前房内漂浮的皮质，再在前房内填充黏弹剂，用撕囊镊或电灼撕囊仪撕囊。

对于过熟期白内障，由于核已脱水浓缩，虽然体积不大，但十分硬韧，如果采用超声乳化手术，术中也要使用较多能量。对于这种病例，进行小切口非超声乳化的囊外摘除术将是明智的选择。这种白内障的核大多可以通过5．5mm切口摘除，然后植入一个小光学面的硬性人工晶状体，患者会非常满意。

（三）晶状体脱位

过去，晶状体脱位曾被列为超声乳化的禁忌证，随着手术技术的提高，一些轻度脱位的病例也可以通过超声乳化手术完成，但手术前须做好充分的准备。

晶状体脱位的常见原因主要为眼外伤和马方综合征两大类。马方综合征的患者往往体形瘦高，四肢特别长，曾有“蜘蛛指”之称。眼部最常见的表现为高度近视及晶状体半脱位，由于晶状体悬韧带发育不良，一边的悬韧带松弛，而另一边的悬韧带非常紧张，将晶状体拉向一方，多为向上和向颞侧脱位。手术当中，这些悬韧带不易发生离断，手术大多可以顺利进行，但植入人工晶状体时，晶状体囊袋偏位使人工晶状体无法居于中央，多数患眼要行人工晶状体固定术，或先植入囊膜张力环，再植入人工晶状体。

眼外伤导致的晶状体脱位多为钝挫伤造成。值得注意的是，一些患者在发生轻度的眼挫伤后，当时视力没有明显下降，并未就诊，甚至久而久之已经忘记了眼外伤史。医生检查时如果没有充分散大瞳孔，也容易忽略晶状体脱位的体征。这类患者两只眼的晶状体混浊程度往往不十分一致，有时健眼仍有1．0视力，而患眼已降至指数视力；仔细检查常常可以发现虹膜或晶状体震颤。因而，白内障术前需常规询问眼部外伤史，仔细观察有无虹膜、晶状体震颤，并充分散大瞳孔检查晶状体位置，术前三面镜或房角镜检查有助于判断是否发生了悬韧带离断。这种外伤导致的晶状体脱位往往其剩余的悬韧带也有一部分是不健康的，手术中有可能造成离断范围进一步扩大。

因此，发现或怀疑晶状体脱位时，术前应做好改行白内障囊内摘除术的准备，并准备好聚丙烯线以备行人工晶状体固定术。