人工晶状体度数计算

（一）人工晶状体类型的选择

1．前房型与后房型 顾名思义，前房型人工晶状体是植入前房的人工晶状体，后房型人工晶状体是植入于后房的人工晶状体，一般首选植入后房型人工晶状体。临床实践已充分证明，后房型人工晶状体是迄今矫正白内障术后无晶状体眼屈光异常最理想的方法，其优点为：

（1）后房型人工晶状体引起的物像放大作用很小，为白内障术后提供了最好的屈光矫正。

（2）更接近于正常晶状体的生理位置，所形成的拟虹膜－晶状体隔有利于防止视网膜、玻璃体病变，如视网膜脱离和黄斑囊样水肿等。

（3）远离角膜和避免与虹膜发生摩擦，减少了术后角膜和虹膜等的并发症。

（4）对瞳孔的影响较少，术后可自由扩瞳，有利于观察眼底。

后房型人工晶状体植入术有赖于后囊膜的完整性，当后囊膜的残存量不足以支撑人工晶状体时，后房型人工晶状体植入后可能下沉到玻璃体腔。此时，一些术者可能选择植入前房型人工晶状体。前房型人工晶状体的优点是不需要后囊膜完整，且在后囊膜不完整的情况下，其植入手术操作简单。但它存在许多潜在的危险，最主要的是人工晶状体与角膜和虹膜易发生摩擦，术后角膜和虹膜等并发症发生率高。因而，不少术者越来越倾向于选择植入后房型人工晶状体，用缝线的方法将它固定于睫状沟内，这种手术操作相对较为复杂，但术后潜在的角膜内皮损伤风险较小。一般小儿应禁忌植入前房型人工晶状体，而年龄较轻者也尽量不要植入前房型人工晶状体。

2．可折叠式与非可折叠式 在大切口白内障囊外摘除术时代，人们感觉非可折叠式人工晶状体已经是无晶状体眼最好的矫正物了，当时多使用总长13．0～13．5mm、光学部分直径6．0～6．5mm的PMMA人工晶状体，通过长9．0～10．0mm的角膜缘切口植入在后房，通过人工晶状体的襻固定于睫状沟。

可折叠式人工晶状体是应小切口的超声乳化白内障摘除术而产生的。超声乳化手术可在长度＜3．2mm切口的情况下将白内障摘除，若植入直径为3．2mm的人工晶状体，则人工晶状体光学部不能覆盖整个瞳孔，术后将产生复视、眩光等各种问题，令患者难以忍受。实践证明，所植入后房的人工晶状体光学部直径不应＜5．5mm。若植入光学部直径5．5mm以上的人工晶状体，则切口必须扩大至长度为5．5mm以上，实属浪费。此时，可折叠式人工晶状体应运而生，其优点主要是能通过较小的切口植入眼内，而小切口的优点是安全、愈合快、术后角膜散光小。植入可折叠式人工晶状体已成为超声乳化手术的首选。

但是，并非所有病例均是植入可折叠式人工晶状体好。例如，若白内障摘除术所用的切口＞5．5mm，最好植入PMMA人工晶状体，一方面它经过了50年的观察，性能极佳。另一方面，由于可折叠式人工晶状体价格较高，植入折叠式人工晶状体是一个浪费。此外，由于可折叠式人工晶状体的襻往往较柔软，受到机化粘连等影响可能导致人工晶状体偏位或夹持，对一些术后炎症可能较重的病例，如儿童、伴青光眼需要行联合手术者、有前葡萄膜炎史的患者等，选择非可折叠式人工晶状体可能有利于防止这些并发症。

3．睫状沟植入时的选择 后房型人工晶状体可植入在囊袋内，也可植入在睫状沟，一般应尽量将人工晶状体植入在囊袋内。尸体解剖和动物实验的结果显示，如果后房型人工晶状体襻位于囊袋内，人工晶状体襻对睫状体几乎没有影响，也没有炎症反应。然而，如果该襻植入于睫状沟，襻可深深地陷入睫状体内，引起多发性微血管阻塞而导致缺血、虹膜红变或新生血管性青光眼。

但是，在后囊膜不完整、二期植入时两层囊膜已粘连等的情况下，植入囊袋内已不可能，只能将人工晶状体植入在睫状沟。此时应避免使用单体型的折叠式人工晶状体，因为其襻太短、太软，在睫状沟不足以固定人工晶状体。植入睫状沟的人工晶状体总长应长些，应在12．5～13．5mm为佳，而植入囊袋内的人工晶状体总长要短些，为12．0～13．0mm。

4．瞳孔变形时的选择 若患者术前瞳孔较大，或偏向一侧不能使之居中，应选择光学部直径较大的人工晶状体，以免术后人工晶状体光学部不能完全遮盖瞳孔而产生单眼复视。若估计大光学部的人工晶状体仍不能遮盖全部瞳孔，则应选用带虹膜隔的人工晶状体或在虹膜缺损的区域植入人工晶状体时同时植入虹膜鳍。

（二）人工晶状体度数的选择

临床上一般按照前述公式计算出来的度数选择人工晶状体。但在某些特殊情况下，术者还应根据患者的职业需要、生活习惯及对侧眼的屈光状态等因素对人工晶状体的度数进行调整。

由于目前常规植入的人工晶状体绝大多数为单焦点人工晶状体，若术后远视力好，则近视力差，患眼需要戴“老花镜”；若近视力好则远视力差，术后需要戴“近视镜”。一般均尽量使患眼术后的屈光状态为正视或轻微近视（植入实际需要度数或稍大于实际需要的度数），而看近时戴个“老花镜”。因为这样比较接近正常生理，且看远时多在户外，不戴镜较为方便；而看近时多在户内，即便戴个眼镜也影响不大。但千万不要将术眼植成远视（植入的度数比实际需要的低），这样患者看远和看近均需要戴眼镜，极不方便，常常成为患者投诉的原因。由于手术技术的差异及眼球的生物可变性，术后难免出现屈光不正，甚至偏离预测的屈光状态超过1．0D，因而，为了防止术眼术后出现远视倾向，一般植入比正视眼过矫＋0．5D的人工晶状体为宜，轻度的近视比不小心造成远视要好得多。但对于多焦人工晶状体，情况则与此相反，多需要照顾远视力。

1．使用A型超声波检查仪自动计算时，一般选择预计术后出现的最小近视度数（负度数）所对应的人工晶状体度数。但使用多焦人工晶状体时，宜选用预计术后出现的最小远视度数（正度数）所对应的人工晶状体度数。

2．使用SRKⅡ公式计算时，计算出来的度数常常并不正好是0．5的倍数，而目前的人工晶状体度数间隔为0．5D，此时的取舍并不是四舍五入，而最好是所有尾数均“入”。例如，计算出来的值为21．6D，但目前只有21．5D和22．0D的人工晶状体，此时宜选择植入22．0D的人工晶状体。而多焦人工晶状体则与此相反，其所有尾数均应“舍”去为好。

3．对于另一眼有近视者，必须注意不要引起术后高度屈光参差。对这类病例需要做周全的考虑：若另一眼晶状体完全透明不需要近期手术，则应考虑使术眼术后屈光状态也与对侧眼相近；若估计另一眼也很快需要行白内障手术，则干脆使术眼术后屈光状态基本为正视。

4．儿童人工晶状体度数的选择。由于儿童的眼处于发育期，眼轴及角膜曲率均在发生变化。若将按成人计算方法得出的度数的人工晶状体植入儿童眼内，待小儿长大后，术眼均将变成近视，称为近视性漂移。手术时的年龄越小，向近视漂移的就越多。由于目前对儿童屈光变化量的预测仍非常困难，加上个体差异很大，因此，对儿童人工晶状体度数的选择特别困难。目前，在儿童人工晶状体度数选择方面有以下两个观点。

（1）着眼于防止近视性漂移的方法：对8岁以下儿童，人工晶状体植入术后残留轻至中度远视，以防日后发生近视，所留的远视度数为：＜2岁留＋4．0D，2～4岁留＋3．0D，4～6岁留＋2．0D，6～8岁留＋1．0D，8岁以上植入人工晶状体后应为正视。很明显，这一方法对儿童弱视防治不利，特别是年龄较小的儿童，这些儿童的近距离活动要求有较好的近视力（而术眼却仍留有远视），术后患者戴镜的配合程度也较差。

（2）着眼于防止弱视的方法：对＞2岁的儿童，植入计算所得出的度数的人工晶状体，术后不保留远视，而是达到正视，以防止远视引起弱视，但这一方法可能引起以后术眼变为高度近视。

5．对于工作或生活需要良好远视力的患者，如司机、演员等，应尽量选择使患眼在术后达到正视眼的人工晶状体。对于大部分时间要进行阅读或进行其他近距离工作者，如会计、知识分子等可使术后造成一定程度的近视。农村妇女常常需要做家务，有时还做些针线活，植入人工晶状体使术后变成一定的近视，患者可能更为满意。在为患者设计为术后轻度近视时，术前应向患者解释清楚。

6．为减少人工晶状体度数计算和选择上的错误，常常需要询问患者术前的屈光状态，如有无近视，是否需要戴老花镜及开始戴老花镜的年龄、度数等，借此可进一步核对公式计算的度数是否准确。

最后，还有一个常常被眼科医生忽略的方面，在选择人工晶状体时，还应先看看各种人工晶状体的说明书，这些说明书在人工晶状体包装盒内可找到，上面标明该人工晶状体的适应证和禁忌证，因为手术后出现问题时，患者可能以说明书上的禁忌证为由进行投诉，而目前大多数医生往往忽视了这一点，以为任何人工晶状体都通用于任何患者。

（刘绍云　冯　波）

参考文献

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5 Albert DM，Jakobiec FA．Principles and practice of ophthalmology volumeⅠ，sectionⅢ：lens．W．B．Saunders Company，1994