做近视手术角膜损伤

（一）术中并发症及其处理

1．患者不合作 由于目前的白内障手术多在局部麻醉或表面麻醉下进行，患者手术当中始终清醒；而另一方面，受术者的年龄范围明显扩大，患者不合作成为白内障手术中一个常见问题。患者可表现有：呼吸困难，要求掀开手术巾；自觉疼痛难忍，甚至企图坐起拒绝手术；用力闭眼，眼球极度上翻，即使将结膜拉破也未能将术眼拉到正常位置。

解决办法主要是做好术前准备，包括对患者生理及心理状况的了解及掌握。对于紧张、畏惧手术的患者，术前应做好解释工作，必要时术前加用镇静药；安排手术顺序时，镇定的患者放在前面，他（她）可以将术中的亲身感受告诉给其他患者，以消除其顾虑。对一些全身状况欠佳的患者，术中给予吸氧，在胸前放置塑料托将手术巾略微撑起，或助手略将手术巾提起，以缓解患者的憋气症状。对于儿童或年龄过大的老人，可适当给予全身麻醉。

2．麻醉并发症

（1）球后出血：球后出血是球后麻醉的常见并发症，发生率约为6%，严重出血的发生率为1%～3%。

①原因：由于针状刺伤球后组织的血管所致或患者有凝血功能障碍。

②表现：若伤及动脉，则出血来势较猛，眶压迅速增高，眼睑肿胀撑开困难，球结膜下大量出血，眼球突出，眼球转动困难，可以造成视神经缺血。如果是静脉性出血，一般扩散较慢，范围也比较局限，眶压轻至中度升高，眼球轻度向外移位，按压后大多不会继续进展。

③预防及处理：球后出血应强调以预防为主。操作者要熟悉眼眶的解剖结构；不宜选用针尖过利的针头，过去使用的重复消毒的钢针，虽然入皮时较痛，但极少甚至没有发生过球后出血；掌握正确的进针方向，进针不宜过深。

发生球后出血后，主要是靠压迫止血。首先用手掌根部按压眼球止血，如果不能控制，可行外眦切开，减轻眶内压，然后用绷带加压包扎，手术推迟到出血吸收后再进行。如果是局限性出血，经按压眼球后能够止血，可以继续手术。

（2）角膜上皮水肿：多见于表面麻醉，由于表面麻醉药对角膜上皮有一定的毒性作用，若过早开始点表面麻醉药，术中很容易出现角膜上皮雾状混浊，影响眼内的能见度，容易引起并发症。

预防方法是采用毒性较小的表面麻醉药，奥布卡因优于丙美卡因，丙美卡因优于丁卡因；手术前10～15分钟点表面麻醉药。

（3）其他：球后麻醉偶因进针方向错误致眼球穿孔伤，应绝对避免。

个别患者可以出现麻醉药过敏、眼心反射（压迫眼球致心跳减慢）等并发症。

3．晶状体后囊膜破裂 晶状体后囊膜破裂是白内障手术最常见的术中并发症，许多医疗机构都用后囊膜破裂的发生率作为主要指标之一来评估白内障手术的成功率。

（1）原因：后囊膜破裂可以发生在几个阶段。

①撕囊时：这多发生于初学者做手术时，尤其是膨胀期白内障的患眼。白内障发生膨胀时，晶状体内容物增加，使囊膜处于紧张状态，撕囊时，如果前房内注入的黏弹剂量过少，或黏弹剂的黏弹性差，撕囊时就会发生放射状裂开，而且裂口很长；如果没有对囊膜染色，液化的皮质溢出，使术者无法看清囊膜裂口，进一步的操作使裂口延伸到后囊膜。

②水分离或水分层时：如果在撕囊时发生前囊膜放射状撕裂，水分离就容易使这个裂口延伸到后囊膜。这是因为裂口处囊膜的抗张力差，做水分离时，核都向上浮起，这对撕裂口产生一定张力，若注水过多，就会将裂口撑大，有时核还会从裂口处浮出囊袋进入前房，这样更危险。这就像一个塑料袋，在没有任何裂口时，很难将袋子撕开，而一旦有裂口，即使是很小的裂口，轻轻用力也可以撕开整个袋子。

如果撕囊口过小，水分离或水分层时，灌注液很难自注水侧流向对侧，有时反而将后囊膜撑裂，这多发生于高度近视眼。

有晶状体后圆锥的患眼，后圆锥处囊膜薄弱且与皮质有粘连，水分离时水不能从后圆锥处通过，继续注水则导致后囊膜破裂。

③超声乳化核时：由于前囊膜有放射状裂口，转核时将裂口扩大或探头吸住裂口处的囊膜将裂口拉大。

刻槽时，刻得过深，探头直接“超”破后囊膜。

前房稳定性差或探头位置过于接近后囊膜。尤其是在较成熟的白内障中，由于没有皮质保护，前房涌动可以使探头直接碰到后囊膜。

④I／A时：I／A探头吸住后囊膜或前囊膜的裂口，术者没有发现，继续抽吸并拉扯，损伤后囊膜。

⑤植入人工晶状体时：如果黏弹剂没有将囊袋撑开，人工晶状体可以损伤后囊膜，尤其是硅凝胶的折叠式人工晶状体，其展开速度快，很容易弹伤后囊膜。

（2）表现：水分离时如果发生后囊膜破裂，轻者可以看到核突然上浮、倾斜，重者可以发生核沉入玻璃体腔。

超声乳化核时，如果原先可以转动的核块难以转动；或探头没有吸住核块或皮质时，机器就发出阻塞的声音；或探头很难接近核块，都表明后囊膜已经破裂且玻璃体溢出。

I／A时或植入人工晶状体时发生的后囊膜破裂，往往可以看到后囊膜裂口的边界。

（3）处理：关键是要及早发现、及时处理，否则核块或皮质沉入玻璃体腔，引起严重的并发症。这就要求术者操作时要小心谨慎，一旦发现有后囊膜破裂的征象，就立即停止操作，确定后囊膜情况后做进一步处理。

对于前囊膜放射状撕裂的病例，一些医生提出，索性进行开罐式截囊，这样就使张力分散，不至于过度延伸。

在撕囊或水分离时发现后囊膜已破裂，宜扩大切口，用晶状体囊圈将晶状体核捞出。如果后囊膜破口不大，可以缝合切口，在保持前房稳定的前提下，吸除残存皮质。

如果超声乳化过程中发生后囊膜破裂，主要视残余核块的多少决定下一步的处理方法。如果仅余一小块核块，且后囊膜破口不大、前房稳定，可以将探头接近核块后再将脚踏踩到第二档（灌注－抽吸），吸住核块使其不会沉入玻璃体腔，在辅助器械的保护下，将其乳化吸除。如果核块较大而硬，还是将切口扩大，用晶状体囊圈捞出更为安全。

后囊膜破裂后对皮质的处理有几种方法：①使用前段玻璃体切割器，将前房内的玻璃体切除，同时吸除残存皮质。许多超声乳化仪都带有这个功能。②如果没有玻璃体切割设备或后囊破口小，玻璃体溢出不多，可以先用剪刀尽量剪除前房内的玻璃体，再用黏弹剂将玻璃体向后推，再用I／A系统将皮质吸除。③如果后囊膜破口很小，尚无玻璃体溢出，可以进行连续后囊膜撕囊。在破口后方注入少许黏弹剂，使玻璃体与后囊膜发生一定范围的分离，然后用撕囊镊将放射状的裂口撕成连续的开口，大大增加囊膜的抗张力，再继续吸除残存皮质。需要指出的是，此时并不强求将皮质吸除干净，只要皮质残留不多，不会引起青光眼及严重的葡萄膜炎即可。

后囊膜破裂后如何植入人工晶状体，要视前、后囊膜破裂的情况而定。如果后囊膜大部分存留，仍可将人工晶状体植入囊袋内；如果前后囊膜相加，使裂口位于中央，且任何相对的两边均有1／3以上囊膜残留，可以睫状沟植入人工晶状体；如果前后囊膜相加，裂口仍位于周边，但上方残留2／3以上囊膜，下方残留1／3以上囊膜，可以行人工晶状体缝线固定术，只需要固定一个襻；如果前后囊膜都严重损伤，只好对人工晶状体进行双襻缝线固定。后两种情况也可以植入前房型人工晶状体，由于人工晶状体材料和设计的改进，前房型人工晶状体对角膜内皮的损伤已大大减少，但对于儿童或年轻患者，仍建议慎用前房型人工晶状体。

4．晶状体核沉入玻璃体腔 这是白内障超声乳化摘除术中十分棘手的并发症。核或核碎块位于玻璃体腔会引起慢性葡萄膜炎，反复发作，甚至会引起全葡萄膜炎、视网膜血管炎、视网膜脱离。所以，出现这种情况时通常要请眼后段医生帮忙，增加了患者的手术费用和痛苦。

（1）原因：主要是后囊膜破裂或悬韧带离断时没有及时发现，继续进行手术操作，在强大的水压下，核或核碎块沉入玻璃体腔，通常又称为沉核。

（2）表现：沉核前都会有晶状体后囊膜破裂或悬韧带离断的迹象。如果是整个核下沉，沉核前，核经常会发生倾斜，然后在水压作用下发生下沉。

大多数情况下，老年人存在玻璃体液化，玻璃体失去了支撑力，一旦发生沉核，核或核碎块就会迅速下沉，即使术者立刻停止操作，核块也会一直沉下去，前段玻璃体切除也无法使核上浮。

有时患眼核不是很大，且有较多皮质，手术发现核倾斜后立刻停止操作，核借皮质与少许囊膜相连，没有完全下沉，而是借助这少许囊膜悬在玻璃体腔内，此时情景可用“千钧一发”来形容。

在玻璃体没有发生液化的患眼，沉核的发生率相对较低，一些核块在水压下沉到一定深度，而立刻停止操作后，核块可以停止下沉。

（3）处理：如果核或核碎块尚与晶状体囊膜有牵连，可以先试用黏弹剂注射到核的后方，将核浮起，如果核前方有玻璃体阻碍核上浮，应先将这些玻璃体切除，扩大切口，用晶状体囊圈捞出。

如果核块下沉到一定深度就停止下沉，表明玻璃体有一定支撑力，进行前段玻璃切除后，一些核块还会浮上来，用玻璃切割头吸住核块，还可以用辅助器械托起并协助固定，扩大切口取出。

如果小块核碎块（直径＜1mm）完全沉入玻璃体腔，可以暂时不做特殊处理，切除前段玻璃体后，结束手术，术后加强抗感染治疗，一些小的核块可以逐渐吸收。但如果引起严重的炎症反应，发生玻璃体机化，还是要行经平坦部玻璃体切割术（PPV），以免造成牵拉性视网膜脱离。

如果整个核完全沉入玻璃体腔，有条件的医疗机构可以请眼后段医生，将白内障切口缝合至水密，进行PPV术。对于较软的核或核块，可以用玻璃体切割头或超声粉碎方法将核吸出；对于较硬核，应先用重水将核浮起，以保护视网膜，然后用超声粉碎将核粉碎吸出；对于很大且很硬的核，超声粉碎较为困难，手术时间长，可以用重水将核浮起后，再用玻璃体切割头和导光纤维头将核托起，经过瞳孔托到前房，再做相应的角膜缘或巩膜隧道式切口取出核。

沉核后是否植入人工晶状体要视具体情况而定。如果有核块沉入玻璃体腔未能取出，有可能进行二次手术者，建议暂不植入人工晶状体，因为人工晶状体会影响眼底的观察（即使是大光学面人工晶状体），给二次手术带来麻烦，且人工晶状体有可能加重术后炎症反应。对于一期进行经平坦部玻璃体切割术的患眼，可以根据后囊膜情况一期植入人工晶状体（睫状沟植入或缝线固定），如果处理得当，不少患眼术后视力可达0．5以上。

5．驱逐性脉络膜出血 又称脉络膜上腔暴发性出血，可以发生于术中或术后早期，一旦发生，对患眼就是一个巨大的灾难。该并发症在应用白内障囊内摘除术的年代时有发生，在现代应用囊外摘除术的年代发生率已大大减少，在应用超声乳化白内障吸出术的年代已属罕见。

（1）原因：出血来源于睫状后短动脉的破裂，也有来源于睫状后长动脉的破裂或脉络膜静脉破裂。确切机制不明，多数人认为易感因素有全身或局部动脉硬化、高血压、糖尿病、青光眼高眼压状态下手术、高度近视；诱发因素有大切口、术中眼压骤降、术中后囊膜破裂玻璃体脱出。术后发生的驱逐性脉络膜出血还可以与碰撞、腹压急剧升高（剧烈咳嗽、恶心呕吐、便秘等）有关。

驱逐性脉络膜出血有双眼发生的倾向。

（2）表现：术中发生驱逐性脉络膜出血前，患者往往感到剧烈眼痛，随即眼压迅速升高，晶状体－虹膜隔及玻璃体向前涌，晶状体冲出切口，继而是玻璃体、视网膜及葡萄膜相继脱出，最后是鲜红的血液。

术后发生的驱逐性出血也伴有患眼剧痛，检查发现眼压高、伤口裂开、虹膜嵌顿于伤口、人工晶状体向前移位。做眼B超检查可以发现脉络膜上腔大量出血。

（3）预防与处理：对于有易感因素的患眼，术前、术中、术后都要做好充分的预防工作。术前宜使用止血药物，如巴曲酶（立止血）、维生素K、酚磺乙胺；眼压高又不得不手术的（如膨胀期白内障继发青光眼）患眼使用全身及局部降眼压药物。术中避免诱发因素，尽量行小切口手术（超声乳化手术）或尽量减小手术切口；眼压高者可以先行前房穿刺，适当降低眼压，术中避免眼压波动。术后避免碰撞，治疗咳嗽及便秘。

发生驱逐性出血后，关键是要尽快关闭切口。如果眼压过高难以密闭切口，可以行后巩膜切口，放出脉络膜上腔的血液，牢固地半闭切口。

如果眼内容物已完全脱出，只好行眼内容物剜除术。如果及时关闭切口或术后发生的驱逐性出血，待出血稳定后可行经平坦部玻璃体切割术，部分患眼还可获得少许有用视力。

（二）术后并发症及其处理

1．角膜并发症与如何减少角膜内皮损伤 角膜并发症包括角膜水肿或角膜内皮功能失代偿；术后角膜伤口延迟愈合，前房形成不良；术后长期异物感。由于结膜瘢痕或角膜切口愈合时欠平整，加上手术对泪膜、角结膜上皮有不同程度的破坏，一些患者虽然视力良好，但异物感使患者备受困扰。角膜水肿或角膜内皮功能失代偿是非常常见而严重的并发症，目前的许多新技术都是着眼于如何减少角膜内皮的损伤。

（1）角膜内皮损伤的原因与危害：角膜前面是泪液，后面是房水，角膜能在这个环境中保持脱水状态，是由于角膜内皮细胞具有重要的泵功能，将角膜基质的水分泵入前房。正常的角膜内皮细胞密度为2 899±410个／mm2，细胞呈六角形，内皮损伤后可以导致细胞丢失或形态变得不规则，变性的内皮细胞在一定程度上还可以恢复，但内皮细胞不能再生，坏死及丢失的内皮细胞只有靠邻近的细胞体积增大、移行至内皮缺损区修复创伤。内皮细胞密度低于一定值（一般为500个／mm2左右），就不能维持正常功能，导致水进入角膜基质，角膜水肿丧失透明性，视力下降；甚至发生大泡性角膜病变，导致患眼疼痛。

损伤因素有：①超声乳化术中能量损伤。能量损伤程度与释放的总能量成正比关系（总能量越大，损伤越重），与超声乳化探头和角膜间的距离成反比关系（距离越小，损伤越重）。②乳化的核碎块、皮质碎屑击打角膜内皮。③流水冲刷。在一些手术中，虽然能量释放很少，但手术时间长，加上水压大，流水的冲刷严重损伤角膜内皮。④器械、人工晶状体无意中接触角膜内皮。⑤超声乳化的热损伤。⑥后弹力层撕脱。⑦眼内灌注液成分或浓度不当。⑧含有防腐剂的麻醉药物或高浓度药物（如肾上腺素）误注入前房。⑨浸泡手术器械的消毒液（如戊二醛）未冲净，随器械一起进入前房。⑩术中并发症处理不当，有玻璃体、虹膜或晶状体囊膜粘连于角膜内皮。

患眼自身疾患：①角膜内皮营养不良或变性。②穿透性角膜移植术后。③青光眼，尤其是抗青光眼术后曾有过较长时间的浅前房史。④葡萄膜炎。⑤粘连性角膜白斑等。

（2）表现：大部分患眼白内障术后早期都会有一定程度的角膜水肿，严重者角膜明显增厚、变白，失去透明性。患眼视力受影响的程度与角膜水肿程度有关，还与水肿位置有关，如果位置居中，对视力影响就大。

术后第一天角膜局部水肿的患眼，一般都可以自行吸收或通过适当的药物治疗后逐渐吸收。一些病例术后第一天角膜水肿严重，全角膜呈白色毛玻璃状，随访时发现水肿虽然消退缓慢，但逐渐好转，这类病例大多在3个月到半年内吸收，不发生大泡性角膜病变。而另一些病例，术后第一天角膜水肿并不十分严重，在随访中却发现水肿不断加重，这类病例大多将发生大泡性角膜病变。

（3）预防及减少术中角膜内皮损伤的方法

①尽量降低超声乳化能量，缩短超声乳化时间：超乳头的高速振动可产生热能，使房水温度增加，引起角膜内皮热烧伤；超乳头的高速振动还可产生震荡波，也可引起角膜内皮的机械损伤。超声乳化过程中宜尽量减少“空超”，在超乳针头未接触核时不要使用能量。使用能量时宜尽量使用最低的有效能量。一种错误的理解是一味降低超声乳化能量，结果超声乳化时间及眼内操作大大增加，这其实更不利于减少对角膜内皮的损伤。一般来说，角膜内皮损伤程度与超声乳化能量与时间的乘积成正比。要降低这一乘积值，目前流行的做法是：

使用高负压低能量进行超声乳化，即所谓能量辅助下的抽吸，但高负压常常引起前房深度不稳定，导致超乳头直接损伤角膜内皮或引起后囊膜破裂，技术不甚熟练者应特别注意。

在核分开后，采用脉冲模式或爆破模式进行超声乳化。脉冲模式下，能量的释放是断续的，可以通过控制面板设置每分钟释放能量的次数，脚踏板踏到第三档后，能量的释放频率就按照预设值间断地释放出来，脚踏板踩得越深，每次释放的能量就越大，脚踏板踩到底即达到预设的“最大超声乳化能量”（一般为60%）；爆破模式下，脚踏板踩到第三档后，能量的释放也是断续的，但每次释放的能量即预设的“最大超声乳化能量”，而脚踏板下踩的深度决定了能量释放的频率，脚踏板踩到底时就变为连续能量，这种模式可以很好地对付硬核的白内障。许多新一代的超声乳化仪都增加了这些模式。

冷“Phaco”是新近提出的一种核乳化过程中不产热的模式，可以减少术中角膜内皮的热损伤。

②使用黏弹剂保护角膜内皮：黏弹剂既有良好的隔热作用，又有缓冲震荡波的作用，在术中可起到一定的屏蔽作用。但一般的黏弹剂很容易被冲洗或抽吸掉，尤其是眼内操作过多过久、前房时深时浅时更是如此。实践证明，采用黏性较大的黏弹剂如Viscoat，有利于减少术中超声乳化能量对角膜内皮的损伤。部分术者习惯在分核前先将前面的皮质抽吸干净，这样同时也将前面的黏弹剂保护层清除了，其实，核前面有少许皮质，角膜背有少许微小气泡，只要不明显影响手术，不必急于立即清除。

③增加超声乳化工作位置到角膜的距离：超声乳化工作位置到角膜的距离也明显影响对角膜内皮的损伤程度，其关系是角膜内皮的损伤程度与这一距离的平方成反比。超声乳化手术进入临床的早期，由于工作位置在前房，术后常常发生严重的角膜水肿，以后这一位置逐渐被向后移至后房及囊袋内，术后角膜反应也逐渐减轻。一般原则是超声乳化工作位置应不超过在虹膜或瞳孔平面以上。

④使用最佳的眼内灌注液：非等渗溶液不能用于眼内灌注，生理盐水一般也不能用于眼内灌注。复方氯化钠溶液（含氯化钠、氯化钙）和复方乳酸溶液勉强可用作眼内灌注液，但并不理想，原因是溶液中缺乏酸碱缓冲对或酸碱缓冲对不理想，乳酸在前房的清除较慢，可引起局部酸中毒。部分术者提出在其中加入适量的碳酸氢钠和葡萄糖，有减轻角膜水肿的作用，但未经对比试验证实。

⑤防止误注药物入眼内：角膜内皮是非常娇嫩的，对化学物质十分敏感，高浓度的药液如术中使用的庆大霉素、肾上腺素等，如误注入眼内，均可引起角膜内皮的严重损伤，普通的麻醉药因其含有防腐剂，故对角膜内皮损伤极大，不能注入前房。特别值得注意的是，一些单位没有快速消毒设备，常常使用戊二醛溶液浸泡手术器械，特别是有管道的器械如冲洗针头、超声乳化手柄与针头、I／A手柄与针头，其上的戊二醛溶液很难冲洗干净，即使是微量的戊二醛进入眼内，也可引起角膜内皮的严重损伤导致大泡性角膜病变，同时还可损伤小梁组织引起顽固的眼压升高。

⑥减轻术后前房内的炎症反应：术中尽量减少眼内操作，特别是对虹膜的损伤，有助于减少手术对血房水屏障的破坏，减轻术后炎症反应。对术后前房反应较重者应及时使用有效的抗感染药物。

⑦防止术中角膜后弹力层脱离或脱失：这个并发症虽然发生率不高，但后果十分严重。角膜内皮细胞附着于后弹力层内表面，后弹力层脱离已经可严重影响角膜内皮的功能，如果大片后弹力层脱失势必会导致角膜内皮功能失代偿。容易引起后弹力层脱落的因素有：

做隧道切口时刀太钝，潜行至内切口时不能将后弹力层刺破，反而将其顶起，使之与基质层分离，此时的后弹力层脱离一般是小范围的，但如果以后的操作不当，就很容易使脱离范围扩大，甚至整个后弹力层撕脱。

超声乳化针头、I／A针头进出切口次数较多及方向不对（太过向上）。一般来说，超声乳化头套上蓝套后，恰好可以通过主切口进入前房，但如果主切口过小，或蓝套用久后变松甚至入水口处撕裂，都会使超声乳化头通过切口时发生困难，如果再反复进出，蓝套的边缘有可能将后弹力层撕下来。将超声乳化头伸入前房时，一些医生为了避免触及虹膜而将超声乳化头过分地顶向角膜方向，这样也容易撕脱后弹力层。此时，可先在前房切口处注入少许黏弹剂，再将超声乳化头伸入前房。当小量后弹力层脱离时由于操作不当误将后弹力层吸除。

植入人工晶状体时植入镊或人工晶状体将后弹力层撕脱等。对年龄较大、小眼球的病例尤其要小心。

⑧警惕患者原有角膜内皮疾病的影响：Fuch角膜营养不良、穿透性角膜移植术后和青光眼术后（尤其是术后长期浅前房）的病例，其角膜内皮细胞数目或功能可能已明显下降，在超声乳化手术的刺激下，很容易发生角膜内皮功能失代偿。术前应认真询问病史、仔细检查角膜透明度，尤其是用高倍裂隙灯检查角膜背的光滑度，必要时行角膜内皮细胞照相，如果低于1 000个／mm2应慎行手术，如果低于700个／mm2禁忌行内眼手术。

（4）角膜水肿的处理：术后早期的角膜水肿一般都可自行吸收。可以使用碱性成纤维细胞生长因子（贝复舒）眼药水促进角膜内皮细胞的生长，应早期使用；使用高渗剂，如5%氯化钠眼药水及眼药膏，50%葡萄糖静脉注射；应用抗感染药物减轻眼内炎症反应。

对于大泡性角膜病变的患眼只能行穿透性角膜移植术恢复视力。对恢复视力无望的患眼，可以试戴亲水性软性角膜接触镜，减少眼睑与角膜上皮间的摩擦；或将晶状体囊膜植入角膜层间，使上皮不再形成大泡，缓解疼痛症状。

2．感染性眼内炎 许多熟练的白内障医生可以做到术中并发症的发生率小于1%，他们最担心的就是术后发生感染性眼内炎。若处理不及时，可以导致视力完全丧失，最后眼球萎缩，甚至有的患眼还可以发展成为眶蜂窝织炎。

（1）原因

①病原体：多为细菌感染，主要致病菌为表皮葡萄球菌。也可以为真菌。

②途径：整个手术的操作环节较多，任何一个环节的问题都有可能导致眼内感染。一方面是术中无菌操作问题，主要包括手术器械、超声乳化管道和敷料、手套等：表皮葡萄球菌对硅胶管道有一定的黏附力，可以残留在管道内表面，随灌注液进入眼内；一些人工晶状体表面吸附性强，如果消毒不严格或沾到带菌的器械或手套，也会将病原体带入眼内；灌注液、眼药水被细菌污染；手术室消毒不合格等。另一方面，许多感染的患者存在自身的易感性；术前有慢性泪囊炎未能治愈；术前曾有急性结膜炎；眼局部或全身其他部位存在化脓性病灶；长期服用皮质类固醇激素：糖尿病；体质过于虚弱，抵抗力差等。

（2）表现：细菌性眼内炎一般发生在术后2～3天，起病急，一些条件致病菌可以发生在术后4～6天，症状较轻。患者突然感到术眼疼痛，眼睑红肿，结膜充血水肿，角膜水肿、失去光泽，随后出现房水闪辉，大量浮游细胞，前房积脓。病情进展，角膜水肿加重，周边出现黄色浸润环，玻璃体混浊、积脓，表现为黄白色反光，视力丧失。

真菌性眼内炎发病时间可以术后1周至3个月，多见于术后2～3周，起病缓慢，症状较轻，病程迁延。眼部检查可见灰白色羊脂状沉着物，玻璃体混浊先于房水混浊，虹膜表面、前房及玻璃体内可见小绒毛球样物，前房积脓浓稠。

（3）预防及处理：由于感染性眼内炎的治疗效果差，所以关键在于预防。应强调对患者进行详细全面的术前检查，尤其是慢性泪囊炎和急性结膜炎的患者是临床常见到的。慢性泪囊炎患者应先行泪囊摘除或泪囊鼻腔吻合术，2周到1个月后再行白内障手术；急性结膜炎患者待结膜充血消退，应行结膜囊细菌培养，结果阴性后再行白内障手术。

强调所有器械、管道宜进行高压消毒，消毒时必须放置指示条。消毒后的器械、敷料等一定要烘干并放在干燥环境中，使用前检查消毒有效期。术中注意无菌操作，人工晶状体取出后就植入眼内，不宜暴露在手术台上，更不能放置在敷料上。

目前，一些学者主张在灌注液中加入抗生素，每500ml液体加入庆大霉素1万U。一些学者主张术毕时前房注药，前房内注入万古霉素0．5mg。国外主张术前及术毕时都用碘伏消毒结膜囊，然后用无菌盐水冲洗碘伏。

发生眼内炎后，如果炎症主要位于眼前段，可以行前房冲洗，将房水送细菌、真菌培养，更快的方法是将房水涂片送病理检查，然后在前房内注入广谱抗生素或抗真菌药，全身及局部使用并用，待获得病原体检查结果后，改用敏感药物。一些患者经这样治疗后，感染即可控制。

如果感染来势凶猛，很快蔓延到眼后段或为真菌性眼内炎，应果断地尽早行玻璃体切除＋取材（病原体检查）＋玻璃体内注药。没有条件的医疗单位可行玻璃体取材＋注药，如不能控制，应尽快转往上级医院。

3．后囊膜混浊 通常称后发性白内障，是指用于支撑后房型人工晶状体的后囊膜发生了混浊，影响患眼视力。

（1）原因：后囊膜混浊是由于晶状体前囊下的晶状体上皮细胞移行到后囊下，并进行增殖，使后囊膜发生混浊。确切机制不明。年龄越小，发生率越高；术后炎症增加其发生率。

（2）表现：许多后囊膜混浊表现为膜性混浊，后囊膜由透明变为灰白色，还可以有皱褶，称为纤维化型；可以表现为串珠样或肥皂泡样外观，称Elschnig珠型；有的白内障术后没有植入人工晶状体，前囊口与后囊膜粘连，周边部就形成油煎烧饼样的环状增生区，称Sommering环。这些类型的后发性白内障可以混合发生。

（3）预防与处理：后囊膜混浊的预防是现代白内障手术的一大课题。通常使用的方法有：

①手术中将皮质吸除干净，减少皮质的机化和炎症反应；

②植入方形边缘的人工晶状体，其方形边缘可以阻止晶状体上皮细胞的移行；

③前囊撕囊口略小于人工晶状体光学部直径，使前囊、人工晶状体光学部、后囊形成一个三明治结构，从而阻止晶状体上皮细胞的移行；

④对儿童患者，可以行后囊膜连续环形撕囊术，甚至切除前段玻璃，可以大大减少后囊膜混浊的发生率。但对于年老患者或高度近视眼不宜切开后囊膜，以防视网膜脱离。

还有一些方法存在争议。如，一些医生主张行前囊抛光，尽量破坏晶状体上皮细胞，但更多学者认为，手术导致的晶状体上皮细胞增生就是由于手术刺激造成的，抛光反而会刺激其增生和移行。还有学者正研究囊袋内放置抑制细胞生长的缓释药物，但仍在研究中。

对视力影响不大的后囊膜混浊可以不予治疗。影响视力的混浊可以使用Nd：YAG激光进行后囊膜切开，但对于视网膜脱离的高危患者宜慎行。十分浓厚的混浊用激光无法切开，或没有激光设备，就只有手术切开后囊膜，但这又是一次内眼手术，有感染和眼内组织损伤的危险。

4．术后高眼压及继发性青光眼

（1）原因：术后当天发生的眼压升高多与黏弹剂残留有关。一些病例由于皮质没有抽吸干净或强烈的炎症反应也会导致眼压升高。晚期发生的继发性青光眼与激素的使用不当或房角损伤有关。一些患者原本患有青光眼，术后炎症反应可以造成眼压暂时升高；或手术时损伤患眼滤过泡，使其失去滤过功能。

（2）表现：与其他原因导致的高眼压一样，也表现角膜上皮水肿，测量眼压可以发现眼压高。长时间的高眼压未能得到有效处理也会导致杯盘比增大及虹膜节段性萎缩。

如果是黏弹剂残留，由于黏弹剂是水溶性的，裂隙灯下看不到团状的黏弹剂，但可以看到房水流动性差，正常时，浮游细胞或色素会随房水流动而运动，虹膜表面房水上升，角膜后面房水下降，而有黏弹剂时，房水几乎不再流动或非常慢。

（3）预防与处理：手术当中应尽量将皮质及黏弹剂抽吸干净。一些黏弹剂十分黏稠，抽吸时要用探头去“找”，一些医生将探头伸入人工晶状体后方去抽吸（技术不熟练的医生慎用）。

术后黏弹剂残留导致的高眼压往往眼压很高，有条件的可以进行前房冲洗，最简单易行且安全有效的办法是通过侧切口放出黏弹剂及部分房水。用灭菌针头轻压切口后唇，含有黏弹剂的房水就会流出，如果流到手上，可以感觉较为黏稠。前房变浅，眼压降至低于正常即可。如果眼压再度升高，可以再次放房水。由于只有液体流出眼外，而无液体或器械进入眼内，所以是安全的。放房水的操作不宜在主切口做，因为主切口较大，房水涌出时有可能造成虹膜脱出。

同样可以使用抑制房水生成的药物（如噻吗洛尔、阿法根、乙酰唑胺）和高渗药降低眼压，而缩瞳药无效。

如果有较多皮质残留引起严重反应和眼压升高，宜行前房冲洗。

5．视网膜脱离

（1）原因：易患因素。①高度近视；②视膜有变性区或干孔，术前看不到；③另一眼曾有视网膜脱离；④术中后囊膜破裂，大大增加其发生率；⑤激光后囊膜切开也会增加其发生率。

（2）预防及处理：术前应进行眼B超检查，排除术前已有的视网膜脱离。术中尽量避免并发症的发生。对于高危患眼，还要尽量保护前房稳定，避免眼压波动。一旦发现视网膜脱离，应按视网膜脱离的手术原则治疗。

（易敬林　邹玉平　冯　波）

参考文献

1 李绍珍主编．眼科手术学．第2版．北京：人民卫生出版社，1997

2 何守志．超声乳化白内障手术学．北京：中国医药科技出版社，2000

3 林振德，李绍珍主编．小切口白内障手术．北京：人民卫生出版社，2002

4 邹玉平．白内障手术实用手册．北京：科学技术出版社，2003

5 Linebarger EJ，et al．Phacoemulsification and modern cataract surgery．Surv Ophthalmol，1999；44：123