现代白内障囊外摘除术

现代白内障囊外摘除术是在手术显微镜下，通过角膜缘切口，先将前囊膜截开，再扩大角膜缘切口，通过切口将整个核完整地娩出，然后缝线关闭切口，在前房闭合的状态下通过灌注、抽吸法将皮质吸除干净，仅保留完整的晶状体后囊膜，再在虹膜与后囊膜之间植入人工晶状体。

（一）优点与缺点

与白内障囊内摘除术相比，它保留了后囊膜以支撑后房型人工晶状体，解决了白内障术后高度屈光不正的问题。同时，长期的临床观察表明，后囊膜的保留减少了玻璃体脱失的发生率，虹膜晶状体隔的再形成使视网膜裂孔、视网膜脱离和黄斑囊样水肿等眼底并发症大大减少。此外，还有人认为，晶状体后囊膜的屏障作用可使眼球后段组织免受房水中可能存在的毒性成分的损害；对角膜营养不良病例，后囊膜可防止玻璃体与角膜内皮接触所引起的角膜损伤。

与超声乳化白内障摘除术相比，它无须昂贵的超声乳化设备，容易在基层医院开展，在我国现阶段为白内障手术的两种主要方式之一。但其切口较大，术源性散光大，同时，一些严重并发症如驱逐性脉络膜出血的发生率与超声乳化摘除术相比也较高，手术的时间较长，因而，在一些发达国家里，它已逐渐被白内障超声乳化摘除术所取代。

（二）手术适应证与禁忌证

白内障囊外摘除术的适应证范围很广，几乎所有类型的白内障均可做囊外白内障摘除术。但由于术后散光常常限制视力的恢复程度，因而一般认为，其最佳的手术时机是成熟或近成熟期白内障，视力在0．1以下者。以下情况被认为是该术式的禁忌证：

（1）患者全身情况较差，如患有严重心脏病、高血压未能控制、血糖过高等，不能耐受手术者。

（2）局部有化脓性感染灶、急慢性泪囊炎或菌血症者，为防术后眼内感染，暂不宜行此手术方法治疗。

（3）凝血功能障碍者。

（4）晶状体全脱位或超过2／3半脱位者。

（5）视功能预后极差，估计不能恢复视力者，一般仅做美容性摘除。

（三）术前准备

（1）术前数天开始常规点抗生素眼药水，目的是清洁结膜囊，防止术后感染。

（2）散瞳，可用复方托吡卡胺或5%去氧肾上腺素（新福林）眼药水点眼，不同的术者可能偏好不同的散瞳大小，多数人将瞳孔散大至7mm左右。

（3）眼压控制。白内障囊外摘除术对眼压控制的要求较高，较高的眼压易引起后囊破裂、玻璃体溢出，甚至驱逐性脉络膜出血等并发症，由于虹膜不断鼓出，嵌顿于切口处，致使缝合切口时较为困难；而眼压过低又可能引起娩核困难。最佳的眼压是7～10mmHg，对估计眼压较高者如肥胖体型者、伴青光眼或有青光眼史者，可在术前使用乙酰唑胺，或静脉滴注甘露醇将眼压降低。

（4）镇静。对精神较为紧张的患者，可在术前肌内注射苯巴比妥钠0．1g，对异常紧张者可肌内注射哌替啶（杜冷丁）。

（5）部分医院术前还常规使用止血药，如酚磺乙胺（止血敏）0．5g，术前半小时肌内注射。

（6）进手术室前测体温、测血压。

（7）洗眼。先用肥皂水清洗外眼，再用生理盐水或其他无菌液清洗结膜囊，有的在清洗液中加入庆大霉素。

（8）器械设备。一部清晰度较好的手术显微镜非常重要，最好是同轴光源的双目显微镜。显微器械包括：显微有齿镊、系线镊、刀柄、角膜剪、显微针持、截囊针或撕囊镊、冲洗针、人工晶状体植入镊、人工晶状体调位钩、双腔管。其他器械包括：眼科剪、烧灼止血器械、直肌镊、蚊式持针器、直肌针线、小棉签等。

（9）术中耗品，如平衡盐溶液和药品等。检查黏弹剂、人工晶状体是否准备妥当。

（四）麻醉方法

由于现代白内障囊外摘除手术时间较长，多需20分钟左右，因而一般需要使用球后麻醉或球周麻醉加眼轮匝肌制动麻醉（面神经阻滞麻醉）。近年来，由于手术技术及设备的进步，手术时间常常可缩短至10～15分钟，不少术者采用表面麻醉。

（1）球后麻醉：一般单独用2%利多卡因或用2%利多卡因与0．75%布比卡因的1∶1混合液，部分术者加入少量肾上腺素可延长麻醉时间。有的术者为了加强药物的扩散作用，还在每毫升麻醉药内加入7．5～15U玻璃酸酶（透明质酸酶）。

方法：用35～40mm长、针尖稍钝的7号针头，从眶下缘的外、中1／3交界处进针，针尖斜面朝向眼球，经皮肤垂直刺入眶内。嘱患者将眼球转向鼻上方，针尖先紧靠眶下壁刺入，待针尖穿过眶隔进入眶内脂肪组织，进针深度达20mm；越过眼球赤道或针尖碰到眶底骨壁后，将进针方向改为向鼻上方倾斜30°继续进针，待入针深度达25～30mm，针尖抵达视神经和外直肌之间，此时常常有一个落空感，提示针尖已穿过肌间隔膜进入肌锥内（图5－8）。先将注射器回抽，如观察无回血，即可向肌锥内注射3～3．5ml麻醉药。成人眼眶深40～50mm，所以进针的总深度不宜超过32mm，也不要过于偏鼻侧，以免误伤较大的眶内血管或刺伤视神经。进针的部位也可以是先拉开下眼睑，在相应位置经下穹隆结膜进针。

球后注药完毕，即拔出针头，用纱布间歇对眼球加压5～10分钟。加压时每压迫10～20秒后应放松5～10秒。压迫眼球可促进麻醉药扩散，降低眼压及减少球后出血，但长时间不间断的压迫可以导致视网膜动脉阻塞。

图5－8 球后麻醉进针位置

（2）球周麻醉：麻醉药物与球后麻醉相同，麻醉方法有两种。

①一点注射法：用30mm长的6．5号针头，在眶下缘的外、中1／3交界处经皮肤刺入0．5mm深，先注入少许麻醉药，形成一小皮丘，再向眶底方向进针15～20mm深（图5－9），回抽无回血后，于该处注入麻醉药3～4ml，用纱布按住刺入部位的皮肤，拔出针头，然后间歇压迫及按摩眼球10分钟。进针的位置也可改为相应位置自结膜进针。

②两点注射法：第一注射点位置及方法同上，但注药量为2ml左右。第二注射点可为眶上缘的颞侧或鼻侧1／3处，习惯从眶上切迹处刺入，同样可自皮肤或结膜进针，针尖的进针方向与眶内侧壁平行，至25～30mm深处，回抽无回血后，注入麻醉药2～3ml。然后间歇压迫及按摩眼球10分钟，使麻醉药扩散。鼻上方进针使药液分布较均匀（鼻上－颞下方式），但颞上方进针点血管较少，较为安全。

图5－9 球周麻醉进针位置

为了促进药物扩散，经眶下缘进针注药时，可注药一定量后嘱患者改变注视方向，再注入其余药量。如注药后眼睑的麻醉效果欠佳，可分别在上、下眼睑皮下追加少量麻醉药。

（五）手术步骤

常规的眼部消毒和铺巾，局部麻醉。

（1）开睑：开睑的方法有开睑器开睑和缝线开睑两种。开睑器开睑法较为简单，现多数手术者采用此法。

缝线开睑：可部分解除眼睑对眼球的压力，但步骤较多，且可能引起眼睑淤血和暂时性上眼睑下垂。做缝线开睑时，缝线不可距睑缘过近，并应经过睑板组织，否则会引起睑外翻或睑板上缘压迫眼球。睑裂小的患者，可做外眦切开。

（2）眼球固定：一般使用上直肌牵引缝线固定眼球，方法为：先将眼科单齿镊的两叶闭拢，在12点方位顺结膜表面向上，至距角膜缘后8～9mm处，张开有齿镊，再夹住上直肌的肌止端，牵引眼球向下转。此时如果眼球随镊子的牵拉转动顺畅，表明已抓住直肌而不是筋膜，否则应重新再做一次前述动作。然后，在肌止端后的肌腹底穿过1－0丝线，过针时缝线的针尖切勿刺向巩膜，以免穿破巩膜。然后拉紧缝线，用血管钳固定在手术巾上，此时，眼球固定在下转位。

（3）做结膜瓣：多使用以穹隆为基底的结膜瓣，因这种结膜瓣暴露手术野较充分，不影响手术中观察前房，且操作简单，不损伤过多结膜组织。方法：在12点方位结膜下注射少量麻药，从此处开始向两侧沿角膜缘剪开球结膜约120°范围，然后向穹窿部方向结膜下稍做钝性分离，暴露3～5mm宽的巩膜，用电凝器或大头针、斜视钩等烧灼进行巩膜表面止血。特殊患者如青光眼术后的患者，必须避开上方的滤过泡，可在鼻侧、颞侧或下方做结膜瓣，或不做结膜瓣，直接做透明角膜切口。

（4）做角膜缘板层切口：可用刀片或钻石刀，在结膜瓣区，先沿角膜缘做一弧形的板层切口，长度10～12mm（一般自10点至2点钟方位，约120°弧度，视晶状体核的大小而定），深度达全厚度的90%（可分次逐渐加深）。

（5）截囊：在上述板层切口中某处做一小穿刺口进入前房，通过此穿刺口注射黏弹剂并进行截囊。临床上常用的前囊膜截囊方式有以下几种。

①开罐式截囊：为现代白内障囊外摘除术最常使用的截囊方法。取OT针头一个，在距针尖约0．4mm处向斜面反方向扭折成直角，再在距针尖约10mm处往针尖斜面方向扭折成一个钝角，这样就做成了一个破囊针。截囊前可先注入少量黏弹剂，也可边截囊边注入BSS以维持前房。用破囊针头先在前囊膜上刺多个环形排列的裂口（图5－10），环的直径约6mm，每象限刺5～10个裂口（越密越好），再将各个裂口相互连接，形成一个大的囊膜开口。特别注意娩核口处的囊膜必须完全截开。

图5－10 开罐式截囊

②线状（或信封式）截囊：方法，先在上方中周部的前囊处做一水平裂隙切开，取出晶状体核及皮质后再撕去中央光学区的晶状体前囊膜。这种截囊方式在娩出较大的晶状体核时，裂隙状切开口可能向两侧延长而引起后囊膜裂开，故较少使用。

③激光前囊膜切开：使用Q开关Nd：YAG激光，在送进手术室前先在前囊膜上击上许多小点，各点形成一个环，术中切开前房后，再用截囊针将它划成一个圆形的截囊口。激光前囊膜切开与手术的时间间隔不宜太长，以免引起眼压增高。如超过半小时以上才做白内障手术，应在激光前囊切开后，口服乙酰唑胺或用0．5%噻吗洛尔眼药水滴眼。

④连续环形撕囊法：方法见超声乳化白内障摘除术。

（6）娩核：娩核前最好先用注水的方法将核充分游离，再根据核的大小将角膜缘切口扩大。为预防眼内容物溢出的危险，可先在切口中央用10－0尼龙线预置一针，但不拉紧打结，而是将线充分拉松。为减少娩核时损伤角膜内皮，可于娩核前在核与角膜之间注入少量黏弹剂，以保护角膜内皮。娩出晶状体核的方法有如下几种。

①双手娩核技术：即压迫娩核法，手术者左手持有齿镊夹住切口后唇，向后并偏向眼球中央的方向轻压切口后唇，使切口呈鱼嘴样张开，右手持显微针或斜视钩轻压迫切口对侧的角膜缘，使已经游离的晶状体核上方翘起，注意斜视钩不可沿角膜滑动，以免角膜内皮与晶状体核接触导致内皮损伤。这样，晶状体核在双手协同作用下，缓缓移向切口（图5－11），当晶状体核的上方赤道部露出切口后，即停止对眼球的任何压迫，以镊子或针头将晶状体核自一侧向另一侧拨动旋出切口外。娩核的操作要注意掌握压迫点的位置及压迫力度，以免导致后囊破裂。

图5－11 双手娩核技术

②单手娩核技术：如操作方法得当，切口足够大，也可只用左手持有齿镊夹住切口后唇，向后并偏向眼球中央轻压切口后唇，使切口呈鱼嘴样张开，晶状体核可自动娩出，而不需要右手压迫眼球，这样可减少核与角膜内皮的摩擦力度，从而减少角膜内皮的损伤，并可减少后囊膜裂开、玻璃体溢出等并发症。

③晶状体圈挽核法：扩大切口后，向晶状体核周围注射一层黏弹剂，将晶状体圈伸至晶状体核下方，将核套住，向上稍托起后，将核自切口拉出前房外。此法往往需要借助角膜背的反作用力才能将核套出，因而对角膜内皮的损伤比前两种方法要大些。

（7）缝合切口：用10－0尼龙缝线做间断缝合、连续缝合或“8”字缝合。进针深度应达3／4角巩膜厚度，切口两侧深度要一致。进、出针位置均距切口0．7～1．0mm，每条缝线均呈放射走向，结扎缝线要注意线的松紧度适中，以防术后出现较大的散光。间断缝合的数目可为5～9针，以令切口达水密状态为宜。最后将线结拉进缝线隧道中埋藏。

（8）清除残留的晶状体皮质：一般使用灌注抽吸法来清除残留的皮质。灌注平衡盐溶液的目的是保持一定的前房深度，以保护角膜内皮和后囊膜免受损伤。传统的灌注抽吸法使用双腔管，可为同轴式灌注抽吸针管，如McIntyre同轴灌注抽吸管，其外套管为灌注通道，内管为吸出通道，抽吸口的直径为0．2～0．3mm。也可为并列式灌注抽吸针管，即灌注管和抽吸管两条管道并排焊接在一起。双腔管的灌注管道可接输液瓶，通过输液瓶的高度和输液口上的开关调节灌注压，控制前房深度；抽吸通道通过一条硅胶管连于注射器。操作者一般使用右手抓住双腔管及输液器前端，左手持注射器，通过抽拔注射器产生负压。双腔管的灌注通道也可以通过一条硅胶管连接于一个大注射器，由助手负责向前房内注水，这种方法需要两个人密切配合才能维持前房的稳定，如果皮质较多，还需要反复吸水，效率较低。

方法：注吸针头在两针缝线之间进入前房，立即开始灌注以形成前房。抽吸时，抽吸针孔应避免朝向后方，以防在抽吸时不小心吸住晶状体后囊膜，将后囊膜撕破。抽吸周边的皮质时，宜先将皮质吸住并拉至中央可看见处，再将之吸除。术中应始终保持注吸力平衡，以维持正常前房深度，这样可以减少内皮损伤和晶状体后囊破裂的机会。抽吸晶状体皮质应由前向后逐层吸出。先抽吸6点方位的皮质，再吸出两侧皮质，最后吸出12点方位的皮质。若抽吸时吸住前囊膜瓣，不宜强行撕拉，以免后囊膜裂开，此时应注水让囊膜回吐，再伸至其下方更周边处将皮质吸住拉出，然后吸除。有的皮质与囊膜粘得较紧或在切口的位置，不易吸出，可先植入人工晶状体，并稍微旋转，人工晶状体襻会将皮质刮松，再与黏弹性物质一起吸除。

条件好的医院可应用超声乳化仪的I／A系统，使用更为方便、快捷，其方法见白内障超声乳化摘除术章。

（9）植入人工晶状体：见人工晶状体植入术部分。

（10）关闭结膜瓣：可采用以下方法之一。

①缝合法：可用5－0丝线、6－0肠线或10－0尼龙线缝合，先将结膜瓣向前拉至遮盖角膜缘切口，再在结膜瓣两端各做一个间断缝合。也可将结膜拉向结膜瓣的其中一端，只缝合一针，也能将角膜缘切口遮盖。

②热黏合法：将结膜瓣向前拉至遮盖角膜缘切口，再在结膜切口两端用烧灼器烧灼至两层结膜黏合在一起。

③结膜下注液法：一般术毕需要行庆大霉素（或妥布霉素）和地塞米松结膜下注射，如将注射液注射至结膜瓣区的结膜下，可使结膜瓣水肿并将结膜前推，也可将角膜缘切口覆盖。

（11）术毕的处理：包括结膜下注射抗生素、皮质激素，涂抗生素、缩瞳眼药膏，包眼等。

（六）常见的手术并发症

白内障囊外摘除术的术中、术后并发症与白内障超声乳化摘除术相似，所不同的只是发生率的差异，其处理方法也基本相同。其并发症包括：

（1）麻醉并发症，由于多采用球后麻醉，可以发生如球后出血、眼球穿破、眼心反射、术后上眼睑下垂等。

（2）术中后囊膜破裂、玻璃体溢出和晶状体核沉入玻璃体腔等。

（3）眼内出血如驱逐性脉络膜出血，睫状体或虹膜根出血，切口出血渗入致前房积血、玻璃体积血等。

（4）眼内组织损伤，如虹膜损伤、角膜内皮损伤、角膜后弹力层撕脱、角膜实质层损伤等。

（5）术后眼底并发症如视网膜脱离、黄斑囊样水肿等。

（6）继发性青光眼、上皮植入前房等。

（7）后发性白内障。

（8）切口并发症如切口裂开、术后角膜散光等。

（9）眼内感染。

有关这些并发症的处理见本章第一节和其他书籍。